病程記錄書寫規(guī)范與要求內(nèi)容

第十六條

病程統(tǒng)計書寫規(guī)范及要求

病程統(tǒng)計是指繼入院統(tǒng)計之后，對患者病情和診斷過程所進行連續(xù)性統(tǒng)計。第1頁內(nèi)容包括患者病情變化情況、主要輔助檢查成果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診斷措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項等。第2頁（一）初次病程統(tǒng)計，是指患者入院后由本院具有獨立執(zhí)業(yè)資格經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和不能獨立執(zhí)業(yè)進修醫(yī)師均不能書寫。第3頁初次病程統(tǒng)計內(nèi)容包括:

病例特點

初步診斷

診斷根據(jù)

鑒別診斷

診斷計劃等。第4頁書寫格式：第一行居中寫“初次病程統(tǒng)計”；第二行寫年月日時分，靠左頂格書寫，按二十四小時制書寫，如：

2006—10—2020：30第5頁內(nèi)容換行書寫一段完成。每次統(tǒng)計結(jié)束由統(tǒng)計醫(yī)師在統(tǒng)計下一行右端署名，署名獨占一行。上級醫(yī)師在統(tǒng)計醫(yī)師左側(cè)審簽。

格式：XXX/XXX第6頁1、病例特點是經(jīng)治醫(yī)師通過思維，總結(jié)分析患者病史、癥狀、體征和入院前輔助檢查、化驗成果從而得出。第7頁2、初步診斷是根據(jù)病例特點通過度析、推理、綜合臨床思維過程作出患者本次住院診斷主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮疾病診斷。第8頁3、診斷根據(jù)是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查成果等方面，充足提供支持疾病診斷有力證據(jù)匯總。要達成語言精練，特點鮮明。第9頁4、鑒別診斷是根據(jù)初步診斷列出需要鑒別疾病和需要鑒別理由，不寫與患者癥狀、體征主線無鑒別意義病名。如遇到疾病診斷非常明確情況（診斷明確同一種疾病、反復(fù)住院如癌癥術(shù)后化療、燒傷、唇裂、腭裂），能夠不寫鑒別診斷。第10頁5、診斷計劃包括即刻需要進行診斷措施；入院后診斷計劃，先做什么、后做什么、目標是什么。不要寫“完善各項檢查”。也能夠把檢查內(nèi)容揉到鑒別診斷中去寫。第11頁（二）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計，是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效分析及下一步診斷意見等統(tǒng)計。對新入院危重患者入院二十四小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房統(tǒng)計。第12頁書寫格式：不寫題目，先寫年月日時分，靠左頂格書寫，按二十四小時制書寫，如：

2006—10—2020：30第13頁內(nèi)容換行書寫一段完成。每次統(tǒng)計結(jié)束由統(tǒng)計醫(yī)師在統(tǒng)計下一行右端署名，署名獨占一行。上級醫(yī)師在統(tǒng)計醫(yī)師左側(cè)審簽。

格式：XXX/XXX第14頁1、主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。假如臨時沒有主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師應(yīng)替代主治醫(yī)師初次查房，第15頁內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充病史和體征、入院診斷、診斷根據(jù)、鑒別診斷分析及診斷計劃，如寫出下一步檢查內(nèi)容，用藥更改，還應(yīng)包括病情發(fā)展、預(yù)后估計及病情觀測內(nèi)容等。第16頁2、副高以上職稱醫(yī)師初次查房統(tǒng)計應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情分析和診斷意見等。第17頁上級醫(yī)師查房統(tǒng)計要及時書寫，一般情況下主治醫(yī)師每七天不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每七天不少于1次。統(tǒng)計能夠自己寫，也能夠是下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫后應(yīng)及時交查房上級醫(yī)師審簽。格式：XXX/XXX第18頁（三）日常病程統(tǒng)計，是指對患者住院期間診斷過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計。

第19頁書寫格式：不寫題目。每次統(tǒng)計首先注明時間年月日時分，獨占一行，靠左頂格書寫，按二十四小時制書寫，如：

2006—10—2020：30第20頁內(nèi)容換行書寫一段完成。每次統(tǒng)計結(jié)束由統(tǒng)計醫(yī)師在統(tǒng)計下一行右端署名。上級醫(yī)師在統(tǒng)計醫(yī)師左側(cè)審簽。署名獨占一行。

格式：XXX/XXX第21頁1、書寫資質(zhì)：可由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及下列含助理醫(yī)師）書寫，也可由進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院醫(yī)師書寫并及時送交本院帶教具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師審閱、修改、署名。第22頁2、書寫時間和次數(shù)要求：

