第八章免疫性疾病

兒科學(xué)兒科學(xué)第八章

免疫性疾病泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校周建林

第八章免疫性疾病兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)1

主要內(nèi)容免疫缺陷病風(fēng)濕熱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征過(guò)敏性紫癜4第八章免疫性疾病學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：免疫缺陷病、風(fēng)濕熱、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、過(guò)敏性紫癜的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷。2.熟悉：兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)；免疫缺陷病、風(fēng)濕熱、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、過(guò)敏性紫癜的病因、鑒別診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后。3.了解：免疫缺陷病、風(fēng)濕熱、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制。第八章免疫性疾病

第一節(jié)兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)

6第一節(jié)兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)免疫(immunity)是機(jī)體的生理性保護(hù)機(jī)制，其本質(zhì)為識(shí)別自身，排除異己；具體功能包括防御感染，清除衰老、損傷或死亡的細(xì)胞，識(shí)別和清除突變細(xì)胞。7第一節(jié)兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)(一)單核／巨噬細(xì)胞(二)中性粒細(xì)胞(三)T淋巴細(xì)胞及細(xì)胞因子1.T細(xì)胞2.細(xì)胞因子8(四)B淋巴細(xì)胞及Ig1.B細(xì)胞表型和功能2.IgG3.IgM4.IgA(五)補(bǔ)體和其他免疫分子1.補(bǔ)體2.其他免疫分子第一節(jié)兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)第八章免疫性疾病

第二節(jié)免疫缺陷病

10第二節(jié)免疫缺陷病一、原發(fā)性免疫缺陷病【病因和發(fā)病機(jī)制】原發(fā)性免疫缺陷病的病因目前尚不清楚，根據(jù)這類疾病的表現(xiàn)多種多樣，很可能是多種因素所致。遺傳因素或?qū)m內(nèi)感染因素在眾多原發(fā)性免疫缺陷病中起作用。11臨床表現(xiàn)1.反復(fù)和慢性感染免疫缺陷最常見(jiàn)的表現(xiàn)是感染，呈現(xiàn)反復(fù)、嚴(yán)重、持久的感染。（1）感染發(fā)生的年齡：40％的病例起病于1歲以內(nèi)，1～5歲為40％，6～16歲為15％，僅5％發(fā)病于成人。（2）感染的部位：以呼吸道最常見(jiàn)；其次為胃腸道、皮膚感染，也可為全身性感染，如敗血癥等。（3）感染的病原體（4）感染的過(guò)程:常反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。第二節(jié)免疫缺陷病122.腫瘤和自身免疫性疾病淋巴瘤最常見(jiàn),常見(jiàn)的自身免疫性疾病包括溶血性貧血、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、免疫復(fù)合物性腎炎、甲狀腺功能減退癥、I型糖尿病和關(guān)節(jié)炎等。3.其他臨床表現(xiàn)第二節(jié)免疫缺陷病13幾種常見(jiàn)的原發(fā)性免疫缺陷病1.X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥多于生后4～8個(gè)月起病。表現(xiàn)為各種化膿性感染，如肺炎、中耳炎、敗血癥、腦膜炎、皮膚感染等。易發(fā)生過(guò)敏性、風(fēng)濕樣疾病和自身免疫性疾病。血清IgG、IgA、IgM及IgE水平全面降低，IgG水平常低于1g/L。缺乏血型抗體，疫苗接種無(wú)法誘導(dǎo)產(chǎn)生抗體。外周血B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低甚至缺如。第二節(jié)免疫缺陷病142.嬰兒暫時(shí)性低丙種球蛋白血癥血清多種Ig水平下降。產(chǎn)生免疫球蛋白時(shí)間延遲，約至生后9～18個(gè)月才可合成，2～4歲達(dá)正常水平。此后免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)正常。血清IgG水平常<2.5g/L，但外周血中B淋巴細(xì)胞數(shù)量正常，血型抗體可檢測(cè)到。第二節(jié)免疫缺陷病153.選擇性IgA缺陷輕者可無(wú)任何癥狀，重者則可發(fā)生嚴(yán)重感染和腫瘤。常于幼兒至青春期間發(fā)生反復(fù)上呼吸道感染。自身免疫性疾病和變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)病率高于正常人群。第二節(jié)免疫缺陷病164.嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）體液和細(xì)胞免疫均缺陷。SCID有性聯(lián)隱性和常染色體隱性兩種遺傳方式，后者首例病人在瑞士發(fā)現(xiàn)，故也稱Swiss型。多于生后3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始感染病毒，霉菌，原蟲(chóng)和細(xì)菌，體檢一般不見(jiàn)淺表淋巴結(jié)和扁桃體，胸部放射線檢查不見(jiàn)嬰兒胸腺陰影。第二節(jié)免疫缺陷病17診斷1.病史和體檢（1）過(guò)去史：了解有無(wú)引起繼發(fā)性免疫缺陷病的因素、有無(wú)輸血、血制品和移植物抗宿主反應(yīng)史。（2）家族史：了解有無(wú)過(guò)敏性疾病、自身免疫性疾病和腫瘤患者。（3）

