拜唐蘋病例分享2018

2023/8/21患者：男性，77歲，糖尿病病程10余年。

患者10年前因出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖(xuètáng)高,口服降糖藥治療。2年前因血糖(xuètáng)控制不佳曾在本院住院治療，當(dāng)時體重74Kg，BMI:26.22kg/cm2。出院后使用“諾和銳30，二甲雙胍口服”降糖，平時空腹血糖在9-10mmol/L,未監(jiān)測餐后血糖。曾行冠脈支架植入術(shù)，有低血糖經(jīng)歷。病例(bìnglì)資料第二頁，共二十九頁。病例(bìnglì)資料本次入院前情況

患者近一月感口干明顯，乏力，胸悶，時有視物模糊。入院前一天門診查空腹血糖13.5mmol/l。入院前治療方案：諾和銳30早24u晚24u

二甲雙胍0.5一日兩次既往(jìwǎnɡ)史：有冠心病6年，高血壓病病史5年。家族史有糖尿病病史。第三頁，共二十九頁。Bp153/88mmHg，腰圍106cm，體重79.5kg，身高168cm,BMI:28.17kg/cm2心肺無異常腹部膨隆，脂肪堆積頸動脈區(qū)未聞及血管雜音足背動脈搏動(bódòng)減弱病例(bìnglì)資料體格檢查第四頁，共二十九頁。病例(bìnglì)資料輔助檢查

FBG11.5mmol/L、2hPG

14.3mmol/L、HbA1c9.5%生化：ALT、AST、GGT、BUN、Cr、BUA、UA均正常，血脂：TC6.73mmol/L、TG3.62mmol/L、HDL0.79mmol/L、LDL3.12mmol/L尿常規(guī)：葡萄糖++,酮體（-），蛋白質(zhì)（-）

尿微量白蛋白：33mg/l

空腹(kōngfù)C肽：1.8ng/l、餐后2小時C肽：2.6ng/l第五頁，共二十九頁。B超：脂肪肝，肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，膀胱無殘尿ECG:竇性心律。T波低平或倒置。全胸片：未見明顯異常；眼底照相：散在出血點；頸部及雙下肢血管(xuèguǎn)多普勒超聲：局部見斑塊，血管狹窄。心臟彩超：未見明顯異常。病例(bìnglì)資料輔助(fǔzhù)檢查第六頁，共二十九頁。診斷2型糖尿病

高脂血癥高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)

冠心病

第七頁，共二十九頁。病史(bìnɡshǐ)特點該老年患者，近2年使用胰島素，體重出現(xiàn)增加，體型肥胖，伴有高脂血癥、高血壓病，患者依從性尚可，飲食能較好控制，運動量偏少，各項指標(biāo)控制不理想。治療要求用藥有效、簡單、方便(fāngbiàn)、安全、副作用少