對病?；颊?，最少一天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計，病情變化隨時統(tǒng)計，時間詳細到分鐘；

對病重患者且病情穩(wěn)定者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計；

對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次；

對病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次；第23頁

新入院患者應(yīng)有連續(xù)三天病程統(tǒng)計，對于手術(shù)患者，在術(shù)前一天必須有手術(shù)醫(yī)師查房統(tǒng)計，術(shù)后當(dāng)天、次日、第三日應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房病程統(tǒng)計；第24頁3、書寫詳細內(nèi)容和要求

要求統(tǒng)計應(yīng)確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。對下列內(nèi)容應(yīng)重點統(tǒng)計。

癥狀、體征變化分析；

輔助檢查成果及分析；第25頁治療措施更改及原因；

連續(xù)檢查指征或原因；

診斷完善；

上級醫(yī)師診斷和處理意見；

病情發(fā)展評定；

向家屬交代病情及家屬意見；第26頁對于有創(chuàng)診斷操作必須要有病程統(tǒng)計，內(nèi)容應(yīng)包括操作目標、也許存在風(fēng)險和并發(fā)癥；患者或家屬知情同意簽字；操作者和助手姓名和職稱、操作通過、操作前后患者狀態(tài)描述、操作結(jié)束后通知患者注意事項和臨床觀測注意事項等，第27頁如有創(chuàng)診斷操作屬于特殊檢查、特殊治療項目標，按照“特殊檢查、特殊治療”專頁（凡“專頁”，請參見《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷表格樣表》，下同）要求填寫，并向患者或家屬交代、簽寫知情同意書，同步病程統(tǒng)計中也應(yīng)有扼要統(tǒng)計，病?；颊邞?yīng)及時書寫病危通知書，并征得患者家屬簽字；第28頁對于患者珍貴用藥、特殊治療或大型檢查醫(yī)囑下達或更改，應(yīng)統(tǒng)計下達或更改醫(yī)師查房通過并說明理由；第29頁對于通過會診患者，病程統(tǒng)計中應(yīng)有請會診原因、時間和被邀科室會診意見，以及處理與成果記載；

其他事宜。第30頁（四）疑難病例討論統(tǒng)計

疑難病例討論統(tǒng)計，是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計。第31頁填寫“疑難病例討論統(tǒng)計”專頁，表格中討論意見一欄，應(yīng)注意按發(fā)言人次序統(tǒng)計每個參與討論者分析意見，不能只寫綜合討論成果。疑難病例討論統(tǒng)計必須有上級醫(yī)師審簽。第32頁疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)當(dāng)書寫疑難病例討論后病程統(tǒng)計，對本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診斷方案。第33頁（五）交(接)班統(tǒng)計，是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診斷情況進行簡要總結(jié)統(tǒng)計。交班統(tǒng)計應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統(tǒng)計應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內(nèi)完成。第34頁（六）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計，是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計。包括轉(zhuǎn)出統(tǒng)計和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入統(tǒng)計由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成。有專頁。第35頁（七）階段小結(jié)，是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個月所作病情及診斷情況總結(jié)統(tǒng)計。

