外科學總論、疼痛治療第八版課件

內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)疼痛對生理的影響第三節(jié)慢性疼痛治療第四節(jié)術后鎮(zhèn)痛

我們身邊的疼痛？

疼痛曾經(jīng)給你帶來什么情感體驗？第一節(jié)概述一、疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.WorldHealthOrganization,WHO,1979InternationalAssociationfortheStudyofPain國際疼痛研究協(xié)會，IASP,1986疼痛的定義機體在受到傷害刺激時不僅感覺疼痛，同時往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運動性反應和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應優(yōu)點：

疼痛一方面引起機體的防御性反應，具有避免機體受到傷害的保護作用缺點：

疼痛常伴有組織細胞的損傷和對機體造成不良影響，又使病人的肉體和精神遭受痛苦，劇烈的或長期的疼痛常常使病人難以忍受

治療和消除疼痛，解除病人痛苦

疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，因此不同個體對疼痛的感受是不同的，同一個體在不同時期對疼痛的反應也不一樣。消除疼痛是基本的人權！

Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命體征！Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987理念的共識：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標準：疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛作為第5生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義病人具有足夠的權利要求重視其疼痛的診治

美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會JamesCampell,美國疼痛協(xié)會主席二、疼痛的分類

classifyforpain

1、按疼痛的程度:輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛2、按起病緩急分類急性疼痛（acutepain）慢性疼痛（chronicpain）急性疼痛和慢性疼痛急性痛慢性痛有意義,可逆轉無意義,不可逆可明確描述，近期發(fā)生持續(xù)>1個月原因明確原因可能不明確自主神經(jīng)激活產(chǎn)生自主神經(jīng)適應和植物神經(jīng)表現(xiàn)阿片受體不發(fā)生改變阿片受體增加

其他疼痛分類1.反射性疼痛：常見于神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征2.心因性疼痛：如精神壓抑導致的頭痛3.軀體疼痛：可分為體表疼痛或深部疼痛4.內(nèi)臟疼痛：如膽絞痛5.傳入神經(jīng)阻滯：如幻肢痛6.特發(fā)性疼痛：特發(fā)性疼痛：劇烈疼痛至少6個月疼痛部位與神經(jīng)支配不相符全身檢查無相應的病理學發(fā)現(xiàn)第二節(jié)疼痛對生理的影響一、疼痛對精神心理的影響；二、疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響；三、疼痛對循環(huán)系統(tǒng)的影響；四、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響；五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。一、疼痛對精神心理的影響1、急性疼痛：可引起興奮、焦慮、煩躁不安2、慢性疼痛：可使人精神抑郁、表情淡漠二、疼痛對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響疼痛引起的應激反應，促使體內(nèi)釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)激素等多種激素，導致機體內(nèi)分泌代謝失調(diào)。三、疼痛對循環(huán)系統(tǒng)的影響疼痛興奮交感神經(jīng)，可引起血壓升高，心動過速、心律失常等四、疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響術后疼痛可引起低氧血癥術后疼痛可使病人不敢深呼吸和用力咳嗽，容易導致肺炎和肺不張五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。

消化系統(tǒng)：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐凝血系統(tǒng)：高凝、血栓形成免疫系統(tǒng)：免疫功能下降第三節(jié)

慢性疼痛的診斷、評估和治療方法慢性疼痛的概念慢性疼痛的定義：疼痛持續(xù)超過一種急性疾病的正常病程或超過損傷愈合的合理時間，或疼痛復發(fā)持續(xù)超過一個月。慢性疼痛是一種疾病：對慢性疼痛應及早治療，以防止疼痛慢性化過程進展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害。長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構，導致疼痛進展和愈加難以控制。對于患者而言，慢性疼痛可以嚴重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動。慢性疼痛診治范圍頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛頸肩腰腿痛：頸椎病、肩周炎、LDH、腰肌勞損等四肢慢性損傷性疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎神經(jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛風濕免疫性疼痛：類風關、強直性脊柱炎周圍血管性疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合癥、糖尿病足癌性疼痛痛風心理性疼痛一、慢性疼痛的診斷（一）、病史：1.疼痛部位2.疼痛時間3.疼痛性質(zhì)4.可能改變疼痛的因素（二）、體檢、實驗室檢查和影像學檢查：體檢：注意顱神經(jīng)、植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)檢查實驗室檢查：如血常規(guī)、血象、電解質(zhì)、血沉等影像學檢查：如X線、CT、MRI和超聲檢查等二、慢性疼痛的評估（一）疼痛強度評估的評估原則：1.相信患者的主訴2.全面評估疼痛3.動態(tài)評估疼痛1.相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主“患者說痛，就是痛;患者說有多痛，就有多痛”2.全面評估疼痛獲得詳盡可信的疼痛主訴病史全面體格檢查及神經(jīng)學檢查評估病人的精神心理狀況評估疼痛嚴重程度3.動態(tài)評估疼痛：經(jīng)常性評估，單次評估是絕對不夠的疼痛是隨疾病進展不斷變化的動態(tài)評估的意義評價疼痛程度及療效滴定用藥劑量調(diào)整治療方案（二）、疼痛強度評估方法數(shù)字分級法（NumericRateScale,NRS）

根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VerbalRateScale,VRS)

視覺模擬法(VAS,VisualAnalogueScale)

