重度顱腦損傷伴氣

重度顱腦損傷伴氣管切開病人的護(hù)理

腦損傷腦損傷是指暴力作用于頭部造成的腦組織器質(zhì)性損傷。根據(jù)致傷源、受力程度等因素不同，傷后腦組織與外界相通與否而分為開放性及閉合性腦損傷。前者多由銳器或火器直接造成，均伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂和腦脊液漏；后者為頭部受到鈍性物體或間接暴力所致，往往頭皮顱骨完整?；蚣幢泐^皮、顱骨損傷，但硬腦膜完整，無腦脊液漏。根據(jù)暴力作用于頭部時是否立即發(fā)生腦損傷，又分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。后者指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦損傷，如顱內(nèi)血腫和腦水腫。顱腦損傷的分級腦損傷的分級，便于評價療效和預(yù)后，有利于以傷情進(jìn)行鑒定。顱腦損傷的分級Glasgow昏迷評分法此評分法適用于對傷情的臨床評定。將處于13~15分者定為輕度；9~12分者定為中度；3~8分者定為重度。顱腦損傷的分級格拉斯哥昏迷量表（GCS）睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛伸直2不能活動1顱腦腦損傷的分級傷情輕重分級輕型（級）主要是旨單純腦震蕩，沒有顱骨骨折和意識喪失不超過30分鐘者，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無明顯改變，GCS13~15分鐘者為輕型。顱腦損傷的分級傷情輕重分級中型（級）主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷在6小時以內(nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變，GCS9~12分者為中型。顱腦損傷的分級傷情輕重分級重型（級）主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變，GCS3~8分者為重型。氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入金屬氣管或硅膠氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)人體氣管有何生理功能？1.呼吸功能2.發(fā)音功能3.保護(hù)下呼吸道的功能4.屏氣功能手術(shù)適應(yīng)癥（一）喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥（二）下呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復(fù)。此外，氣管切開后也為使用人工輔助器提供了方便手術(shù)適應(yīng)癥（三）預(yù)防性氣管切開：對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開（目前由于氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開已較以前減少）。手術(shù)適應(yīng)癥（四）取氣管異物：氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物。手術(shù)適應(yīng)癥（五）頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開。病史回顧患者，男，61歲，因“顱腦損傷術(shù)后三月余伴咳嗽咳痰”入院?；颊呔売谌掠嗲耙蜍嚨満笾嘛B腦出血，患者出現(xiàn)惡心嘔吐，神志不清，急送至市二院，行頭顱CT檢查，初步擬診“顱內(nèi)腦出血”，立即在氣管切開等操作后，予以“開顱引流”等處理，患者癥狀漸改善并伴有咳嗽咳痰癥狀出現(xiàn)，痰呈黃痰，伴畏寒發(fā)熱，具體體溫不詳，無痰中帶血，無咳膿臭痰，行胸部CT檢查考慮兩肺炎癥，予以“抗感染，化痰”治療后，癥狀未見明顯改善，遂至合肥省立醫(yī)院進(jìn)一步對癥治療（具體用藥不詳），并予以吸痰，患者咳嗽咳痰較前緩解，現(xiàn)患者遺留雙下肢乏力，為進(jìn)一步診治，遂于今日就診我院，門診擬“顱腦創(chuàng)傷術(shù)后肺部感染”收住我院病史回顧患者無腹痛腹瀉，無嘔血及黑便，無心悸胸悶，無多飲多食多尿，無肉眼血尿，睡眠飲食尚可，二便失禁。近期體重增減不詳。既往有腦梗塞病史。有開顱引流術(shù)史，有腦外傷史，有輸血史，有煙酒史。PE：T:36.4℃，P:70次/分，R:20次/分，BP：110/80mmHg，神清，表情淡漠，兩側(cè)瞳孔等大等圓，伸舌居中，頸軟，氣管切開，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，HR:70次/分，律齊，雙下肢肌力下降，雙上肢肌張力尚可病史回顧患者體溫一直正常，至2月19號16時測體溫38.2℃，后體溫維持在36.7℃~37.5℃1.21號采血，異?；灲Y(jié)果：血沉19MM/H0-15

