精神科癥狀學(xué)

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第一章

精神障礙的病因和癥狀學(xué)

（一）1

學(xué)習(xí)目標(biāo)

了解：精神障礙的主要病因。掌握：評估精神癥狀的主要方法。熟悉：精神科常見精神癥狀的主要特征。2第一節(jié)精神障礙的病因

精神障礙的病因非常復(fù)雜，到目前為止，對大多數(shù)精神障礙的病因與發(fā)病機(jī)制尚不甚明了?？偟膩碚f，精神障礙的發(fā)生主要涉及遺傳、軀體等生物學(xué)因素，以及心理、社會文化等因素。3生物學(xué)因素心理因素

社會因素

遺傳因素軀體理化因素其他生物學(xué)因素性格因素應(yīng)激因素文化背景風(fēng)俗習(xí)慣宗教信仰

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第二節(jié)

精神障礙的癥狀學(xué)

為什么要學(xué)習(xí)癥狀學(xué)？精神癥狀的檢查方法（如何獲取癥狀）?

5評估預(yù)后判斷療效確定診斷防止意外早期發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)癥狀學(xué)的意義6診斷精神疾病尚缺乏有效的生物學(xué)指標(biāo)如何獲得癥狀？觀其言行，深入交談，了解內(nèi)心感受動態(tài)觀察7精神癥狀

是指異常精神活動通過外顯行為的表現(xiàn)和表達(dá)，如言語、表情、動作、書寫等，是精神疾病的主要表現(xiàn)。原發(fā)癥狀

和精神異?；顒佑兄苯雨P(guān)系也就是直接聯(lián)系于病理過程的癥狀。

繼發(fā)癥狀

是可能與原發(fā)癥狀有因果關(guān)系或時(shí)間上有先后順序，它是原發(fā)癥狀的一種反應(yīng)。

8正常精神活動的三大組成部分認(rèn)知：感覺、知覺、思維、記憶、注意、智力、自知力、定向力等情感：內(nèi)心體驗(yàn)和外在表現(xiàn)意志行為：低級意志和高級意志知情意9

五、情感障礙

三、記憶障礙

六、意志行為障礙

七、意識障礙癥狀學(xué)八個(gè)方面

二、思維障礙

一、感覺、知覺障礙

四、智能障礙

八、自知力障礙10一、感覺、知覺障礙感覺

指人對事物個(gè)別屬性的感知，如看到綠草、聽到鳥叫、聞到花香等。知覺

指人對事物各種屬性的綜合認(rèn)識，如香蕉、桌子、圖畫等。11

1.感覺障礙（不多見）?感覺過敏?感覺減退?感覺倒錯(cuò)?內(nèi)感性不適12?感覺過敏

又稱感覺增強(qiáng)。病人感覺閾值降低，對一般的刺激感受性增強(qiáng)。如感覺柔和的光線特別刺眼、平常的關(guān)門聲特別刺耳等。多見于神經(jīng)衰弱、圍絕經(jīng)期綜合征、軀體疾病恢復(fù)期的腦衰弱狀態(tài)。13?感覺減退

病人感覺閾值升高，對一般強(qiáng)度的刺激感受性降低。如對刀割皮膚、被開水燙等強(qiáng)烈疼痛感覺輕微，甚至完全不能感知（后者稱為感覺缺失）。多見于抑郁狀態(tài)、意識障礙、癔癥等。14?感覺倒錯(cuò)

病人對刺激產(chǎn)生的感覺與正常人不同或相反。如對低溫刺激產(chǎn)生灼熱感、接觸棉絮時(shí)感到疼痛或麻木等。多見于癔癥。15?內(nèi)感性不適

又稱體感異常。病人感到體內(nèi)有各種不適感，甚至難以忍受，如牽扯、擠壓、蟲爬、游走、流動等，特點(diǎn)是不能明確說明部位。常引起病人不安，可繼發(fā)疑病觀念。多見于抑郁狀態(tài)、神經(jīng)癥、精神分裂癥等。

與內(nèi)臟性幻覺不同的是它不能指出體內(nèi)不適的部位。162.知覺障礙（最常見）?錯(cuò)覺：歪曲的知覺?幻覺：虛幻的知覺—無中生有?感知綜合障礙17?錯(cuò)覺

