醫(yī)院感染微生物

醫(yī)院感染微生物第一節(jié)醫(yī)院感染病原體相關概念一.正常微生物群：機體的體表，以及與外界相通的腔道（如口腔、呼吸道、胃腸道與生殖道）的粘膜表面，有著不同種類與數(shù)量的微生物群。主要為細菌,正常情況下，這些微生物對人體不僅無害而且有益，稱為正常微生物群。功能：免疫合成維生素參與生化代謝人體常見的正常菌群皮膚：葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌等口腔：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌等鼻咽腔：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌等外耳道：葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌等眼結膜：葡萄球菌等胃：一般無菌腸道：大腸埃希菌、產氣腸桿菌等尿道：葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌等陰道：乳桿菌、大腸埃希菌等二.致病性微生物：能引起免疫力正常的人體發(fā)生疾病的微生物。致病原因：人體粘附定植、繁殖和擴散三.條件致病性微生物：正常菌群成為致病菌導致人體感染的微生物。原因：人體免疫功能低下、細菌定居部位改變、菌群失調四.菌群失調：正常菌群中各菌種間的比例發(fā)生較大幅度變化。引起二重感染。原因：廣譜抗生素的使用第二節(jié)醫(yī)院感染病原體種類、分布和特點20世紀40-50年代青霉素、磺胺使用后，以金黃色葡萄球菌為主70年代頭孢和氨基糖苷類抗生素使用后，以革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌）80年代對革蘭氏陰性菌有效藥的研制等，革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌等）ICU血液感染常見病原菌

病原菌株（%）病原菌株（%）凝固酶陰性葡萄球菌8187（37.3）白色念珠菌1090（5）腸球菌2967（13.5）腸桿菌1083（4.9）金黃色葡萄球菌2758（12.6）銅綠假單胞菌841（3.8）ICU肺部感染常見病原菌病原菌株（%）病原菌株（%）金黃色葡萄球菌7205（18.1）肺炎克雷伯菌2865（7.2）銅綠假單胞菌6752（17）白色念珠菌1865（4.7）腸桿菌444（11.2）流感嗜血桿菌1738（4.3）ICU泌尿系統(tǒng)感染常見病原菌病原菌株（%）病原菌株（%）大腸埃希菌5393（17.5）銅綠假單胞菌3365（11.0）白色念珠菌4856（15.8）肺炎克雷伯菌1891（6.2）腸球菌4226（13.8）腸桿菌1560（5.1）醫(yī)院感染病原體特點1.正常菌群和條件致病菌體表或體腔寄居的正常菌群如：凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌等；真菌所致的二重感染↑2.多重耐藥菌株天然耐藥、獲得性耐藥，耐藥性泛化、耐藥基因傳遞3.抵抗力強：如葡萄球菌耐熱、耐干燥,在外界環(huán)境存活時間長4.醫(yī)院感染與儲菌所的關系：人體最大的儲菌所為腸道，其次為鼻咽部；醫(yī)院環(huán)境中適合細菌生長的非生物性儲菌所也很多，如氧氣濕化瓶、拖把、潮濕的器材等。第三節(jié)醫(yī)院感染常見病原體一.革蘭氏陽性菌：（一）.葡萄球菌屬是ICU血液感染和肺部感染最常見的病原菌醫(yī)院感染最常見:凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌凝固酶陰性的表皮葡萄球菌原因：1.存在空氣、水、食品、日常用品2.人體正常菌群如：鼻腔，通過直接接觸或空氣播散3.抵抗力強，耐熱、干燥、耐藥（多重）近20年來，耐藥性葡萄球菌感染不斷↑多重耐藥葡萄球菌包括甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA)2002年7月~2003年1月四川華西醫(yī)院ICU病房共發(fā)生金黃色葡萄球菌感染104例，其中MRSA100例，占95.3%1.