炎性腸病,闌尾炎

闌尾炎2023/8/211解剖生理概要闌尾是從盲腸下部?jī)?nèi)后方伸出的細(xì)長(zhǎng)盲管，呈蚯蚓狀；一般長(zhǎng)5~10cm，直徑0.5~0.7cm。闌尾在腹腔內(nèi)的位置決定于盲腸的位置，隨盲腸位置而變異，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)）。2023/8/212解剖生理概要闌尾系膜較短，易使闌尾彎曲。闌尾的組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸基本相同，分為粘膜層、粘膜下層、肌層（環(huán)肌及縱?。┖蜐{膜層等。闌尾的血運(yùn)來自闌尾動(dòng)脈，它是一個(gè)無側(cè)支的終末動(dòng)脈，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈、回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。當(dāng)闌尾發(fā)生化膿性感染時(shí)，細(xì)菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫。2023/8/2132023/8/2142023/8/215解剖生理概要闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，因其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時(shí)，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。此外，闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕動(dòng)功能。2023/8/216

急性闌尾炎（acuteappendicitis)為闌尾的急性化膿性炎癥，是急腹癥中最常見的疾?。s占1/4）。急性闌尾炎的發(fā)病率約為1:1000。年齡涉及到不滿1歲至90歲以上，但最多見于青年（2030歲），男性較多，男女之比為2:13:1。本病死亡率極低，為0.1

0.2%左右。2023/8/217病因神經(jīng)反射造成血管痙攣、血運(yùn)障礙；

闌尾腔狹窄或/和糞石梗阻；

機(jī)體抵抗力下降導(dǎo)致細(xì)菌過度繁殖并侵入闌尾壁造成感染。

這三種因素互相協(xié)同，促成了闌尾的急性炎癥。常見的感染菌有大腸桿菌、腸球菌、厭氧菌、鏈球菌等。

2023/8/218發(fā)病機(jī)制中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“腸癰”范疇。多發(fā)于胃腸，由于情志波動(dòng)、飲食不節(jié)、暴急奔走、外感六淫等原因引起胃腸傳化失職，氣血瘀滯，故腹痛、惡心嘔吐、大便秘結(jié)。繼而郁久化熱，熱腐成膿，甚至出現(xiàn)毒熱熾盛、熱深厥深.2023/8/219病理分型急性單純性闌尾炎

急性化膿性闌尾炎（蜂窩組織性闌尾炎）壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫2023/8/2110炎癥消退炎癥局限化炎癥擴(kuò)散急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：

2023/8/2111臨床表現(xiàn)突發(fā)的轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70%

80%）

。胃腸道癥狀：惡心嘔吐，大便不暢或腹瀉。

全身癥狀：發(fā)熱、乏力。

右下腹有局限性壓痛區(qū)，肌緊張，伴反跳痛。白細(xì)胞升高。如就診較晚，可在右下腹觸及壓痛性包塊。

重者可出現(xiàn)腹膜炎、腸麻痹、腹腔膿腫、門靜脈炎和中毒性休克。

2023/8/2112臨床表現(xiàn)--特殊體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing試驗(yàn)）

腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)直腸指診2023/8/2113診斷要點(diǎn)突發(fā)的轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱、白細(xì)胞升高。

右下腹有壓痛區(qū)伴反跳痛，可有包塊。

B超檢查可發(fā)現(xiàn)闌尾直徑增粗（>0.7cm）伴周圍積液、腔內(nèi)糞石等。2023/8/2114鑒別診斷右下腹部其他急性炎癥疾病，如急性腸系膜淋巴結(jié)炎、美克爾憩室炎、結(jié)腸憩室炎和急性輸卵管炎，雖也有急性右下腹痛、發(fā)熱和白細(xì)胞升高，但多無轉(zhuǎn)移性右下腹痛史，壓痛點(diǎn)不明確，B超檢查顯示闌尾正常和其他疾病特點(diǎn)。有時(shí)需手術(shù)探查確診。

2023/8/2115鑒別診斷潰瘍病穿孔，有時(shí)也有類似

“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”特點(diǎn)，但多有胃病史，上腹壓痛仍明顯，全腹板狀腹，腹平片可見膈下游離氣體，B超顯示闌尾正常和腹腔積液。右側(cè)卵巢囊蒂扭轉(zhuǎn)，也為突發(fā)右下腹疼，但無轉(zhuǎn)移性特點(diǎn)，不發(fā)熱，壓痛點(diǎn)不確定，B超檢查可確診。2023/8/2116鑒別診斷右側(cè)輸尿管結(jié)石，也為突發(fā)右下腹疼，但右下腹壓痛、反跳痛均不明顯，腹痛向右腹股溝區(qū)放射，右腎有叩擊痛，尿常規(guī)檢查顯示有紅細(xì)胞，B超可發(fā)現(xiàn)輸尿管病理改變和結(jié)石。