第八頁，共二十九頁。治療(zhìliáo)方案方案：1.糖尿病教育、飲食控制、加強(jiāqiáng)運動2.二甲雙胍+

諾和銳30

第九頁，共二十九頁。入院降糖治療方案為：

二甲(èrjiǎ)雙胍0.5Tid

諾和銳30R早28u、晚26u皮下注射輔助降壓降脂抗血小板聚集等存在問題：1、空腹血糖11.5mmol/l，餐后血糖14.3mmol/l2、胰島素加量后體重增加

入院(rùyuàn)后治療第十頁，共二十九頁。副作用體重增加低血糖癥胃腸道副作用胰島素!!二甲雙胍!磺脲類藥物!!格列奈類藥物!!α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物!GLP-1受體激動劑!1、PanC,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-452.NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.3.StumvollM,etal.Lancet.2005;365:1333-46.第十一頁，共二十九頁。102型糖尿病高血糖治療(zhìliáo)路徑中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南.2013一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進入下一步治療第十二頁，共二十九頁。2013CDS指南(zhǐnán)：2型糖尿病高血糖治療路徑如血糖(xuètáng)控制不達標(biāo)（A1C≥7.0%）則進入下一步治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑生活方式干預(yù)α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療第十三頁，共二十九頁。糖尿病的“雙激素異常(yìcháng)假說”20世紀(jì)70年代，Unger等提出胰島素缺乏和胰高血糖素分泌抑制受損的糖尿病雙激素異常(yìcháng)假說:每種形式的內(nèi)源性高血糖都伴隨著相對或絕對的高胰高血糖素血癥胰島素缺乏的情況下，如缺乏胰高血糖素，則不會出現(xiàn)內(nèi)源性高血糖；而當(dāng)內(nèi)源性或外源性胰高血糖素存在時，不管此時的胰島素水平如何，都會迅速出現(xiàn)高血糖近年來，越來越多的研究關(guān)注“α細胞、胰高血糖素和糖尿病”第十四頁，共二十九頁。2型糖尿病患者胰島雙調(diào)節(jié)(tiáojié)功能失調(diào)b細胞(xìbāo)功能失調(diào)α細胞功能(gōngnéng)失調(diào)b細胞數(shù)量減少α細胞肥大α/β細胞比例增加胰島素缺乏高胰高糖素血癥+↑葡萄糖↑肝葡萄糖輸出↓葡萄糖攝取+–UngerRH.Metabolism.1974;23:581-593.第十五頁，共二十九頁。阿卡波糖?聯(lián)合二甲雙胍治療52周，低血糖事件發(fā)生率顯著(xiǎnzhù)低于磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙胍阿卡波糖?與其他藥物聯(lián)用，低血糖發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)阿卡波糖?低血糖事件(shìjiàn)顯著低于磺脲類p<0.000136.3％格列吡嗪+二甲雙胍

(n=430)3.0％阿卡波糖+二甲雙胍

(n=428)02050出現(xiàn)第一次事件的患者比例30---40-10--1.Go¨keB,GallwitzB,ErikssonJ,etal.Saxagliptinisnon-inferiortoglipizideinpatientswithtype2diabetesmellitusinadequatelycontrolledonmetforminalone:a52-weekrandomisedcontrolledtrial.IntJClinPract.2010;

64(12):1619-31.2.產(chǎn)品(chǎnpǐn)說明書阿卡波糖低血糖風(fēng)險少阿卡波糖?安慰劑聯(lián)合TZD2.7%3.8%阿卡波糖?與TZD聯(lián)合低血糖發(fā)生率與安慰劑相似第十六頁，共二十九頁。15拜唐蘋?聯(lián)合(liánhé)二甲雙胍治療52周，患者體重不增加，優(yōu)于磺脲*p<0.00011.1Kg格列吡嗪+二甲(èrjiǎ)雙胍

(n=426)-1.1Kg*拜唐蘋+二甲(èrjiǎ)雙胍

(n=424)-1.501.5體重的平均變化0.5---1.0--0.5--1.0-Go¨keB,GallwitzB,ErikssonJ,etal.Saxagliptinisnon-inferiortoglipizideinpatientswithtype2diabetesmellitusinadequatelycontrolledonmetforminalone:a52-weekrandomisedcontrolledtrial.IntJClinPract.2010;

64(12):1619-31.拜唐蘋不增加體重第十七頁，共二十九頁。SAVOR-TIMI53研究(yánjiū)

前瞻性阿卡波糖心血管事件研究(yánjiū)長期(chángqī)、國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、IV期臨床試驗評估阿卡波糖治療伴心腦血管并發(fā)癥高風(fēng)險的T2DM患者的有效性和安全性

*SAVOR研究主要(zhǔyào)終點：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡SAVOR-TIMI53研究優(yōu)勢機構(gòu)權(quán)威PI:ItamarRaz

HadassahMedicalOrganisationDeepakBhatt

TIMI人群廣泛全球788個研究中心參加共納入16492例2型糖尿病患者設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)研究終點第十八頁，共二十九頁。在糖尿病患者(huànzhě)中評估阿卡波糖

心血管終點研究（）設(shè)計重要的次要終點：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中、或因心衰、不穩(wěn)定型心絞痛及冠脈血運重建而導(dǎo)致的住院阿卡波糖300mg/日安慰劑每6個月隨訪訪視

