胃癌病例分析

病例分析11整頓ppt第1頁

男性，32歲，間斷上腹痛，返酸、燒心8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時8余年前開始無顯著誘因間斷上腹脹痛，返酸、燒心，餐后半小時顯著，自服某些制酸胃藥，可緩和。近2天來加重，納差，服藥后無效。6小時前突覺上腹脹，惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml。此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來無發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查體時發(fā)覺肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥品過敏史，無煙酒癖好。2整頓ppt第2頁查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg。神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常.腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無肌擔(dān)心和反跳痛，全腔未觸及包塊，肝脾未及，移動性濁音(—)，腸鳴音10次/分，雙下肢無水腫。化驗：Hb80g/L，WBC5.0×109/L，分類N65％，L32％，M3％，plt300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性3整頓ppt第3頁根據(jù)以上病史摘要，

請判斷：

診斷

診斷根據(jù)；

鑒別診斷；？

4整頓ppt第4頁病例分析2

5整頓ppt第5頁

患者男50歲，2年前因五誘因出現(xiàn)柏油樣便，伴頭暈,乏力但無腹痛嘔吐嘔血等，診斷為胃竇炎，曾用胃得樂沖劑治療，有效，每次發(fā)作有上腹部脹痛，多數(shù)在進(jìn)餐后半小時疼痛加劇，進(jìn)兩個月來厭食體重下降，上腹疼痛時輕時重，疼痛加劇不易緩和。

6整頓ppt第6頁體檢及有關(guān)檢查:

貧血貌，劍突下輕壓痛，大便隱血試驗++，肝脾未及，胃腸鋇餐檢查，幽門前區(qū)鋇餐充盈缺損。

7整頓ppt第7頁問題：

1，患者也許診斷什么？

2，為明確診斷還需做什么檢查？

3，診斷是什么？

8整頓ppt第8頁按照提供資料來看，能夠直接診斷為：

1.胃癌（幽門部），中晚期。確診根據(jù)：（1）高齡患者，50歲。（2）患者2年前有胃出血病史。（3）胃痛性質(zhì)變化，由2年前無痛性胃出血，服藥能緩和，演變?yōu)閯×椅竿矗幉荒芫徍?，就?yīng)當(dāng)高度懷疑癌變也許，這點(diǎn)也是相稱主要。（4）惡病質(zhì)，短時間內(nèi)體重顯著下降。（5）OB試驗（++），老年患者此項檢查數(shù)次陽性也應(yīng)高度懷疑。（6）鋇餐：幽門前區(qū)充盈缺損。提醒病位所在。

綜合分析以上特點(diǎn)，能夠確診為幽門部胃癌。并且這個案例相稱典型。

2.失血性貧血。

9整頓ppt第9頁假如需要深入論證，能夠做下列輔助檢查：1.胃鏡+活檢即可確診癌癥病理類型。2.CT或核磁，確診病變范圍大小。3.腫瘤標(biāo)志物全套。4.常規(guī)某些檢查。5.根據(jù)詳細(xì)情況隨機(jī)制定輔助檢查。

10整頓ppt第10頁

胃潰瘍胃癌年紀(jì)青壯年多老年多病史長短臨床體現(xiàn)周期節(jié)律性腹痛食欲好全身體現(xiàn)輕進(jìn)行行發(fā)展食欲差全身體現(xiàn)顯著糞便隱血可陽性，治療后好轉(zhuǎn)連續(xù)陽性鋇餐檢查龕影直徑不大于2.5cm，壁光滑，位于胃腔輪廓之外，胃壁不僵硬直徑大于2.5cm，邊緣不整潔，位于胃腔輪廓之內(nèi)，胃壁強(qiáng)直，皺襞中斷胃鏡檢查潰瘍圓形/橢圓形，邊緣整潔，底部苔潔凈，周圍粘膜柔軟潰瘍形狀不規(guī)則，凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，周圍粘膜僵硬內(nèi)科治療反應(yīng)好差11整頓ppt第11頁胃癌