疼痛強度評分“Wong-Baker臉”數(shù)字分級法

NumericRateScale，NRS

012345678910無痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度重度中度程度分級法

VerbalRateScale,VRS0級：無疼痛I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位視覺模擬法

VisualAnalogueScale,VAS劃一長線(一般長為10cm),一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線無痛劇痛

由評估者根據(jù)患者劃*的位置測算其疼痛程度，如將劃線垂直即可象體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動態(tài)的半定量的疼痛程度Wong-Baker臉解釋每一張面孔代表不同的疼痛程度，要求患兒選擇能夠代表自己疼痛程度的表情簡單直觀，適合于3歲及以上的兒童和認知障礙的患者

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛三、疼痛治療的基本原則和常用方法

疼痛的規(guī)范化處理

GoodPainManagement,GPM一、疼痛的規(guī)范化處理：規(guī)范化疼痛處理的基本原則包括：有效消除疼痛最大限度減少藥物不良反應把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最小全面提高患者的生活質(zhì)量（一）明確治療目的：緩解疼痛改善功能提高生活質(zhì)量（二）疼痛的診斷及評估：掌握正確的評估方法定期再評價NRS<3或達到0；24小時內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)<3次；24小時內(nèi)需要解救藥物的次數(shù)<3次無痛睡眠；無痛靜止；無痛活動（三）制定治療計劃和目標：控制疼痛的標準為：（四）采取有效的治療：采取以藥物為主的多種形式的綜合治療：阿片類藥物Opioids非甾類、類固醇NSAIDs,steroids椎管內(nèi)非阿片類神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物Non-opioidspinalneuro-modulatingagents解痙藥Anti-spasmodicsAhmedzai,Lancet2001二、疼痛治療的常用方法（一）、藥物治療：80%非甾類抗炎藥（NSAIDs）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Opioids）抗抑郁藥（Antidepressants）鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥（Anxiolytics）激素（Steoids）抗癲癇藥其他藥物：曲馬多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine）、可樂定（Clodine）等（二）、神經(jīng)阻滯根、干、叢、末梢神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯的新技術神經(jīng)刺激器定位技術超聲定位技術臂叢神經(jīng)阻滯與腰肌間隙阻滯或股神經(jīng)阻滯合用，用于髖以下下肢外科手術的麻醉與鎮(zhèn)痛坐骨神經(jīng)阻滯股骨大轉子與髂后上棘連線中點垂直向下5cm體表定位交感神經(jīng)阻滯

星狀神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯

腰交感神經(jīng)阻滯（三）、微創(chuàng)介入治療射頻激光臭氧水刀雙極水冷旋切膠原酶（四）、其它患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia,PCA）椎管、靜脈、皮下中醫(yī)中藥和針灸、推拿、拔罐療法手術療法小針刀療法物理療法電刺激療法心理療法癌癥疼痛治療癌痛的定義癌癥疼痛是由癌癥引起的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感覺。癌痛的現(xiàn)狀WHO統(tǒng)計，全球每年至少有750萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛我國癌癥及癌痛現(xiàn)狀前10位發(fā)病率（全國男女合計）：氣管/支氣管/肺癌L、胃癌G、肝癌H、食管癌E、乳腺癌B、結腸癌C、直腸癌R、膀胱癌BL、胰腺癌P、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。男性：L、G、H、E、C、R、BL、P、前列腺癌、鼻咽癌。女性：B、L、G、H、E、C、R、子宮頸癌、卵巢癌、子宮體癌。前10位病死率（全國男女合計）：L、H、G、E、R、P、C、B、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、膽囊癌。男性：L、H、G、E、R、P、C、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、BL、非霍奇金淋巴瘤。女性：L、G、H、E、B、R、C、P、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、膽囊癌臨床治愈率（五年生存率）：從90年代起，西方發(fā)達國家、我國國家級?？漆t(yī)院50%以上；我國平均水平10%。原因：早診及規(guī)范化治療遠遠不夠癌癥如此，癌癥疼痛亦如此：診斷與規(guī)范化治療遠遠不夠。

????癌性疼痛的原因癌癥相關(78％左右)–骨–神經(jīng)壓迫/浸潤–軟組織浸潤–血管–肌肉痙攣–淋巴水腫–顱內(nèi)高壓治療相關(10％左右)–手術:神經(jīng)損傷、術后疤痕 、術后粘連–放療:灼傷/纖維化–化療:神經(jīng)病變與癌癥/虛弱相關的伴隨癥狀/疾病–便秘–褥瘡–膀胱痙攣–關節(jié)強直–帶狀皰疹 /帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌癥無關–關節(jié)炎–心絞痛–創(chuàng)傷–原有疼痛化療藥物相關的:神經(jīng)病變感覺硼替佐米Bortezomib卡鉑Carboplatin

順鉑Cisplatin

依托泊甙Etoposidea吉西他濱Gemcitabine異環(huán)磷酰胺Ifosfamidea丙卡巴肼Procarbazine奧沙利鉑Oxaliplatin感覺和運動多西他賽Docetaxel埃博霉素Epothilones紫杉醇Paclitaxel長春堿Vinblastine

長春新堿Vincristine

長春地辛Vindesine

長春瑞濱Vinorelbine

脫髓鞘和軸索病變蘇拉明Suraminb癌癥疼痛的治療方法藥物治療：三階梯療法微創(chuàng)介入治療：神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)嗎啡泵放療、化療和激素療法其它

癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、毀損、手術切除術，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％無創(chuàng)用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy