肝硬化并上消化道出血的護理查房

大家好1第1頁肝硬化上消化道出血護理查房感染科護理小組2第2頁肝硬化上消化道出血護理查房時間：地點：感染科病房查房者：護士長參與人員：全體護理人員3第3頁

查房者：今天，咱們對號床賈**肝硬化上消化道出血患者進行護理業(yè)務查房。本次查房目標：、檢查責任護士對患者評定是否詳細、護理問題及護理措施是否得當；、復習肝硬化上消化道出血有關知識，重點掌握其急救護理措施及病情觀測重點，提升我們護理水平，更加好為患者服務。下面我們先去病房理解病人情況。4第4頁

查房者：賈伯伯，您好！您昨晚休息好嗎？今天我們對您入院后護理情況進行護理業(yè)務查房，方便我們能夠復習以往知識，為您提供更加好護理服務，促進您早日康復，時間不會太長，大約分鐘，查房期間假如您有任何不適，請您通知我或者搖頭、舉手示意。希望得到您配合，謝謝！下面就請責任護士報告病歷情況。5第5頁

責任護士：患者賈**男歲因嘔血小時余，并頭暈、乏力于年月日：我院以“上消化道出血”急診送入院。查℃次分次分，患者神志清楚，精神差，查體合作，肝病面容，口腔有血跡，全身皮膚鞏膜輕度黃染。無皮下出血點、蜘蛛痣及皮疹。雙肺呼吸音稍低，心音正常。腹部膨隆，尚軟，移動性濁音可疑，腸鳴音活躍。雙下肢無顯著水腫?；颊哂芯凭愿斡不∈?，數(shù)次在我科住院治療。入院后急查血常規(guī)示，給予上消化道出血護理常規(guī)，禁食，遵醫(yī)囑給予止血、保護胃粘膜、補液、輸紅細胞及血漿，維持電解質平衡，抗炎等對癥治療。通過天治療及護理，現(xiàn)患者一般情況平穩(wěn)，未見嘔血及黑便，已進冷流質飲食。6第6頁患者住院期間護理問題及護理措施如下：

7第7頁護理問題（一）：體液不足與嘔血引發(fā)體液丟失過多，液體攝入不足有關。

護理措施：、迅速建立條靜脈通路，遵醫(yī)囑迅速補充液體，立即配血，做好輸血準備。、用遙測心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓波動情況。、嚴密觀測頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。、嚴密觀測病人神志變化，皮膚和甲床色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。、精確統(tǒng)計每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量。、給予舒適體位，頭偏向一側，避免窒息發(fā)生。嘔血后指導病人漱口，做好口腔護理。8第8頁護理問題（二）：活動無耐力與血容量減少有關。

護理措施：、提供安靜舒適環(huán)境，注意保暖。幫助病人日?；旧?。、臥床休息至出血停頓，保持充足睡眠和休息。出血停頓后合適室內活動，逐漸增加。、和病人制定活動計劃，逐漸提升活動耐力。9第9頁護理問題（三）：血糖高與二型糖尿病血糖控制差有關護理措施：、患者因消化道出血暫禁食，遵醫(yī)囑靜脈輸入胰島素控制血糖。嚴密監(jiān)測血糖變化，并根據(jù)血糖水平調整胰島素輸入速度。、醫(yī)囑請內分泌科會診，酌情使用胰島素泵控制血糖水平。、患者出血停頓恢復進食后根據(jù)其活動量及體重等原因，制定合理飲食計劃，按時、按量進食。、做好口腔護理，保持口腔清潔，預防感染。、指導、幫助家屬每天為患者用進行溫水擦浴，以保持皮膚清潔。觀測足部皮膚情況，適量運動足部，促進血液循環(huán)。每天更換清潔襪子，不穿筒口過緊襪子.10第10頁護理問題（四）：焦慮與健康受到威脅，擔心疾病預后有關護理措施：、耐心細致解說病人癥狀、體征和病情發(fā)展，治療過程。、盡可能積極滿足病人生理、心理需求，減輕病人擔心、不安和恐懼心理。11第11頁護理問題（五）：潛在并發(fā)癥窒息。護理措施：、加強觀測生命體征和嘔吐情況。、保持病人身心兩方面休息，減少交流時間。、指導病人在嘔血時，采取側臥位或仰臥位臉側向一邊，使嘔吐物易于嘔出，避免窒息。、病人大量出血時，應及時通知醫(yī)生。、床邊準備急救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。12第12頁