體格檢查：嚴(yán)重或反復(fù)感染可致體重下降、發(fā)育滯后現(xiàn)象、營(yíng)養(yǎng)不良、輕-中度貧血和肝脾腫大。周圍淋巴組織如扁桃體和淋巴結(jié)變小或缺如。第二節(jié)免疫缺陷病182.實(shí)驗(yàn)室檢查①初篩試驗(yàn)；②進(jìn)—步檢查；③特殊或研究性實(shí)驗(yàn)。3.胸部X線片嬰幼兒期缺乏胸腺影者提示T細(xì)胞功能缺陷，但胸腺可因深藏于縱膈中而無(wú)法看到，應(yīng)予注意。第二節(jié)免疫缺陷病19治療1.一般治療患兒應(yīng)得到特別的護(hù)理。應(yīng)鼓勵(lì)經(jīng)治療后的患兒盡可能參加正常生活。2.替代治療（1）靜脈注射丙種球蛋白：（2）高效價(jià)免疫血清球蛋白（3）血漿（4）新鮮白細(xì)胞（5）細(xì)胞因子治療（6）酶替代治療第二節(jié)免疫缺陷病20治療3.免疫重建如胸腺組織移植、干細(xì)胞移植（骨髓移植、臍血干細(xì)胞移植）等。4.基因治療第二節(jié)免疫缺陷病二、繼發(fā)性免疫缺陷病

