口腔病歷書寫

口腔科門診病歷書寫

書寫病歷的意義和作用書寫病歷的基本要求書寫病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式相關(guān)醫(yī)療文件的書寫要求書寫病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量的控制醫(yī)療資料的積累醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù)一、法律法規(guī)的要求中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

“第二十三條：……按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定處方管理辦法書寫病歷的基本要求依據(jù)《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)文件》病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診大病歷、病歷手冊和住院病歷。書寫病歷的基本要求病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。書寫病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫病歷的基本要求住院書寫病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、未轉(zhuǎn)正醫(yī)師書寫病歷后，除本人簽名，還應(yīng)由指導(dǎo)醫(yī)師審查后簽名。書寫病歷的基本要求上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，保持原紀(jì)錄清楚、可辨認(rèn)。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診后即時(shí)完成。書寫病歷的基本要求門（急）診大病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、X線片號(hào)等。門診手冊封面包括患者姓名、性別、年齡、工作單位、住址、聯(lián)系電話及藥物過敏史。書寫病歷的基本要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄。初診病歷內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄包括就診時(shí)間、科別、主訴（上次治療后的反應(yīng)）、病史、本次檢查所見和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。書寫病歷的基本要求初診病例要全口檢查，記錄扼要、全面、主次清晰。記錄順序：先整體后局部，按照與主訴癥狀相關(guān)順序。門（急）診病歷記錄時(shí)間：患者就診后即時(shí)完成。急診書寫病歷就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。書寫病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式一、主訴

是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。部位+癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。示例：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天主訴：牙齦出血伴口臭1年余主訴：要求鑲復(fù)右側(cè)下頜缺失牙復(fù)診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解書寫病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式二、現(xiàn)病史主訴牙（主訴?。┑陌l(fā)生、發(fā)展及目前情況指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。示例：現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，無咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診。書寫病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式三、既往史、家族史

指患者主訴牙（主訴病）過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。主訴：現(xiàn)病史：既往史：家族史：全身健康狀況：高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝炎、血液病、癲癇手術(shù)史、女性月經(jīng)妊娠史、藥物過敏史目前服用藥物：主訴：右下后牙自發(fā)痛3天現(xiàn)病史：右下后牙自發(fā)痛3天，冷熱刺激加重。口腔多個(gè)牙缺失3年。

義齒磨耗嚴(yán)重，要求重新修復(fù)既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）家族史：無遺傳性家族病史。（發(fā)育性/牙周病性/口腔腫瘤）全身健康狀況：風(fēng)心病13年，主動(dòng)脈換瓣術(shù)后10年。目前服用藥物：法華令1片/日，已停藥3天。書寫病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式四、檢查

應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關(guān)部位、其它部位順序檢查；按照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關(guān)系等。口腔外部檢查：

頜面部檢查：面部對稱，開口度2指。

顳下頜關(guān)節(jié)檢查：關(guān)節(jié)有無壓痛、彈響，肌肉有無緊張、痙攣?？谇粌?nèi)部檢查：牙體檢查齲完好充填體（包括嵌體和貼面）不良充填體非齲性牙體缺損全冠缺失牙或未萌牙口腔內(nèi)部檢查：口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松動(dòng)度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度口腔內(nèi)部檢查：牙周檢查咬合關(guān)系檢查口腔粘膜及其它軟組織情況義齒修復(fù)情況輔助檢查及其它牙體牙髓專業(yè)（齲齒、牙髓及根尖?。?.初診：主訴牙牙位或與主訴癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。拍X線片，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力測試正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。2.復(fù)診：主訴牙（主訴病）治療后反應(yīng)及本次檢查所見。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。示例：檢查：6MO

齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示6根尖周無異常?？谇谎乐軐I(yè)記錄牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咀嚼功能、咬合關(guān)系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度數(shù)等。牙周系統(tǒng)治療，應(yīng)填寫牙周?？茩z查表：探診深度、萎縮、牙齦指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸陽性所見或無前述情況的記載。復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。示例：檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，齦下牙石多，未探及CEJ，不松動(dòng)。牙列擁擠，后牙咬合關(guān)系尚可，X片示牙槽骨未見吸收?？谇徽衬I(yè)1.記錄：粘膜組織病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。2.正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。3.復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。示例：檢查：面容對稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側(cè)緣有一突性潰瘍，約2×2.5×1.5cm3，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結(jié)節(jié)狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累。舌運(yùn)動(dòng)自如，伸舌無偏斜，765殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結(jié)×1，固定，觸痛?？谇活M面外科專業(yè)1.記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。2.記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。3.口腔頜面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）口腔頜面外科專業(yè)4.關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。5.正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。6.正確記錄其他科陽性所見。7.復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。示例：檢查：左腮腺及嚼肌區(qū)明顯腫脹，左嚼肌前緣輕度壓痛，開口輕度受限（二橫指），左頜下區(qū)可觸及活動(dòng)淋巴結(jié)，輕度壓痛。8垂直低位阻生，牙冠大部被齦瓣覆蓋。齦瓣及冠周組織紅腫，邊緣糜爛，觸痛明顯，探盲袋深約6-7mm，探有少量膿液溢出。口腔修復(fù)專業(yè)1.正確記錄牙體缺損所見。

基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、咬合關(guān)系。2.正確記錄牙列缺損所見。

缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙情況。3.正確記錄牙列缺失所見。牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。頜關(guān)系。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況口腔修復(fù)專業(yè)4.X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治療情況等。5.正確記錄非主訴牙（非主訴?。┑男迯?fù)正畸科陽性所見。6.正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。7.復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。示例：檢查：21缺失，牙槽嵴豐滿平滑，粘膜無紅腫，未及異常骨尖，缺牙間隙正常，頜間距離尚可。有隱形義齒修復(fù)體，大量色素，固位差。31牙冠完整，牙體無傾斜，叩(-)，松(-)，齦(-)，X線示根長尚可，未見根尖病變，牙槽骨吸收均小于根長1/3。口腔衛(wèi)生狀況較差，牙石(+)，色素(+)。書寫病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式五、診斷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。1.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴病）的診斷其他病的診斷2.診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。3.三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并作出詳細(xì)記錄。4.慢性病患者年內(nèi)必須注明一次診斷或初步診斷意見。示例：診斷：1.8智齒冠周炎2.7D淺齲3.侵襲性牙周炎書寫病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式六、處置1.治療設(shè)計(jì)簡明設(shè)計(jì)方案。取得患者或者監(jiān)護(hù)人（兒科）的書面同意。治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)輔以圖示。正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長要求、治療目的、活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。治療計(jì)劃提示：主訴?。哼x擇恰當(dāng)治療方法，首先治療，必要時(shí)附圖示；非主訴病：依據(jù)病情輕重緩急設(shè)計(jì)治療步驟，治療中及時(shí)調(diào)整；非本科（專業(yè)）疾?。涸瓌t性治療設(shè)計(jì)，提出治療建議。示例：治療計(jì)劃：1.6智齒冠周炎。2.76

6牙體治療。3.全口牙潔治。4.5建議修復(fù)治療。2.臨床技術(shù)操作詳細(xì)記錄治療過程、治療操作、用藥及手