12整頓ppt第12頁概述特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%）13整頓ppt第13頁流行病學(xué)胃癌發(fā)病率和死亡率在不一樣國家、地域相差很大。（日本、中國、東歐、南美為高發(fā)地域；北非和西非發(fā)病率最低）我國各省、市、自治區(qū)胃癌發(fā)病率和死亡率分布也不平衡。以西北地域（青海、甘肅、寧夏）和東南沿海（江蘇、上海、浙江、福建）發(fā)病率較高；而廣東、廣西、貴州為低發(fā)區(qū)在同一省市內(nèi)其發(fā)病率也不平衡年紀(jì)：40-60歲；性別：男女百分比約為3:114整頓ppt第14頁發(fā)病率在世界上胃癌男性發(fā)病率僅次于肺癌，女性僅次于乳腺癌；胃癌是最常見惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤第一位。胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居都市死亡率第二位，居農(nóng)村死亡率首位。發(fā)病率地域差異較大，發(fā)病率高低不一樣地域有相對集中趨勢，頭三位為青海、寧夏、甘肅，末三位為貴州、廣東、廣西；15整頓ppt第15頁P(yáng)arkin,D.M.etal.CACancerJClin2023;55:74-108.世界胃癌年紀(jì)調(diào)整發(fā)病率16整頓ppt第16頁2023年江蘇省部分地域主要惡性腫瘤死亡率(1/10萬)男性（都市）女性（都市）男性（農(nóng)村）女性（農(nóng)村）1肺癌（53.36

）胃癌（22.92）肝癌（58.15）食管癌（25.17）2胃癌（40.64）肺癌（21.61）肺癌（49.15）胃癌（20.35）3肝癌（32.84）肝癌（14.04）食管癌（37.72）肺癌（19.73）4食管癌（17.44）大腸癌（11.09）胃癌（37.15）肝癌（19.42）5大腸癌（11.49）食管癌（9.31）大腸癌（7.62）大腸癌（6.57）17整頓ppt第17頁病因環(huán)境原因VS遺傳原因內(nèi)在原因：遺傳易感性、血型(A)外在原因：生活飲食習(xí)慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病原因：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。18整頓ppt第18頁幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染HP是一種微彎曲棒狀革蘭氏陰性桿菌，存在于多數(shù)慢性胃炎病人胃型上皮表面和腺體內(nèi)粘液層中。HP通過其產(chǎn)生粘附素粘附到胃上皮細(xì)胞表面，分泌尿素酶、細(xì)胞毒素有關(guān)蛋白和細(xì)胞空泡毒素及其他某些物質(zhì)而致病。以為HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)，與胃癌和胃惡性淋巴瘤發(fā)生也有一定關(guān)系WHO已將HP列為胃癌I類致癌原19整頓ppt第19頁20整頓ppt第20頁21整頓ppt第21頁HP感染與胃癌研究了不一樣國籍胃癌患者Hp感染情況。成果表白在不一樣國家和不一樣國籍者，Hp抗體陽性率在胃癌組顯著高于對照組。我國學(xué)者對Hp感染研究發(fā)覺胃癌高發(fā)區(qū)Hp感染陽性率為62.5%，而低發(fā)區(qū)僅12.6%，并且萎縮性胃炎發(fā)生率在50歲此前也是高發(fā)區(qū)顯著高于低發(fā)區(qū)。

22整頓ppt第22頁HP感染與胃癌Hp感染與胃癌有關(guān)某些特性符合流行病學(xué)規(guī)律：①胃癌高發(fā)區(qū)人群中，Hp感染年紀(jì)早且感染率高，萎縮性胃炎和腸化生也重于低發(fā)區(qū)；②社會經(jīng)濟(jì)地位低下者，胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高；③發(fā)達(dá)國家胃癌發(fā)生率低，Hp感染率也低；發(fā)展中國家胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高。提醒環(huán)境原因在Hp與胃癌關(guān)系中起主要作用。23整頓ppt第23頁HP感染與胃癌根據(jù)Hp感染是慢性胃竇炎主要病因，以及伴腸化和萎縮病變等最后可引致癌變研究成果，提出假設(shè)：Hp有關(guān)性胃竇炎→萎縮性胃炎→腸化生→癌變。尚有許多需要解釋及處理問題為何Hp在人群中感染率高，但大部分Hp感染者無胃癌？為何Hp感染與胃癌機(jī)會比顯著低于乙肝病毒感染與肝細(xì)胞癌機(jī)會比？24整頓ppt第24頁25整頓ppt第25頁根治HP后胃癌發(fā)生情況Meta分析26整頓ppt第26頁胃癌發(fā)生發(fā)展病理變化過程27整頓ppt第27頁胃癌好發(fā)部位：胃竇、胃小彎、賁門、胃大彎28整頓ppt第28頁病理胃癌癌前疾病(Precancerouscondition)：是一種臨床概念,是指某些發(fā)生胃癌也許性較大疾病.慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮消失、腸上皮化生、異型增生。（癌變率：1.2%-7.1%）胃息肉：腺瘤型息肉（癌變率：10%-50%）胃潰瘍:慢性病變修復(fù)再生（癌變率：1%-5%）殘胃:十二指腸液返流加重胃粘膜病變（癌變率：1%-5%）其他：肥厚性胃炎、疣狀胃炎等29整頓ppt第29頁病理胃癌癌前病變(Precancerouslesions)：是一種病理學(xué)概念，是指胃粘膜上皮病理變化并在此病變基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。以往用胃粘膜上皮異型增生（dysplasia）或不典型增生（atypicalhyperplasia）來描述此類病變，在新版WHO胃腸腫瘤分類中，已明確用上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）取代異型增生或非典型增生。30整頓ppt第30頁病理早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層胃癌，無論其有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移根據(jù)形態(tài)分為隆起型、表淺型、凹陷型早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好，小黏膜癌、淺表癌術(shù)后23年存活率可達(dá)90％普查人群發(fā)生率30～50％，一般16～24％31整頓ppt第31頁早期胃癌肉眼形態(tài)32整頓ppt第32頁病理進(jìn)展期胃癌病理學(xué)概念：癌組織浸潤到粘膜下層下列者均屬進(jìn)展期胃癌（advancedgastriccarcinoma），一般稱浸潤肌層這為中期，超出肌層者為晚期胃癌臨床概念：TNM:T4或N3或M1中任一項—晚期胃癌；非根治性手術(shù):姑息切除,改道手術(shù),探查術(shù)；根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移又不能再手術(shù)切除者33整頓ppt第33頁胃癌肉眼形態(tài)34整頓ppt第34頁胃癌組織類型乳頭狀腺癌管狀腺癌（高、中分化型）低分化腺癌（髓樣癌、硬癌）印戒細(xì)胞癌粘液細(xì)胞癌35整頓ppt第35頁36整頓ppt第36頁胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑

直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植37整頓ppt第37頁38整頓ppt第38頁胃癌臨床體現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水39整頓ppt第39頁胃癌檢查和診斷胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標(biāo)志檢測（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）40整頓ppt第40頁內(nèi)窺鏡（胃鏡）41整頓ppt第41頁42整頓ppt第42頁43整頓ppt第43頁超聲內(nèi)鏡圖像44整頓ppt第44頁胃癌X線鋇餐影像45整頓ppt第45頁胃癌CT檢查影像46整頓ppt第46頁胃癌診斷胃癌早期診斷是本病根治前提，也是目前我國防治胃癌關(guān)鍵。為了早期診斷，應(yīng)對下列高危人群進(jìn)行重點(diǎn)檢查。①40歲后來開始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者；②慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者；③胃潰瘍經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科保守治療，癥狀不緩和，或大便潛血不陰轉(zhuǎn)者；④胃息肉尤其是多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者；⑤惡性貧血患者。47整頓ppt第47頁胃癌治療

胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療作用。一、手術(shù)治療二、化學(xué)治療三、放射治療四、生物免疫治療五、中醫(yī)中藥治療六、支持對癥治療48整頓ppt第48頁手術(shù)治療

根治性手術(shù)是目前唯一能夠治愈胃癌伎倆，胃癌診斷一旦確立，力求盡早行根治性手術(shù)49整頓ppt第49頁手術(shù)治療根治性手術(shù)：胃大面積切除+淋巴結(jié)清掃姑息性手術(shù)：姑息性切除術(shù)短路手術(shù)50整頓ppt第50頁51整頓ppt第51頁化學(xué)治療

抗癌藥品常用以補(bǔ)充手術(shù)療法，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用，以抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散和殺傷殘余癌細(xì)胞，以提升手術(shù)療效。對不能施行手術(shù)者，化療起姑息治療作用，可減輕癥狀和延長壽命52整頓ppt第52頁化學(xué)治療輔助化療（術(shù)后）：目標(biāo)是在外科手術(shù)基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細(xì)胞，以達(dá)成臨床治愈新輔助化療（術(shù)前）：縮小病灶，減少分期，達(dá)成手術(shù)根治；減少術(shù)中轉(zhuǎn)移幾率，體內(nèi)藥敏試驗姑息性化療（晚期患者）：控制腫瘤生長，緩和癥狀，提升生活質(zhì)量，延長生存期53整頓ppt第53頁化療54整頓ppt第54頁放射治療應(yīng)用放療設(shè)備進(jìn)行治療，對胃癌有一定療效術(shù)前放療：縮小瘤體，減少播散，以利手術(shù)切除術(shù)中放療：一次性