即把實(shí)際存在的事物歪曲的感知為其他事物(對客觀事物的錯(cuò)誤感知)。如病人把輸液管看成蛇，把天花板上的圓形燈罩看成是懸掛起的人頭等。臨床上以錯(cuò)視和錯(cuò)聽多見。

正常人也可見（杯弓蛇影、草木皆兵等）。多見于譫妄狀態(tài)、精神分裂癥等。18?幻覺即憑空出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)。按所涉及的感覺器官來分：幻覺*幻聽幻觸內(nèi)臟性幻嗅、味幻視19聽幻覺

—評論性聽幻覺、?命令性聽幻覺（聽到命令病人做某事）、爭論性幻覺。聽幻覺多見于精神分裂癥視幻覺

—多見于器質(zhì)性障礙，也見于精神分裂癥等味幻覺和嗅幻覺--常同時(shí)出現(xiàn)，多見于顳葉癲癇、精神分裂癥等觸幻覺

—多見于周圍神經(jīng)炎、中毒、精神分裂癥、分離性障礙等內(nèi)臟性幻覺

—多見于疑病妄想、虛無妄想，精神分裂癥、抑郁癥等。常見于某一固定的器官或軀體內(nèi)部。（與內(nèi)感性不適的區(qū)別）20命令性幻聽的特點(diǎn)

突然出現(xiàn)常帶有威脅性病人對其指令絕對服從建議：最好送病人住院治療21病例：幻嗅一患者堅(jiān)信他聞到的氣味是壞人故意放的，從而強(qiáng)化了被害妄想，病人表現(xiàn)棉球塞住鼻孔、拒食，診斷精神分裂癥。22病例：幻聽

女性，26歲，精神分裂癥偏執(zhí)型患者入院后常給工作人員說聽到空氣中傳播的流言蜚語，說：“我這個(gè)女人不正經(jīng)，作風(fēng)不正派，講我在家炒菜時(shí)加鹽和糖之類的調(diào)味品，是在菜中放白粉，公安局要來找我，叫我立即離開南通”。23病例：幻視一位精神病患者說：看到自己家房頂上有一閃光的十字架及一具可怕的骷髏頭，十字架發(fā)出的光在我家中掃來掃去，他們找死亡女神和希望女神。24錯(cuò)覺、幻覺與正常知覺的區(qū)別25?感知綜合障礙

病人對事物整體的感知正確，但對其個(gè)別屬性產(chǎn)生了歪曲的感知覺。例如，病人對事物大小、形狀和距離等產(chǎn)生錯(cuò)誤的感知；或病人感到自己的軀體或個(gè)別部位發(fā)生改變，如臉變大、鼻子變長、四肢變粗等。感知綜合障礙多見于腦器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥。26病例：感知綜合障礙

某男，18歲，精神分裂癥。訴說：“有時(shí)候我覺得整個(gè)屋子在移動，而我自己跟著房子一起在動，很難受。這屋子里的病人，變得忽大忽小，忽胖忽瘦，我自己也一會兒變大，一會兒變小，一會兒變胖，一會兒變瘦，因此感到很奇怪。”2728二、思維障礙

什么是思維：它是以感知覺為基礎(chǔ)產(chǎn)生的，是人類認(rèn)識活動的最高形式，是人腦對客觀事物間接、概括的反映。常見思維障礙類型：（聯(lián)想過程：量、速度、連貫性、邏輯性與內(nèi)容障礙）

1、?思維奔逸7、強(qiáng)迫性思維2、?思維遲緩8、思維散漫3、思維貧乏9、?破裂性思維4、思維中斷10、象征性思維5、思維插入11、邏輯倒錯(cuò)性思維6、思維云集12、語詞新作

13、?妄想29

1、?思維奔逸

特點(diǎn)是思維活動多、轉(zhuǎn)變快，聯(lián)想加速，新概念不斷出現(xiàn)且內(nèi)容豐富。病人表現(xiàn)為健談、語速快，訴述自己反應(yīng)快，頭腦靈活。病人的思維和言語極易隨環(huán)境改變（隨境轉(zhuǎn)移）；說話時(shí)，上下句之間的字或詞出現(xiàn)同音或押韻（音聯(lián)）；某些詞匯、句子出現(xiàn)意義上的相近（意聯(lián)）而轉(zhuǎn)換主題。多見于躁狂癥。