【病因】導(dǎo)致繼發(fā)性免疫缺陷病的因素營(yíng)養(yǎng)紊亂蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良，鐵缺乏癥，鋅缺乏癥，維生素A缺乏癥，肥胖癥。免疫抑制劑放射線，抗體，糖皮質(zhì)激素，環(huán)孢菌素，細(xì)胞毒性藥物，抗驚厥藥物。遺傳性疾病染色體異常，染色體不穩(wěn)定綜合征，酶缺陷，血紅蛋白病，張力性肌萎縮癥，先天性無(wú)脾癥，骨骼發(fā)育不良腫瘤和血液病組織細(xì)胞增生癥，類肉瘤病，淋巴系統(tǒng)腫瘤，白血病，霍杰金病，淋巴組織增生性疾病，再生障礙性貧血新生兒屬生理性免疫功能低下感染細(xì)菌感染，霉菌感染，病毒感染，寄生蟲(chóng)感染其它糖尿病，蛋白質(zhì)丟失性腸病，腎病綜合征，尿毒癥，外科手術(shù)和外傷22臨床表現(xiàn)和處理最常見(jiàn)的SID的臨床表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染，包括反復(fù)上呼吸道感染，支氣管炎和肺炎，亦有胃腸道感染者，一般癥狀較輕，但反復(fù)發(fā)作。SID的治療原則是治療原發(fā)性疾病，去除誘發(fā)因素。第二節(jié)免疫缺陷病第八章免疫性疾病第三節(jié)風(fēng)濕熱24第三節(jié)風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱（rheumaticfever，RF）是兒童常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病，主要表現(xiàn)為心臟炎、游走性關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，可反復(fù)發(fā)作。心臟炎是最嚴(yán)重的表現(xiàn)，急性期可危及患兒生命，反復(fù)發(fā)作可形成風(fēng)濕性心臟瓣膜病變。本病學(xué)齡兒童多見(jiàn)，3歲以下少見(jiàn)，無(wú)性別差異。一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見(jiàn)。25病因風(fēng)濕熱是A組乙型溶血性鏈球菌咽峽炎后的自身免疫反應(yīng)性疾病。影響本病發(fā)生的因素有：鏈球菌在咽峽部存在時(shí)間長(zhǎng)短、特殊的致病菌株、一些人群具有明顯的易感性。第三節(jié)風(fēng)濕熱26發(fā)病機(jī)制1.分子模擬2.自身免疫反應(yīng)(1)免疫復(fù)合物病(2)細(xì)胞免疫反應(yīng)異常3.遺傳背景4.毒素第三節(jié)風(fēng)濕熱27病理1.急性滲出期受累部位變性和水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)；心包膜纖維素性滲出，關(guān)節(jié)腔內(nèi)漿液性滲出。2.增生期主要存在于心肌和心內(nèi)膜，特點(diǎn)為形成風(fēng)濕小體(Aschoff小體)，此外，形成皮下小結(jié)，是診斷風(fēng)濕熱的病理依據(jù)，表示風(fēng)濕活動(dòng)。3.硬化期纖維組織增生和疤痕形成。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣，很少累及三尖瓣。第三節(jié)風(fēng)濕熱28臨床表現(xiàn)風(fēng)濕熱發(fā)病前1～5周有咽峽炎病史。臨床主要表現(xiàn)為心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、皮下小結(jié)和環(huán)形紅斑，發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的主訴。1.一般表現(xiàn)急性起病者發(fā)熱在38～40℃之間，熱型不定，1～2周后轉(zhuǎn)為低熱?？砂橛芯癫徽瘛⑵＞?、食欲不振、面色蒼白、多汗、鼻出血、關(guān)節(jié)痛和腹痛等。第三節(jié)風(fēng)濕熱292.心臟炎（1）心肌炎：心率增快，與體溫升高不成比例；心界擴(kuò)大，心音低鈍，有奔馬律，心尖部可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖示P-R間期延長(zhǎng)，S-T段下移、T波低平或倒置，或有心律失常。第三節(jié)風(fēng)濕熱302.心臟炎（2）心內(nèi)膜炎：二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。心尖部可聞及二尖瓣關(guān)閉不全所致的（2～3）/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，向腋下傳導(dǎo)，有時(shí)可聞及二尖瓣相對(duì)狹窄所致的舒張中期雜音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)胸骨左緣第三肋間可聞及嘆氣樣舒張期雜音。瓣膜損害多次發(fā)作可造成瓣膜永久性瘢痕形成，導(dǎo)致風(fēng)濕性心瓣膜病。第三節(jié)風(fēng)濕熱312.心臟炎（3）心包炎：積液量少時(shí)，可僅有心前區(qū)疼痛，于心底部聽(tīng)到心包摩擦音。積液量多時(shí)心音遙遠(yuǎn)，有頸靜脈怒張、肝腫大等心包填塞表現(xiàn)。X線檢查呈“燒瓶心”。心電圖示低電壓，S-T段早期抬高、隨后下移并出現(xiàn)T波平坦或倒置。臨床上有心包炎表現(xiàn)者，提示心臟炎嚴(yán)重，易發(fā)生心力衰竭。第三節(jié)風(fēng)濕熱323.關(guān)節(jié)炎見(jiàn)于50％～60％患兒。特點(diǎn)為游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)為主，局部紅、腫、熱、痛，活動(dòng)受限。第三節(jié)風(fēng)濕熱334.舞蹈病見(jiàn)于3％～10％患兒。好發(fā)于8～12歲女孩，表現(xiàn)為面部和四肢肌肉的不自主、無(wú)目的的快速運(yùn)動(dòng)，如伸舌歪嘴、擠眉弄眼、聳肩縮頸、語(yǔ)言及書(shū)寫(xiě)障礙、細(xì)微動(dòng)作不協(xié)調(diào)，在興奮或注意力集中時(shí)加劇，入睡后即消失。第三節(jié)風(fēng)濕熱345.皮膚癥狀（1）皮下小結(jié)：見(jiàn)于2％-16％的患兒，表現(xiàn)為圓形、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、可活動(dòng)結(jié)節(jié)，直徑0.1～1cm，分布于肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)伸側(cè)或枕部、前額、脊柱脊突、肌腱附著處。起病后數(shù)周出現(xiàn)，經(jīng)2～4周消失。常伴嚴(yán)重心臟炎。第三節(jié)風(fēng)濕熱355.皮膚癥狀（2）環(huán)形紅斑：出現(xiàn)率6％-25％，為在軀干和四肢近端屈側(cè)皮膚出現(xiàn)環(huán)形或半環(huán)形邊界明顯的淡紅色斑，大小不等，可持續(xù)數(shù)周。第三節(jié)風(fēng)濕熱36輔助檢查1.鏈球菌感染證據(jù)咽拭子培養(yǎng)血清抗鏈球菌溶血素O(ASO)抗脫氧核糖核酸酶B(anti-DNaseB)、抗鏈球菌激酶(ASK)、抗透明質(zhì)酸酶(AH)。2.風(fēng)濕熱活動(dòng)指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高血沉增快C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性第三節(jié)風(fēng)濕熱37診斷與鑒別診斷1.Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)鏈球菌感染證據(jù)心臟炎發(fā)熱咽試子培養(yǎng)A組乙型溶血性鏈球菌陽(yáng)性或多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽(yáng)性舞蹈病風(fēng)濕熱既往史抗鏈球菌抗體滴度升高環(huán)形紅斑血沉增快、CRP陽(yáng)性近期猩紅熱病史皮下小結(jié)P-R間期延長(zhǎng)第三節(jié)風(fēng)濕熱38診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷（1）幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（2）急性化膿性關(guān)節(jié)炎（3）非特異性肢痛（4）感染性心內(nèi)膜炎（5）病毒性心肌炎第三節(jié)風(fēng)濕熱39治療1.休息與飲食急性期臥床休息2周，逐漸恢復(fù)活動(dòng),飲食宜低鹽、富含營(yíng)養(yǎng)而易于消化。2.清除鏈球菌感染應(yīng)用青霉素,青霉素過(guò)敏者改用紅霉素等。3.抗風(fēng)濕治療常用藥物為非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素。4.對(duì)癥治療第三節(jié)風(fēng)濕熱40預(yù)后與預(yù)防1.預(yù)后主要取決于心臟炎的嚴(yán)重程度、首次發(fā)作是否得到正確抗風(fēng)濕熱治療以及是否正規(guī)抗鏈球菌治療。2.預(yù)防（1）預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)：應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素,青霉素過(guò)敏者改用紅霉素類藥物口服。（2）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎：拔牙或扁桃體手術(shù)時(shí)，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。第三節(jié)風(fēng)濕熱第八章免疫性疾病第四節(jié)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征第四節(jié)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征又稱川崎?。↘D）是一種以變態(tài)反應(yīng)性全身小血管炎為主要病理改變的結(jié)締組織病。臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、皮膚黏膜損害和淋巴結(jié)腫大。一年四季均可發(fā)病。病因與發(fā)病機(jī)制病因:不明感染：細(xì)菌、病毒、尼克次體等。遺傳背景:家族發(fā)病、雙胎發(fā)病。第四節(jié)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征發(fā)病機(jī)制感染