2023/8/2117治療非手術(shù)療法，適用于單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎和已形成包塊者或伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。手術(shù)療法，適用于重型化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、梗阻性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及與其他需要手術(shù)探查疾病難以鑒別者。經(jīng)非手術(shù)療法治療不見好轉(zhuǎn)者亦應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。2023/8/2118麻醉切口選擇尋找闌尾處理闌尾系膜處理闌尾根部

切口處理和引流闌尾切除術(shù)2023/8/2119切口2023/8/2120鉗夾系膜提出闌尾2023/8/2121切斷闌尾系膜2023/8/2122結(jié)扎闌尾根部2023/8/2123埋沒闌尾殘端2023/8/2124埋沒闌尾殘端2023/8/2125闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥切口感染腹膜炎、腹腔膿腫出血糞瘺粘連性腸梗阻闌尾殘株炎

2023/8/2126非手術(shù)療法清淡飲食或半流質(zhì)。

靜脈支持，糾正水電解質(zhì)紊亂。

使用廣譜抗生素，包括抗厭氧菌藥物。

有腸麻痹時(shí)可行胃腸減壓。

中藥治療2023/8/2127中醫(yī)辯證治療瘀滯期蘊(yùn)熱期毒熱期2023/8/2128瘀滯期相當(dāng)于單純性闌尾炎主證為腹痛持續(xù)，腹脹納呆，惡心嘔吐，大便不暢，舌淡苔薄白，脈弦。治則以行氣活血為主，輔以清熱、通下。選用闌尾清化湯：川楝子5g，桃仁10g，丹皮10g，

木香10g，雙花15g，大黃10g（后下）。

2023/8/2129蘊(yùn)熱期相當(dāng)于化膿性闌尾炎

主證為腹痛持續(xù)，壓痛明顯，發(fā)熱，口渴，尿赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治則以清熱解毒為主，輔以活血、攻下。選用闌尾清化湯：雙花30g，公英30g，丹皮15g，赤芍10g，敗醬草20g，地丁20g，白頭翁20g，川軍10g（后下），生甘草10g。

2023/8/2130毒熱期相當(dāng)于壞疽性闌尾炎或并發(fā)腹腔膿腫的闌尾炎主證為腹痛劇烈、廣泛，高熱，口渴，面紅耳赤，嘔吐頻發(fā)，小便赤澀，大便秘結(jié)，舌紅絳，苔黃燥或黃膩，脈洪大或弦數(shù)。治則以通里攻下為主，輔以清熱、活血。選用闌尾清解湯：雙花30g，公英30g，敗將草30g，冬瓜仁30g，丹皮15g，赤芍10g，木香10g，生大黃30g（后下）。2023/8/2131其他外敷中藥

消炎散：芙蓉葉300g，大黃300g，黃芩、黃連、澤蘭各240g，冰片10g，共研細(xì)末，用時(shí)加黃酒或醋調(diào)成糊狀，外敷。針刺療法針刺兩側(cè)足三里穴或加上右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，惡心嘔吐加上脘、內(nèi)關(guān)；發(fā)熱加曲池、合谷。一般采用強(qiáng)刺激，得氣后，留針20~30分。也可用電針持續(xù)刺激，每20分左右為一療程。2023/8/2132

闌尾膿腫2023/8/2133病因及機(jī)制闌尾的病理變化較重，如化膿性或壞疽性闌尾炎，炎性滲出較多；病理變化重而就診較晚，腹膜炎已被局限。

發(fā)病機(jī)制基本上同“腸癰”，屬于“熱腐成膿”或“濕熱下注”的辨證。2023/8/2134臨床表現(xiàn)多有典型的急性闌尾炎病史，腹痛已有所緩解。發(fā)熱明顯，輕者為炎性包塊，重者為膿腫形成，伴有明顯全身中毒癥狀。多在右下腹近髂窩部出現(xiàn)包塊，壓痛明顯，固定，基底部范圍不清楚。少數(shù)出現(xiàn)在右側(cè)腹股溝區(qū)，右側(cè)腹或右上腹。如為腹膜后或盆腔膿腫，則難以觸及包塊，但有相應(yīng)部位的深壓痛。重者可出現(xiàn)中毒性休克，牽連日久者可出現(xiàn)慢性中毒消耗癥狀。2023/8/2135診斷要點(diǎn)有典型的急性闌尾炎病史和右下腹包塊，伴明顯壓痛。感染癥狀不消退或加重。B超檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)膿腫或炎性包塊，多為于右髂窩部，穿刺可抽出粘稠、味臭的膿液。