最后訪視明確診斷為2型糖尿病N=16492主要終點：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中

MRF-多重心腦血管危險因素*:3533人

CVD-確診的心腦血管疾病*

:12959人隨訪中位數(shù)2.1年隨機化比例：1:1，雙盲根據(jù)eGFR給藥所有其他降糖處方由治療醫(yī)生決定*SAVOR研究主要終點(zhōngdiǎn)：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡第十九頁，共二十九頁。

SAVOR研究終點(zhōngdiǎn)：阿卡波糖具有

良好的心血管安全性79838071776178367267731348554920851847安慰劑阿卡波糖82128280*2年后的K-M事件發(fā)生率.HR:危險比;K-M:Kaplan-Meier;Pbo:安慰劑;Saxa:沙格列汀天達到終點的患者(%)141210864200180360540720900HR1.00;95%CI,0.89–1.12P<0.001(非劣效性終點)P=0.99(優(yōu)效性終點)阿卡波糖:7.3%*率/100人-年–3.7安慰劑:7.2%*率/100人-年–3.7SAVOR研究主要終點：非致死(zhìsǐ)性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡與安慰劑比較，阿卡波糖在2年時不增加主要復(fù)合終點風(fēng)險(7.3%vs7.2%;P<0.001非劣性檢驗;P=0.99優(yōu)效性檢驗).阿卡波糖和安慰劑組中預(yù)設(shè)(yùshè)的亞組間主要終點無差異.第二十頁，共二十九頁。阿卡波糖具有良好的心血管安全性

是2型糖尿病合并(hébìng)心腦血管高危風(fēng)險患者的優(yōu)選阿卡波糖兼顧強效降糖、低血糖風(fēng)險(fēngxiǎn)低，心血管安全性好三大優(yōu)勢，滿足了2型糖尿病藥物選擇的三個重要的因素，

更是2型糖尿病合并心腦血管高危風(fēng)險患者的優(yōu)選1.G?keB,etal.IntJClinPract.2010,64(12):1619-31.2。*SAVOR研究主要終點：非致死(zhìsǐ)性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡第二十一頁，共二十九頁。2014年新數(shù)據(jù)為阿卡波糖成為2型糖尿病合并(hébìng)心腦血管高危患者的優(yōu)選提供了更多證據(jù)1.LeibowitzG,etal.2014ADAposter2.CahnA,etal.2014ADA252-OR3.MosenzonO,etal.2014ADA544-P4.DavidsonJ,etal.2014ADA1029-P5.BhattDL,etal.2014ADA1507-P6.WangMM,etal.2014ADA2416-P7.ZhangY,etal.JDiabetes.2014May30.SAVOR研究最新結(jié)果顯示阿卡波糖：有效保存β細胞功能，可能延緩疾病進展(jìnzhǎn)

與非磺脲藥物聯(lián)用低血糖風(fēng)險低

不影響腎臟結(jié)局

不增加骨折風(fēng)險

≥75歲老年人同樣有效，心血管安全佳與其他降糖藥物比較研究顯示：阿卡波糖

vs沙格列汀頭對頭研究：降糖療效和β細胞功能更優(yōu)vs西格列汀，格列美脲：促進II相胰島素分泌作用更優(yōu)第二十二頁，共二十九頁。2014年MARCH研究表明阿卡波糖能促進(cùjìn)GLP-1的分泌2014年楊文英教授牽頭的MARCH研究發(fā)現(xiàn)，阿卡波糖在有效控糖的同時，通過延緩或抑制碳水化合物的吸收(xīshōu)，能促進小腸下段L細胞分泌GLP-1，顯著增加血漿GLP-1的濃度，且將峰濃度延遲至餐后2h以上。GLP-1則增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。第二十三頁，共二十九頁。調(diào)整(tiáozhěng)治療治療(zhìliáo)方案調(diào)整為：拜唐蘋100mgtid二甲雙胍0.5Bid

諾和銳30R早晚皮下注射，逐漸減量

出院時方案拜唐蘋100mg

tid二甲雙胍0.5Bid

諾和銳30R早18u、晚16u

出院檢測指標(biāo)：FBG:6.9mmol/lPBG:9.2mmol/l第二十四頁，共二十九頁。血糖(xuètáng)情況空腹血糖餐后血糖入院時11.5mmol/L14.3mmol/L調(diào)整前9.8mmol/L11.6mmol/L出