“滔滔不絕、口若懸河、出口成章、下筆千言”30癥狀舉例女，23歲，工人。診斷雙相情感障礙躁狂發(fā)作?；颊哌M(jìn)入診室則喜形于色地向醫(yī)生自我介紹地說：我叫××。醫(yī)生：看樣子你很高興?；颊唏R上接著說并揮動手臂：我當(dāng)然很高興，因?yàn)槲夷X子非常好使，并有使不完的勁，為了表示我對你們的感謝，我送給你們一首詩：白衣戰(zhàn)士為人民，人民當(dāng)家作主人，救人治病是楷模，個(gè)個(gè)都是好醫(yī)生。接著患者用歌唱出上述內(nèi)容，并且唱完一曲，又唱起了流行歌曲。這時(shí)，一位胖胖的老醫(yī)生走進(jìn)來，患者馬上停止唱歌，轉(zhuǎn)向老教授：××大夫，我一看您就知道您吉星高照，長命百歲，萬壽無疆……312、?思維遲緩

與思維奔逸相反，是聯(lián)想抑制，以聯(lián)想速度減慢、思考問題吃力、反應(yīng)遲鈍為主要特點(diǎn)。表現(xiàn)為話少、語速慢、聲音低沉。病人自覺腦子不靈、變遲鈍，并為此苦惱、但智力與判斷理解能力正常。思維遲緩多見于抑郁癥。323、思維貧乏

表現(xiàn)與思維遲緩相似，但本質(zhì)不同。主要特點(diǎn)是聯(lián)想缺乏、思維內(nèi)容空虛、概念和詞匯匱乏。病人缺少主動言語，說話時(shí)詞窮句短。自覺腦子空空，既沒什么可想，也沒什么可說。對問話多做簡單回答，如“是”“不知道”，類似電報(bào)式語言，語言空洞單調(diào)。病人對此常漠然處之，不以為然，常與情感淡漠、意志缺乏相伴出現(xiàn)。思維貧乏多見于精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙。

思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏相伴隨出現(xiàn)，構(gòu)成精神分裂癥的三項(xiàng)基本癥狀。334、思維中斷

又稱思維阻滯，是在意識清晰、未受干擾的情況下，聯(lián)想短暫中斷，思維過程突然中止。表現(xiàn)為病人講話突然停頓，可伴有明顯的不自主感。片刻后再說話時(shí)，往往不是原來的話題。若病人感到思維是被外力奪走的，則稱為思維被奪。兩者都是診斷精神分裂癥的重要癥狀。345、思維插入

又稱思維被強(qiáng)加，病人感到思考過程中不受自己意愿支配地被別人強(qiáng)加了不屬于自己的思想，即腦子里被插入了別人的思想。思維插入多見于精神分裂癥。356、思維云集

又稱強(qiáng)制性思維，指不受病人支配，大量思想強(qiáng)制性地涌現(xiàn)在頭腦里。內(nèi)容常雜亂多變，出乎病人意料，有時(shí)甚至是他所厭惡的，常突然出現(xiàn)，迅速消失。思維云集多見于精神分裂癥。367、強(qiáng)迫性思維

又稱強(qiáng)迫觀念，反復(fù)出現(xiàn)的概念或思維，病人明知毫無必要甚至是荒謬的，力圖擺脫，卻不受自己意愿支配，難以做到，因而非?？鄲?。常伴有強(qiáng)迫動作。強(qiáng)迫性思維多見于強(qiáng)迫癥。378、思維散漫

思維的目的性、連貫性和邏輯性異常。病人聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫，使人感到交流困難。思維散漫多見于精神分裂癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為破裂性思維。389、?思維破裂：為精神分裂癥的特征性思維障礙

又稱破裂性思維，是精神分裂癥的常見癥狀，突出表現(xiàn)是聯(lián)想斷裂、思想內(nèi)容缺乏內(nèi)在聯(lián)系。表現(xiàn)為病人意識清晰，但在其言談或書寫中，雖單獨(dú)語句在結(jié)構(gòu)和文法上正確，但主題與主題之間，甚至語句之間，缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系。整段內(nèi)容讓人不能理解。嚴(yán)重時(shí)，言語支離破碎，成了詞的雜亂堆積，稱為語詞雜拌。破裂性思維多見于精神分裂癥。

意識障礙時(shí)出現(xiàn)語詞雜拌，則稱為思維不連貫。39癥狀舉例

女，23歲，精神分裂癥?；颊咴诓榉繒r(shí)主動談道：“我1997年去澳大利亞留學(xué)的，現(xiàn)在我很高興，你們吃過早飯嗎？南通的空氣很差，前幾年國家形勢大好……”醫(yī)生問：“你叫什么名字？”患者答：“你上課，水就嘩嘩地響，人民都興高采列，我的眼睛不好，有兩個(gè)問題不懂，我想?yún)⒓舆\(yùn)動會，我的手指甲不好...”4010、象征性思維

屬于概念轉(zhuǎn)換，是形象概念與抽象思維間的聯(lián)想障礙。病人以一些很普通的概念、詞句或動作來表示某些特殊的、除病人自已外別人無法理解的意義。正常人可有象征性思維，如以五環(huán)象征奧運(yùn)、紅旗象征革命等，能為人們所理解。病人以一些無關(guān)的具體概念、詞句或動作來表示只有病人能理解的抽象概念，不經(jīng)病人解釋，旁人無法理解。如某病人反穿衣服，以表示自己“心胸坦蕩，表里如一”。象征性思維多見于精神分裂癥。41癥狀舉例女，36歲，精神分裂癥妄想型。患者入院時(shí)穿著紅毛衣，紅褲子，不肯換醫(yī)院的蘭色病員服，入院后拆掉了病房暖氣管的木架子，并要抱著暖氣管睡，第二天以紅毛線將自己的床和暖氣管連在一起，病情好轉(zhuǎn)后患者對這些現(xiàn)象作了解釋：“紅色代表共產(chǎn)黨，蘭色代表國民黨，穿紅衣、紅褲而拒絕醫(yī)院內(nèi)的制服表示自己擁護(hù)共產(chǎn)黨，拒絕跟國民黨走；暖氣管是用鋼做的代表工人階級，工人階級不能有架子，所以要拆掉木架子；抱暖氣管睡象征知識分子和工人階級接近；用紅毛線系鐵床和暖氣管象征知識分子和工人階級以無產(chǎn)階級思想團(tuán)結(jié)起來。”

4211、邏輯倒錯(cuò)性思維

主要特點(diǎn)為推理缺乏邏輯性，十分荒謬，既無前提，也無根據(jù)，古怪離奇，不可理解，甚至因果倒置。如病人解釋其不吃肉原因時(shí)說：“因?yàn)槿馐莿游锏氖w，而人是動物進(jìn)化的，所以我不能吃自己的尸體。又想動物是植物進(jìn)化的，因此蔬菜也不能吃。又想到植物是長在土地上的，因此不能站在地上等等”邏輯倒錯(cuò)性思維多見于精神分裂癥，也可見于某些病態(tài)人格。4312、語詞新作

病人自創(chuàng)符號、圖形、文字表示只有自己才懂的含義。病人創(chuàng)造出來的詞或字有時(shí)是幾個(gè)概念的縮合，有時(shí)是對無關(guān)概念的改造加工。如“犻”代表狼心狗肺；“％”代表離婚等。語詞新作多見于青春型精神分裂癥。44454613、?妄想

是一種病態(tài)的推理和判斷，內(nèi)容往往缺乏客觀依據(jù)，與事實(shí)不符，但病人堅(jiān)信不移，無法被說服。

一種病理的信念，病與非病的分水嶺。是思維內(nèi)容障礙中最重要最常見的癥狀。

妄想的三大特點(diǎn)：

歪曲事實(shí)，甚至荒謬離奇

堅(jiān)信不移，無法說服

個(gè)人獨(dú)有，連最親近的人也無法理解47

常見的妄想類型?關(guān)系妄想?被害妄想?鐘情妄想?影響妄想?罪惡妄想夸大妄想?嫉妒妄想疑病妄想被洞悉感48（1）?關(guān)系妄想：又稱牽連觀念

病人把周圍環(huán)境中一些實(shí)際與他無關(guān)的現(xiàn)象都認(rèn)為與他本人有關(guān)。常與被害妄想交織在一起。如病人堅(jiān)信電視、廣播、報(bào)紙中的內(nèi)容都與他有關(guān)，別人咳嗽、吐痰、關(guān)門、談笑等，都是針對他，或在“暗示”、“影射”他。關(guān)系妄想多見于精神分裂癥。49癥狀舉例

女，20歲，精神分裂癥?；颊咴趯W(xué)校的宿舍里，同寢室的同學(xué)關(guān)門的聲音稍大就認(rèn)為是對她有意見，咳嗽一聲是看不起她，上鋪的同學(xué)睡覺時(shí)翻身，她認(rèn)為是故意干擾她。有一次人民日報(bào)的社論談養(yǎng)豬，就是說我，說我就是豬。50（2）?被害妄想：是最常見有妄想之一

病人毫無根據(jù)地堅(jiān)信自己被某個(gè)人、某些人或某一集團(tuán)跟蹤、監(jiān)視、誹謗、迫害、隔離等。它往往從懷疑開始，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)系妄想，發(fā)展成被害妄想。在妄想支配下可出現(xiàn)拒食、控告、逃跑，甚至傷人、自傷、自殺等行為。被害妄想多見于精神分裂癥及偏執(zhí)狂。51

癥狀舉例

男，32歲，精神分裂癥?；颊咴诩依锊桓页鲩T，雙手持刀守在門口，說：“外面有天兵天將在追殺我，要拿我的心肝做實(shí)驗(yàn)。”又囑家人出門一定要小心，遇到可疑的人馬上避開并通知他。男，48歲，5年前開始覺得腦子不好，不能集中注意力，常失眠，病人認(rèn)為是別人“暗害”自已的結(jié)果。吃飯時(shí)筷子上有黑點(diǎn)認(rèn)為是有人下過毒藥，并認(rèn)為有人在湯里下了“原子粉”，每次吃飯后胃里難過，后背發(fā)涼，并認(rèn)為下頜牙發(fā)黑也是“原子粉”的作用，因此三年來一直未敢刷牙。52

（3）?鐘情妄想

病人堅(jiān)信自己被某一個(gè)或多個(gè)異性所鐘愛，并采取相應(yīng)行為去接近、追求對方，即使對方嚴(yán)詞拒絕，仍堅(jiān)信不疑，認(rèn)為對方是羞于示愛，或在考驗(yàn)自己對愛情的忠誠，進(jìn)而反復(fù)糾纏。鐘情妄想主要見于精神分裂癥。53（4）?影響妄想：精神分裂癥特征性癥狀之一

又稱物理影響妄想或被控制感。病人堅(jiān)信自己的精神活動，甚至血壓、心跳等內(nèi)臟活動都受到外力或儀器，如電磁波、超聲波、雷達(dá)、衛(wèi)星等的干擾、控制，或認(rèn)為有外力刺激自己的軀體，產(chǎn)生種種不適感，可伴有被控制感。影響妄想是精神分裂癥的特征性表現(xiàn)之一。54癥狀舉例

男，25歲，精神分裂癥。患者為一名在讀專升本學(xué)生，上課時(shí)總是坐在全班同學(xué)的正中間，而且問題低著頭，且告誡同學(xué)也要小心，因?yàn)榻淌业乃闹芏及惭b了竊聽器，他們的一舉一動都在別人的監(jiān)控范圍內(nèi)。有時(shí)非常氣憤，要求校方拆除竊聽器。55（5）?罪惡妄想

又稱自罪妄想。病人毫無根據(jù)地堅(jiān)信自己犯了嚴(yán)重錯(cuò)誤和罪行，導(dǎo)致親友，甚至國家和人民遭受了莫大損失。認(rèn)為自己罪大惡極，應(yīng)受到嚴(yán)厲的懲罰，甚至死有余辜，出現(xiàn)拒食、自傷、自殺等行為。罪惡妄想多見于抑郁癥、精神分裂癥。56癥狀舉例

女，38歲，抑郁癥?；颊呙嫒莩羁?，表現(xiàn)得非常悲傷難過，對醫(yī)生說：“你們就讓我去死吧。我應(yīng)該為自己的過錯(cuò)遭受懲罰。我媽媽就是因?yàn)槲覜]有照顧好而去世的，我已經(jīng)沒臉活