CT檢查可發(fā)現(xiàn)深在性膿腫，如腹腔后或盆腔膿腫。

2023/8/2136手術(shù)療法適應(yīng)癥影像學(xué)檢查證實(shí)有闌尾腔梗阻包塊經(jīng)久不消，難以排除腫瘤膿腫位置深在，非手術(shù)引流困難。手術(shù)方式膿腫引流術(shù)，適用于深在膿腫，盡量不處理闌尾?；孛げ壳谐g(shù)，適用于闌尾梗阻或懷疑腫瘤者，行術(shù)中冰凍快進(jìn)病理檢查，如為腫瘤則做相應(yīng)處理。2023/8/2137非手術(shù)療法一般性治療，包括臥床休息，流質(zhì)飲食，改善全身狀況，使用廣譜抗生素。非手術(shù)引流一旦確診為膿腫者，在B超或CT引導(dǎo)下行膿腫穿刺抽膿。體積大者需置入導(dǎo)管持續(xù)引流，必要時(shí)可用雙氧水、抗生素沖洗膿腫。盆腔膿腫可經(jīng)直腸或后穹隆穿刺或切開引流。有腹股溝區(qū)膿腫，多向腹內(nèi)側(cè)漫延導(dǎo)致蜂窩組織炎，應(yīng)在B超或CT引導(dǎo)下，盡早在右髂窩部另行開口置管引流。2023/8/2138特殊類型闌尾炎2023/8/2139小兒急性闌尾炎

多發(fā)于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及腸炎的同時(shí)，除腹痛外，高熱、嘔吐為突出癥狀。腹部體征不典型，即壓痛范圍廣而肌緊張不明顯。加上訴說病史不清，檢查不合作等，使診斷增加了困難。闌尾壁薄，一旦發(fā)生血運(yùn)障礙易致闌尾穿孔，穿孔率可達(dá)30%，并發(fā)癥及死亡率也較高。由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔后炎癥不易被包裹局限。治療原則是早期手術(shù)。術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。使用抗生素，高熱時(shí)使體溫降至38.5。C以下再手術(shù)為宜。術(shù)后注意預(yù)防肺炎發(fā)生和加強(qiáng)傷口護(hù)理。2023/8/2140妊娠期急性闌尾炎

一般認(rèn)為在孕期頭6個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性闌尾炎，其臨床表現(xiàn)和病理變化與同齡未孕婦女相同。在孕期末3個(gè)月，由于子宮體向上及兩旁增大，闌尾位置隨著上移，大網(wǎng)膜和小腸被推向一側(cè)。闌尾炎所致腹部壓痛不在右下腹，腹肌緊張也不明顯，一旦發(fā)生穿孔，腹腔內(nèi)炎癥難以局限，常引起彌漫性腹膜炎。闌尾炎癥刺激子宮可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎兒死亡，威脅母親和胎兒的生命安全。治療方面，除少數(shù)急性單純性闌尾炎可在嚴(yán)密觀察下用非手術(shù)療法外，其余均應(yīng)及早手術(shù)為宜。在臨產(chǎn)期或臨產(chǎn)時(shí)因闌尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除病變闌尾。2023/8/2141老年人急性闌尾炎

老年人的器官生理功能減退，機(jī)體反應(yīng)能力低下，在發(fā)生急性闌尾炎時(shí)，臨床表現(xiàn)往往與病理變化程度不相符合。腹痛多不劇烈，壓痛和肌緊張均不顯著，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高亦輕微。治療上以及時(shí)手術(shù)為宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，這些疾病不但可影響預(yù)后，甚至成為手術(shù)后致死的重要原因。因此，在手術(shù)治療全過程中必須重視這些疾病的處理，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理。2023/8/2142慢性闌尾炎（ChronicAppendicitis)2023/8/2143病因

闌尾在急性感染階段，經(jīng)非手術(shù)治療可使急性炎癥緩解或消退，但部分病人闌尾仍存在殘余病變，如闌尾壁纖維組織增生、管腔狹窄或閉塞、闌尾與周圍發(fā)生粘連等。闌尾內(nèi)因糞石、食物殘?jiān)?、寄生蟲或其蟲卵堵塞以及闌尾先天性粘連、扭曲、淋巴組織增生等，均可使管腔狹細(xì)，導(dǎo)致慢性闌尾炎的發(fā)生。

2023/8/2144臨床表現(xiàn)右下腹間歇性隱痛或不適。腹痛常因劇烈運(yùn)動(dòng)或飲食不當(dāng)而誘發(fā)或加重。伴有胃腸道功能紊亂表現(xiàn)，如消化不良或腹脹便秘或排便次數(shù)增多等癥狀。右下腹有局限性固定壓痛是重要的體征。在急性發(fā)作時(shí)其臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相類似。

2023/8/2145診斷

既往常有急性闌尾炎發(fā)作史，平日伴有胃腸道功能紊亂現(xiàn)象，右下腹有局限性固定壓痛，這些是診斷慢性闌尾炎的