金黃色葡萄球菌感染部位：下呼吸道、外科傷口、導管相關感染、燒傷部位、泌尿道等下呼吸道感染原因：呼吸機導管、生物瓣膜的植入、人工關節(jié)手術傷口感染原因：空氣、接觸曾發(fā)現(xiàn)：一名護士給MRSA肺部感染病人口腔護理手中檢測到MRSA燒傷創(chuàng)面感染：初期金黃色葡萄球菌、以后銅綠假單胞菌增加解放軍304醫(yī)院報告：燒傷金黃色葡萄球菌感染↑，大比例多重耐藥MRSAMRSA極易暴發(fā)流行金黃色葡萄球菌耐藥問題十分嚴重，報道：MRSA極易暴發(fā)流行MRSA引起的臨床感染很難控制，對多種抗生素耐藥，唯一敏感是萬古霉素，近年報道對萬古霉素敏感性逐年下降。金黃色葡萄球菌感染金黃色葡萄球菌引起的毛囊炎病例分析金黃色葡萄球菌肺炎（一）原發(fā)病例摘要患者，男，52歲，嘔吐半天，突發(fā)意識不清6小時入院。既往史：一年前在外院行“腦膠質瘤切除術”診斷：：癲癇，腦膠質瘤術后（二）醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展過程1.入院第四天：咳嗽、咳痰（白色粘液痰）；聽診：呼吸音粗、少量痰鳴音，無發(fā)熱。入院第五天：意識不清、相關檢查診斷：雙下肺炎，給予頭孢地嗪治療，細菌培養(yǎng)及藥敏入院第七天;痰（黃色膿粘液痰）繼續(xù)頭孢地嗪治療，鹽酸氨溴索霧化吸入入院第八天：仍意識不清、癥狀無緩解；痰培養(yǎng)：耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）藥敏：敏感：克林霉素、萬古霉素耐藥：頭孢西丁、環(huán)丙沙星片診斷：肺炎（金黃色葡萄球菌）入院第28天，經過綜合治療，痊愈出院治療及護理要點1.做好消毒隔離工作，限制病房人員流量，物品專人專用，保持室內空氣清新、清潔2.口腔護理，及時清除口腔內、鼻咽腔內的分泌物，防止吸入性肺炎3.皮膚護理：翻身1次/2小時、換衣服4.營養(yǎng)護理：留置鼻飼管、鼻飼管的護理，防止胃內容物返流引起吸入性肺炎5.氣道的護理：叩背霧化吸入助排痰、吸痰6.選用敏感抗菌藥物、觀察病情。7.做診療及護理操作時，注意無菌隔離技術，防止耐藥菌傳播。2.凝固酶陰性葡萄球菌（CNS)20世紀70年代前關于CNS引起的感染僅個別80年代后↑1995-1997醫(yī)院感染葡萄球菌分離率22.29%CNS占6.22%1998-2000醫(yī)院感染葡萄球菌分離率30.8%CNS占17.9%結論：以表皮葡萄球菌為代表的CNS引起的醫(yī)院感染又增加的趨勢，普遍對甲氧西林耐藥引起的感染：菌血癥、敗血癥、心內膜炎、尿路感染等原因：表皮葡萄球菌廣泛存在于自然界及人體表面皮膚黏膜，屬條件致病菌，能產生大量粘質，附著異體，尤其塑料和硅膠宿主防御機制不能控制聚乙烯膜相關感染、抗生素也無效結論：表皮葡萄球菌感染明顯增加與塑料、硅膠導管的使用、侵入性操作、介入療法等有關。（二）.腸球菌屬腸道正常菌群的一部分，廣泛分布于水、空氣、塵埃。醫(yī)院感染最常見：糞腸球菌危險因素：免疫功能低下、腫瘤、腎功能不全、糖尿病等引起的感染：尿路感染、肺部感染、菌血癥、心內膜炎等最常見：尿路感染原因：ICU患者持續(xù)導尿、外科術后使用廣譜抗生素及留置導尿管；肺部感染多為繼發(fā)感染，患者有基礎疾病如慢阻肺、肺癌、白血病等，部分為混合感染，常見為真菌、MRSA、不動桿菌等對多種抗菌素耐藥，特別是近年來關于萬古霉素依賴性腸球菌（VDE）引起感染的報道傳播途徑：以前：內源性感染目前：手、病床、肛表來源：糞便定植：胃腸道應用萬古霉素、頭孢、抗厭氧菌可增加（VRE）感染機會二.革蘭氏陰性菌（腸桿菌科細菌）（一.）變形桿菌引起泌尿道感染主要病菌之一，傷口、呼吸道感染；引起的新生兒臍帶感染可致高度致死性菌血癥和腦膜炎；是嬰兒腸炎的病原菌之一（二）克雷伯菌屬存在于人與動物腸道、口咽；病房環(huán)境、醫(yī)療器械設備可被糞便直接或間接污染引起肺炎，形成膿腫及壞死，感染者多有嚴重基礎疾病，使用過廣譜抗菌素、激素、免疫抑制劑、侵入性操作等肺外感染：腸炎、嬰兒腦膜炎、泌尿道感染及敗血癥。