兒保 生長發(fā)育偏離

生長發(fā)育偏離溫州醫(yī)學院從屬育英小朋友醫(yī)院兒童保健科留佩寧第1頁生長發(fā)育偏離身高偏離：身材矮小或巨人癥體重偏離：消瘦或肥胖發(fā)育偏離：性早熟和性發(fā)育異常第2頁教學大綱※掌握身材矮小病因；性早熟分類和診斷；

肥胖診斷與防治※熟悉身材矮小治療、下丘腦-垂體-性腺軸功能特發(fā)性中樞性性早熟治療、肥胖癥病因與病理生理。※理解矮小分類、特發(fā)性性早熟與其他多種原因性早熟鑒別、肥胖臨床體現(xiàn)與鑒別診斷第3頁身材矮小身高低于本民族、本地域、同齡、同性別健康小朋友平均身高減2個標準差，或第三百分位下列。第4頁

有關激素調整

下丘腦

SRIH(-)(+)GHRHGnRH甲狀腺垂體(-)性腺T4T3GHTE2GHBP(-)

肝

IGF1IGFBP

軟骨生長板骨形成第5頁矮小病因生物學原因：遺傳、內分泌、宮內外疾病、致畸因子及有害物質接觸和營養(yǎng)心理原因：氣質、行為、情緒等影響進食行為和神經(jīng)內分泌調整社會原因：食物品種、進食習俗等第6頁矮小病因分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)其他各系統(tǒng)疾病遺傳代謝性疾病其他：家族性矮小、體質性矮小、宮內發(fā)育遲緩、社會性等第7頁體型分類勻稱型非勻稱型：先天性甲狀腺功能減退癥、先天性軟骨發(fā)育不良、粘多糖病等內分泌和遺傳代謝性疾病第8頁第9頁軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出甲狀腺功能低下第10頁粘多糖?。侯^大、頭型異常、矮小、下肢畸形、脊柱畸形。第11頁生長激素缺乏癥

(growthhormonedeficiency,GHD)由于垂體前葉合成和分泌生長激素部分或所有缺乏缺乏，或由于構造異常、受體缺陷等所致生長發(fā)育障礙性疾病。大多為原發(fā)性，少數(shù)為器質性。第12頁生長激素缺乏癥

(growthhormonedeficiency,GHD)大多在

1歲后出現(xiàn)生長遲緩，年增加速率不大于4cm身高減少臉圓胖、面容幼稚、出牙延遲，智力正常骨齡落后2年以上生長激素刺激試驗GH峰值<10ng/L第13頁家族性矮小

(familialshortstature)出生時身高體重正常生長速率不大于等于正常小朋友有家族史骨齡與實際年紀相符智力正常GH峰值正常第14頁體質性延遲

(constitutionalgrowthdelay)男孩多見有家族性出生身高體重正常生長速度遲緩，青春發(fā)育延遲骨齡落后，智力正常GH激發(fā)試驗可有部分或臨時性缺乏青春啟動后生長加速第15頁宮內發(fā)育遲緩

(intrauterinegrowthretardation,IUGR)宮內生長遲緩，出生體重<2500g或身長<47cm多為勻稱型，少數(shù)為不對稱型生長激素分泌不足或正常占成年人矮小20%常伴有內分泌異常如：代謝綜合征、腎上腺機能早現(xiàn)等第16頁精神心理障礙性矮小

(psychosocialshortstature)