查房者：責任護士把該病人護理診斷和護理措施講述很詳細詳細，因上消化道出血是內科急診、肝硬化常見并發(fā)癥，也是我科常見病，因此我們要純熟掌握急救技術，分秒必爭，下面請哪位說一下對消化道大出血急救護理：13第13頁

護士甲：、接急診室或者急救中心電話后立即準備床單位，盡可能安頓病人于急救室，床旁備好氧氣、心電監(jiān)護儀、負壓吸引裝置。、安頓患者平臥位，頭偏向一側。、迅速建立靜脈通路，使用靜脈留置針開放條靜脈通路，同步遵醫(yī)囑采取血標本送化驗及交叉配血，遵醫(yī)囑迅速補液、微量入垂體后葉素等止血劑，口服去甲腎上腺素水等處理措施。、密切觀測生命體征變化，尤其是心率、血壓、神志變化。當病人突然出現(xiàn)頭暈、心慌、心率加快、血壓下降，提醒有先兆出血發(fā)生，應立即報告醫(yī)生，組織急救。嘔血停頓后要注意大便顏色、性狀、量，還要警覺肝性腦病發(fā)生。、注意安撫病人及家屬情緒，尤其是患者大量嘔血時感到非常恐懼，與患者交流、溝通，安撫患者情緒，減輕其恐懼感，囑患者勻速呼吸，切勿過度換氣，尤其在嘔血時不能憋氣、屏氣，避免血液大量涌入呼吸道造成窒息。14第14頁

查房者：消化道大出血時，我們應立即配合醫(yī)生進行急救，立即通知化驗室靜脈采血、配血，給予靜脈輸血，下面請哪位說一下輸血注意事項。15第15頁

護士乙：、輸血前必須經(jīng)兩人查對無誤方可輸入，要進行三查八對。三查：查血液有效期、血液質量、輸血裝置是否良好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗成果、血液種類和劑量。、嚴格無菌技術操作，，輸血不能與靜脈輸液通路。、血液取回勿震蕩加溫，避免血液成份破壞引發(fā)不良反應。、輸入兩個以上供血者血液時，在兩份血液之間輸入生理鹽水，避免發(fā)生反應。、開始輸血時速度宜慢，觀測分鐘，無不良反應后，將流速調整至要求速度。、輸血袋用后低溫保存。、做好輸血護理統(tǒng)計。16第16頁

查房者：咱們在臨床上護理病人，不但輸液打針技術要過硬，?？萍夹g也要純熟，要學會觀測評定患者，下面請哪位說一下上消化道出血如何判斷出血是否停頓及估計出血量。17第17頁

護士丙：一出血是否停頓判斷，有下列跡象者，應以為有繼續(xù)出血或再出血，須及時處理。、反復嘔血或黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑便轉為暗紅色，伴有腸鳴音亢進。、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善或經(jīng)短時好轉而又惡化；經(jīng)迅速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降。、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)連續(xù)升高。、在補液與尿量足夠時，血尿素氮連續(xù)或再次升高。、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，再出血后脾縮小，如脾臟腫大不見恢復者提醒也許出血不止。18第18頁

二失血量估計大便潛血陽性（＋）：出血量＞；黑便：一般每日出血量在嘔血：出血量＞出血量＞且速度較快時可出現(xiàn)頭暈、無力、心悸、心動過速、血壓下降等，甚至出現(xiàn)休克。我們在患者大出血時做好安撫工作，囑患者禁食水，后如不繼續(xù)出血，可遵醫(yī)囑給少許冷流質易消化飲食，病情穩(wěn)定后，指導患者要定期定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同步要禁煙、酒、濃茶和咖啡。向家屬宣傳教育某些本病常識，使之對治療過程有一定理解，取得家屬配合，教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動，保持良好心態(tài)和樂觀精神，正確看待疾病，合理安排生活，增強體質，在醫(yī)生指導下用藥，勿自用處方，謹慎服用某些藥品。19第19頁

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