手污染后，克雷伯菌可存活150分鐘，護士與病人皮膚稍有接觸即可獲得100-1000個克雷伯菌用4%氯己定洗手可降低手上98~100%的菌數(shù)。預防：防止糞便污染，病房環(huán)境的清潔衛(wèi)生；手清潔消毒，侵入性操作嚴格消毒。（三）鼠傷寒沙門菌存在人消化道。隨糞便排出，在外界環(huán)境中生存力強多侵及嬰幼兒病房、慢性病與體弱的兒童，造成急性腸炎及菌血癥，病死率高小兒病房鼠傷寒沙門菌感染暴發(fā)已多起報道，免疫力低下的新生兒易暴發(fā)流行?；疾?、人工喂養(yǎng)、難產、早產是易感因素。（四）埃希菌屬大腸埃希菌：存于人與動物腸道中，絕大部分是正常菌群，不致病的，少數(shù)血清型可致病。引起的醫(yī)院感染:腹瀉及尿路感染，其它尿路感染：女性高于男性原因：解剖結構其它：吸引器感染門診：陰道窺器、纖維胃鏡、輸氧濕化瓶等都查出大腸埃希菌燒傷、腫瘤病人預防原則1.腹瀉病人做適當?shù)母綦x，病人的被褥、糞便注意消毒，水龍頭、水杯2.護理人員嚴格的無菌、隔離概念。3.導尿時防止肛門及會陰部的細菌污染尿道，注意會陰沖洗及沖洗的方法，避免不必要的導尿及長時間留置導尿管三.非發(fā)酵菌革蘭氏陰性菌非發(fā)酵菌引起的感染近年來呈上升趨勢（一）銅綠假單胞菌因能產生綠色水溶性色素，感染創(chuàng)口時可形成綠色膿液而得名

廣泛存于水、土壤，致病性強，是醫(yī)院感染主要微生物之一；醫(yī)院環(huán)境、人及動物體表，在醫(yī)院內水龍頭、水槽、拖把、暖瓶塞、門把、電話聽筒、地板、消毒液、洗滌液、藥液、生理鹽水、蒸餾水都曾檢出醫(yī)療用品如氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機面罩及管道。某醫(yī)院20例病人術后切口感染，調查發(fā)現(xiàn)手術室0.1%新潔爾滅刷手夜污染了假單胞菌。呼吸道感染：引起的肺炎病死率30%以上，銅綠假單胞菌來源:病人口腔、呼吸道寄生的內源性細菌，也可以是環(huán)境或污染的醫(yī)療器械。危險因素：年齡大、嚴重的基礎疾病、氣管切開或插管等/抵抗力下降、呼吸機使用。燒傷感染：是主要的病原菌，也是病人感染后死亡的主要原因泌尿道感染、切口感染、敗血癥、中耳感染、角膜炎耐藥性↑多重耐藥株↑四.厭氧菌：無氧環(huán)境下才能生長定植于皮膚和粘膜表面，是正常菌群重要組成部分，部分厭氧菌在宿主機體生態(tài)條件改變時，成為重要的條件致病菌。牙周病中厭氧菌感染率高達97-100%肺部感染和肺膿腫厭氧菌感染率為40-84%婦產科各種感染性疾病中則100%（一）分布（二）感染機制1.機體免疫力低下或慢性病患者糖尿病患者后期并發(fā)厭氧菌性膽囊炎和下肢潰瘍2.局部組織損傷及壞死：影響血供的血管性疾病、藥物注射后局部組織壞死、燒傷、腫瘤壓迫3.定居移位：平衡破壞，體內環(huán)境改變，細菌發(fā)生遷移，見于抗生素治療、外科手術等，如脆弱類桿菌，在腸道正常菌群中不到1%，如果因腸穿孔或腹腔手術進入本身無菌的腹腔，引起嚴重的化膿性感染4.厭氧菌及其產生的毒素、代謝產物和酶具有致病性（三）臨床特征1.口腔及呼吸道感染：正常唾液中有大量厭氧菌，牙髓炎、牙齦膿腫、扁桃體炎、咽峽炎慢性鼻竇炎昏迷、休克、酒精中毒等易吸入口腔分泌物或膿液而引起發(fā)生吸入性感染2.腹腔內感染:腹腔內感染常伴腸內容物污染3.女性生殖道和盆腔感染：非經性傳播及婦科術后女性生殖道感染均與厭氧菌有關，如：內膜炎、盆腔炎；不正規(guī)流產后的女性生殖道感染，因產道組織的破壞和出血有利于厭氧菌滋長，病情兇險。4.腦部感染：是腦膿腫的主要致病菌，多與鼻竇炎、中耳炎有關，直接蔓延或血源播散5.皮膚和軟組織感染：咬傷或創(chuàng)傷表面污染，如燒傷、壓瘡6.敗血癥和心內膜炎厭氧菌感染壓瘡感染，多有惡臭婦科感染(厭氧菌與需氧菌混合）肺部化膿性感染，惡臭痰厭氧菌感染的防治致病條件：局部組織損傷、細菌定居移位。1.感染部位切開引流、去除壞死組織。2.淺表厭氧菌感染局部可用過氧化氫溶液沖洗。3.手術傷口及清創(chuàng)后的創(chuàng)面保持干燥。避免形成閉合空腔等厭氧物理微環(huán)境4.合理使用抗生素其它重要細菌（一