多種社會心理原因：如遭虐待、家庭不和等可影響生長激素正常分泌以及ACTH、皮質醇等低下，從而影響小兒正常生長發(fā)育第17頁甲狀腺功能減退癥生長發(fā)育障礙特殊體現(xiàn)：粘液性水腫、塌鼻梁、寬眼距，四肢短小等骨齡落后顯著，智力發(fā)育障礙血T3T4減少，TSH升高第18頁Russell-silver綜合征又稱稱不對稱身材－矮小－性發(fā)育異常綜合征也許與第7、8、15、17號染色體異常有關目前我國診斷此病仍主要靠臨床體現(xiàn)，尤其是身材瘦小、三角臉和軀體不對稱經(jīng)常是提醒本病主要線索。部分有性發(fā)育異?；蛑橇Φ拖碌?9頁第20頁先天性代謝性骨病軟骨發(fā)育不全（achondroplasia,ACH)：常染色體顯性遺傳；特殊面容——頭大、面寬、前額突出、腹部前突、臀部后翹、手短而寬等成骨不全(osteogenesisimperfecta)：以反復多發(fā)性骨折和骨畸形為特點；常有藍色鞏膜；X線可見多處病理性骨折，骨皮質變薄、骨松質密度減低等第21頁染色體疾病Turnner綜合征21-三體綜合征第22頁身材矮小診斷步驟矮小妊娠史、慢性病史

正常異常

生長曲線其他病因正常低于P3X小體（女孩）正常矮小骨齡正常染色體核型

正常延遲

遺傳性矮小血清T4TSH正常異常T4↓TSH↑T4↓TSH↓T4、TSH正常性腺發(fā)育不良

TRH激發(fā)試驗顱X線檢查原發(fā)性甲低異常正常檢查垂體功能GH激發(fā)試驗第23頁治療定期健康體檢，進行生長發(fā)育監(jiān)測針對病因治療基因重組生長激素應用第24頁1985小朋友生長激素缺乏癥（GHD）1993慢性腎功能不全腎移植前1996HIV感染有關性衰竭綜合征1996Turner綜合征1997成人GHD2023不大于胎齡兒2023Prader-Willi綜合征2023特發(fā)性矮身材（ISS）

FDA同意生長激素適應癥第25頁其他常見增高辦法內服：療效不確定，促進骨骺融合外用：對骨骼發(fā)育無益，作用有限斷骨增高手術：有殘疾危險第26頁性早熟性早熟是指女孩在8歲前，男孩在9歲或9歲半前展現(xiàn)第二性征病變。女孩10歲前月經(jīng)初潮。第27頁青春期激素變化下丘腦出現(xiàn)脈沖式GnRH分泌刺激垂體促性腺激素分泌（LH和FSH脈沖式分泌）性激素合成增加（男孩-睪酮，女孩-雌二醇）性成熟第28頁真性性早熟(GnRH依賴性、中樞性)假性性早熟(非GnRH依賴性、外周性)不完全性性早熟(部分性性早熟)特發(fā)性真性性早熟（ICPP）非特發(fā)性真性性早熟同性性早熟異性性早熟單純性乳房早發(fā)育單純性陰毛早發(fā)育單純性早初潮性早熟分類第29頁性早熟病因中樞性性早熟特發(fā)性 下丘腦垂體病變