C-反應(yīng)蛋白23.6mg/L0-6頭顱及胸部CT（外院）示：顱腦損傷術(shù)后改變，左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，左側(cè)硬膜外積液；兩下肺炎癥。

護(hù)理診斷：1.清理呼吸道無效：與意識障礙，無效性咳嗽有關(guān)2.體溫升高：與中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)機制遭到破壞，感染有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與長期進(jìn)食流質(zhì)飲食、創(chuàng)傷致高代謝有關(guān)4。皮膚完整性受損：與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、神志不清有關(guān)5.廢用綜合征：與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷：6.潛在并發(fā)癥：④.脫管⑤.拔管困難⑥.下肢深靜脈血栓形成7.焦慮：與住院時間長，費用較高，患者康復(fù)情況不是很良好，知識缺乏有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間呼吸道保持通暢2.患者住院期間體溫維持正常3.患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)4.患者入院攜帶壓瘡愈合、住院期間無新的壓瘡產(chǎn)生5.患者住院期間防止廢用綜合征的發(fā)生6.患者住院期間防止各種潛在并發(fā)癥的發(fā)生7.患者家屬的焦慮情況得意改善護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢①.病室環(huán)境：寬敞明亮、通風(fēng)良好，保持室內(nèi)空氣新鮮。溫度22%~24%，濕度60%~80%，不同季節(jié)采用不同的調(diào)節(jié)方式，如濕式拖地、灑水、空調(diào)、除濕機等，開窗通風(fēng)3~4次∕d，30min/次，避免對流風(fēng)，定時以紫外線消毒空氣，有條件著可采用層流病房護(hù)理措施②.體位保持頸部伸展位保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯要經(jīng)常叩背。護(hù)理措施③.及時吸痰，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌操作。吸痰前評估病人痰鳴音的位置和性質(zhì)，決定吸痰管插入深度，一般插到最底部再退出1-2cm吸痰。吸痰一次少于15秒，連續(xù)吸痰少于3分鐘，左右旋轉(zhuǎn)向上提拉，邊吸邊退，吸痰前后視病情高流量吸氧3~5分鐘，如上呼吸機的病人吸痰前給予純氧，持續(xù)2~3分鐘，以防缺氧和低氧血癥。吸痰過程中注意觀察病人的面色，心率及血氧飽和度，如有異常停止吸痰，及時報告醫(yī)生。吸痰管粗細(xì)不超過內(nèi)套管直徑的1/2，一根吸痰管僅用一次，遵循先下氣道后上氣道的原則護(hù)理措施3.濕化氣道氣管切開后，人體上呼吸道失去了溫加濕功能，同時每天正常人氣道失去300-500ml，切開后氣道與外界直接相同，失水量顯著增加，這樣會使起到干燥，痰液粘稠，以至于氣道阻塞引起窒息