易感人群（遺傳學(xué)背景）異常免疫反應(yīng)全身性血管炎，冠狀動(dòng)脈損害第四節(jié)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征病理改變本病病理變化為全身性血管炎I期小動(dòng)脈周圍炎癥，冠狀動(dòng)脈主要分支血管壁上的小營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈受到侵犯。Ⅱ期冠狀動(dòng)脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮水腫、血管壁平滑肌層及外膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。Ⅲ期動(dòng)脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或完全阻塞。Ⅳ期病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動(dòng)脈可能再通。第四節(jié)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)1.主要表現(xiàn)（1）發(fā)熱：為最早出現(xiàn)的癥狀，抗生素治療無(wú)效。（2）球結(jié)合膜充血（3）唇及口腔表現(xiàn)：口唇充血皸裂，充血，呈草莓舌。（4）手足癥狀：急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑，恢復(fù)期指、趾端甲床和皮膚交界處出現(xiàn)膜狀脫皮。（5）皮膚表現(xiàn)：多形性紅斑和猩紅熱樣皮疹，肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。（6）頸淋巴結(jié)腫大：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)，熱退后消散。第四節(jié)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)2.心臟受累表現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常。冠狀動(dòng)脈損害多發(fā)生于病程2～4周。3.其他可有腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝腫大、黃疸等消化系統(tǒng)癥狀及間質(zhì)性肺炎、無(wú)菌性腦膜炎、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎。第四節(jié)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征輔助檢查1.血液學(xué)檢查外周血白細(xì)胞增高。輕～中度貧血。血沉明顯增快，CRP增高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。2.免疫學(xué)檢查血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物升高，總補(bǔ)體和補(bǔ)體C3正?；蛟龈?。3.心電圖表現(xiàn)為S-T段和T波異常，也可見(jiàn)P-R、Q-T間期延長(zhǎng)或異常Q波。第四節(jié)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征輔助檢查4.超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑＞3mm，≤4mm為輕度；4～7mm為中度）、冠狀動(dòng)脈瘤（直徑≥8mm）等。5.冠狀動(dòng)脈造影6.胸部平片可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴(kuò)大。第四節(jié)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征診斷與鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）不明原因發(fā)熱5天以上，伴以下5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中