錯構瘤、神經(jīng)母細胞瘤 松果體病等，感染、外傷 頭顱化療、放療等。

先天畸形

腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫 中隔-視中隔發(fā)育不全鞍上囊腫等

其他

原發(fā)性甲狀腺功能減低癥 腫瘤（分泌LH腺瘤、星形細胞瘤、膠質瘤等）。外周性性早熟腎上腺疾病

腎上腺皮質增生癥、腎上腺瘤/癌等。性腺腫瘤

卵巢顆粒-泡膜細胞瘤畸胎瘤、睪丸間質細胞瘤等。

外源性

含雌激素藥品、食物、化裝品等其他

McCune-Albright綜合征肝胚細胞癌等部分性性早熟單純乳房早發(fā)育、陰毛早現(xiàn)和早初潮第30頁臨床體現(xiàn)第二性征提前出現(xiàn)女孩多見，為男孩9倍女孩多為特發(fā)性，男孩神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率較高骨齡成熟加速，最后生高矮小其他第31頁試驗室檢查骨齡（BA）性腺軸激素檢測基礎LHRH激發(fā)盆腔B超(子宮、卵巢、卵泡)\睪丸B超頭顱CT、MRI\腎上腺CT、MRI其他---甲狀腺功能測定、IGF-1、DHEA、Leptin、HCG、AFP第32頁CPP診斷標準1、第二性征提前出現(xiàn)2、LHRH激發(fā)試驗：LH>5IU/LLH/FSH>0.6～0.7，LH/FSH峰值>33、性腺增大卵巢容積>1ml并有多種較大卵泡，男孩睪丸容積>4ml4、線性生長加速5、骨齡提前>1年6、血性激素水平提升第33頁鑒別診斷單純乳房發(fā)育外周性性早熟McCune-Albright綜合征甲狀腺功能減退性性早熟第34頁第35頁第36頁治療部分性性早熟加強隨訪外周性性早熟針對病因治療有器質性病變CPP應針對病因治療中樞病變無手術指征者按ICPP治療第37頁治療ICPP治療目標（1）改善最后成年身高（FAH）（2）控制和減緩第二性征成熟（3）預防初潮早現(xiàn)（4）恢復實際年紀應有心理行為第38頁ICPP治療GnRHa緩釋劑---抑那通、達菲林

GnRHa連續(xù)作用于受體產(chǎn)生受體降調整，使垂體分泌LH細胞對GnRH去敏感而致LH分泌受抑，從而使性激素水平顯著下降。停藥后HPG軸功能恢復正常。GnRHa因其使性激素水平下降而能有效地阻抑CPP患兒骨齡增加，使治療后BA/CA較治療前下降，改善終生高。第39頁性早熟多種治療辦法比較

GnRHa甲孕酮達那唑中草藥單純乳房早發(fā)育

有效真性性早熟抑制乳房發(fā)育好一般好較差副作用

少水鈉潴留肝功能損害小發(fā)胖長毛男性化

最后生高

改善無改善無改善或減少無改善第40頁肥胖（obesity)我國肥胖小朋友已占小朋友總數(shù)10％，并正以每年8％速度遞增。

據(jù)有關數(shù)據(jù)顯示，我國小朋友青少年肥胖檢出率正以每5年翻一倍速度增加。在全國，青少年肥胖率東北地域最高，為13.2％；華東地域次之，為12.2％；中南地域最低，為10.4％。在北京、上海等都市青少年肥胖高達20％，幾乎每5個孩子中就有一種小胖墩。

第41頁肥胖病因單純性肥胖繼發(fā)性肥胖第42頁單純性肥胖

（simpleobesity)由于長期能量攝入超出人體消耗，使體內脂肪過度積聚，體重超出一定范圍（身高別體重超出參照人群20%）一種營養(yǎng)障礙性疾病。多為能量攝入過多或活動過少引發(fā)，而不伴有內分泌和代謝性疾病。第43頁單純性肥胖病因生活方式:飲食和活動等遺傳：多基因遺傳第44頁肥胖臨床體現(xiàn)肥胖導致帕瓦羅蒂病情惡化各國減肥從娃娃抓起第45頁肥胖臨床體現(xiàn)

三個高峰：嬰兒期、學齡前期、青春期動手操作能力和運動協(xié)調性差性格孤僻、缺乏自信心代謝綜合征動脈硬化、脂肪性肝硬化、Ⅱ型糖尿病、高血壓、肥胖性心肺功能不全等疾病性發(fā)育異常；智力低下等第46頁試驗室檢查肝腎心功能血糖、血脂、糖耐量試驗甲狀腺功能、血胰島素、皮質醇、泌乳素、生長激素激發(fā)試驗等B超：脂肪肝頭顱CT或磁共振檢查第47頁肥胖診斷:超出身高別體重20%為肥胖癥肥胖程度（1）身高別體重評價輕度肥胖20%-29%中度肥胖30%-49%重度肥胖>50%（2）體塊指數(shù)（BMI）體重/身高2（kg/m2)

BMI≥第95百分位第48頁第49頁肥胖病因鑒別伴肥胖遺傳性疾病Prader-willisyndrom：常染色體顯性遺傳、周圍型肥胖、杏仁眼鞍狀鼻魚樣嘴、矮小、手小、智力低下、性發(fā)育不良Laurence-moon-biedlsyndrom：常染色體隱形遺傳、周圍型肥胖、視網(wǎng)膜色素變性、矮