護(hù)理措施濕化液的選擇無菌注射用水，低滲液體生理鹽水，等滲液體a-糜蛋白酶稀釋液體5%氯化鈉溶液，高滲液體

護(hù)理措施霧化吸入每天2-4次，霧化穿透力強，水蒸氣直接進(jìn)入肺泡，這是濕化滴液達(dá)不到的，不過霧化同時吸入氣中有水蒸氣的存在，使氧分壓相對降低，同時蒸氣能刺激黏膜的分泌，使痰液增多，常出現(xiàn)呼吸困難，所以霧化時間不宜過長，小于20min定時氣管內(nèi)滴藥可給予氣管內(nèi)滴藥，每小時一次，氣管內(nèi)滴藥不但可以稀釋痰液，也可以起到局部治療的作用，同時2小時給予翻身扣背，以空心拳的方式，從肺底到肺尖，反復(fù)扣擊護(hù)理措施④氣管套管的護(hù)理：由于氣管與外界直接相通，易使氣管內(nèi)干燥，痰液粘稠，結(jié)痂，因此內(nèi)套管應(yīng)及時取出清洗消毒。注意勿使被褥，衣領(lǐng)等堵住套管口，隨時揩去咳出套管口的分泌物。一天3次，分泌物多時，甚至半小時清洗一次。取出清洗消毒時間小于30分鐘，防止外套管分泌物干燥結(jié)痂而堵塞，導(dǎo)致內(nèi)套管無法重新插入。先用清水清洗，再煮沸消毒。取內(nèi)套管動作要輕柔，先用左手按住外套管，再用右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)取出內(nèi)套管護(hù)理措施套管堵塞原因：1.常為痰液干痂堵塞內(nèi)或外套管，或者傷口出血，在套管內(nèi)形成血凝塊，可先用吸痰管進(jìn)入內(nèi)套管進(jìn)行吸引，若此時套管通暢，呼吸困難可緩解，若呼吸困難不改善，可拔出內(nèi)套管，通入外套管吸痰。2.套管不合適或患者頭位不對，套管遠(yuǎn)端與氣管前壁抵觸，導(dǎo)致套管堵塞，吸痰管不能進(jìn)入下呼吸道，可適當(dāng)調(diào)整頭位或改變氣管套管的位置，若套管過長或彎曲過大，必須更換合適的套管護(hù)理措施2.控制感染①遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用，監(jiān)測體溫，體溫異常及時報告醫(yī)生②囑其家屬讓患者多飲水③做好口腔護(hù)理，每日口腔護(hù)理2次④氣切口皮膚護(hù)理：先用2%碘伏消毒皮膚，避免使用刺激性消毒劑，以致皮膚長期受刺激產(chǎn)生糜爛。使用一次性無菌紗布墊能使滯留的痰液易于吸收，一般每日更換紗布墊2次，如分泌物增多或出血多應(yīng)及時更換

護(hù)理措施清理傷口：⑴揭除污染的輔料，對于粘連得傷口?？捎蒙睇}水濕潤后揭除⑵以氣切口為中心，順時針消毒切口周圍皮膚兩遍，范圍大于5cm⑶用生理鹽水棉球清潔氣管套管處⑷放置無菌輔料⑸檢查系帶松緊度，以能伸進(jìn)一手指為宜護(hù)理措施3.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：每次鼻飼時病人取半臥位，以防胃內(nèi)容物返流，先把氣管內(nèi)痰液吸干凈，以免鼻飼過程中咳嗽吸痰，引起嘔吐嗆咳造成窒息。每日4-6次，每次100-200ml，注入時間30分鐘左右。鼻飼液一般用牛奶，魚肉，水果，蔬菜等食物，從低濃度開始推注，逐步增至高濃度，以免鼻飼濃度過高引起胃腸道不適，腸痙攣，腹脹等，鼻飼溫度38~40℃。護(hù)理措施每次鼻飼前先抽取少量胃液，以確保在胃內(nèi)。在回抽胃液前，應(yīng)先胃管內(nèi)注入少量空氣，把胃粘膜推開，以免吸傷胃粘膜和發(fā)生潰瘍。鼻飼液及特殊用藥后，都用少量溫開水沖洗胃管，以免在胃管內(nèi)存留變質(zhì)，藥丸經(jīng)碾碎，溶解后直接注入，避免加入營養(yǎng)液，以防營養(yǎng)液與之產(chǎn)生凝塊粘于管壁或阻塞管腔，最后封閉胃管口，以免外溢或返流。鼻飼完觀察幾分鐘，注意有無嘔吐，食返流。30分鐘內(nèi)不可翻身，嚴(yán)密觀察，若病人突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多，