1、連續(xù)住院時間超出一種月時要有階段小結(jié)。第36頁2、扼要記述近一階段診斷治療通過，診斷上有沒有變化，治療時采取措施（特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計總量），試驗室檢查主要成果變化及特殊檢查成果，上級醫(yī)師院內(nèi)（外）會診及病例討論意見?；颊吣壳爸饕Y狀及問題，下一步診斷構(gòu)想等。第37頁3、一種月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班統(tǒng)計可替代階段小結(jié)。第38頁（八）急救統(tǒng)計，是指患者病情危重，采取急救措施時作統(tǒng)計。內(nèi)容包括病情變化情況、急救時間及措施、參與急救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。統(tǒng)計急救時間應(yīng)當(dāng)詳細到分鐘。因急救急?；颊?，未能及時書寫急救統(tǒng)計，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第39頁（九）會診統(tǒng)計，單科單人會診是指患者在住院期間需要院內(nèi)單科或院外醫(yī)療機構(gòu)單科幫助診斷時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫統(tǒng)計。填寫“會診統(tǒng)計”單，時間填寫要完整、精確。第40頁會診醫(yī)師不能決定問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論，并將結(jié)果在規(guī)定期間內(nèi)由會診醫(yī)師補記于會診記錄。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。第41頁院內(nèi)急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)達成，其他會診應(yīng)在二十四小時內(nèi)完成。第42頁如屬于院內(nèi)或院外多科聯(lián)合會診，則由經(jīng)治醫(yī)師在病程統(tǒng)計紙上書寫會診統(tǒng)計，緊接病程統(tǒng)計，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標明題目“會診統(tǒng)計”。其內(nèi)容應(yīng)包括會診日期、參與會診人員姓名、職稱以及會診醫(yī)師對病史和體征補充和診斷意見等。第43頁會診結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)當(dāng)書寫會診后病程統(tǒng)計，對會診討論作出總結(jié)并制定下一步診斷方案。第44頁（十）術(shù)前小結(jié)，是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，由經(jīng)治醫(yī)師填寫（一、二、三級手術(shù)）“術(shù)前小結(jié)”專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。第45頁（十一）術(shù)前討論統(tǒng)計，是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（一、二、三級手術(shù)），手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實行手術(shù)方式和術(shù)中也許出現(xiàn)問題及應(yīng)對措施所作討論統(tǒng)計。填寫“術(shù)前討論”專頁即可。第46頁術(shù)前討論統(tǒng)計格式與“疑難病例討論”相同，完整統(tǒng)計每位參與討論人員發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請外院專家作為術(shù)者，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言統(tǒng)計。第47頁（十二）手術(shù)統(tǒng)計，是指手術(shù)者書寫反應(yīng)手術(shù)一般情況、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計。第48頁1、完成時限：一般在術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。危重患者即刻完成。第49頁2、完成人員：一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但應(yīng)有手術(shù)者審查署名。手術(shù)統(tǒng)計必須由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術(shù)者，手術(shù)統(tǒng)計應(yīng)有外院專家審核簽字。第50頁3、統(tǒng)計內(nèi)容：按照“手術(shù)統(tǒng)計”專頁完整填寫，手術(shù)通過統(tǒng)計應(yīng)注意包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾辦法，手術(shù)切口、顯露辦法，探查過程和發(fā)覺，決定繼續(xù)手術(shù)根據(jù)，手術(shù)主要步驟，第51頁所用縫線種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標本檢查、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時患者情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。第52頁注意幾點：

⑴如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，除在手術(shù)統(tǒng)計中說明理由，并應(yīng)征得家屬簽字同意。

⑵術(shù)中所使用特殊醫(yī)用器材名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)統(tǒng)計單上備查。第53頁⑶術(shù)中病理采集及送檢成果情況應(yīng)統(tǒng)計，術(shù)中切除臟器或器官應(yīng)征得家屬簽字同意后方可處理并統(tǒng)計。

⑷術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細統(tǒng)計急救措施及過程。第54頁（十三）術(shù)后當(dāng)天病程統(tǒng)計，是指參與手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成病程統(tǒng)計。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后患者全身和局部情況，應(yīng)用何種引流，引流管處理注意點，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術(shù)后也許出現(xiàn)并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)尤其注意觀測事項等。第55頁（十四）麻醉統(tǒng)計

麻醉統(tǒng)計，是指麻醉醫(yī)師在麻醉實行中書寫麻醉通過及處理措施統(tǒng)計。麻醉統(tǒng)計應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師署名等。第56頁麻醉醫(yī)師查房統(tǒng)計，手術(shù)病例應(yīng)有麻醉醫(yī)師術(shù)前和術(shù)后查房統(tǒng)計。（有專頁）第57頁手術(shù)護理統(tǒng)計是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料統(tǒng)計，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理統(tǒng)計應(yīng)當(dāng)另頁書寫，第58頁內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用多種器械和敷料數(shù)量清點查對、巡回護士和手術(shù)器械護士署名等。有護士參與手術(shù)必須有手術(shù)護理統(tǒng)計，（沒有護士參與手術(shù)自然沒有手術(shù)護理統(tǒng)計）。第59頁（十五）尊醫(yī)囑出院患者

尊醫(yī)囑出院患者（自動離院者除外），出院前一天應(yīng)有病程統(tǒng)計，內(nèi)容應(yīng)包括：

1、下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。第60頁2、患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp詳細數(shù)字，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。

3、對患者診治過程和治療效果簡單總結(jié)。第61頁4、對患者出院后應(yīng)注意事項和復(fù)診要求，如對仍需留置在患者身上器械或管說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字。第62頁（十六）死亡病例討論統(tǒng)計，是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析統(tǒng)計。填寫“死亡病例討論統(tǒng)計”，有專頁。如對死者進行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報告出來后再進行。統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)有參與討論人員發(fā)言統(tǒng)計。死亡病例討論統(tǒng)計必須有上級醫(yī)師審簽。第63頁如對死者進行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報告出來后再進行。統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)有參與討論人員發(fā)言統(tǒng)計。死亡病例討論統(tǒng)計必須有上級醫(yī)師審簽。第64頁（十七）死亡統(tǒng)計

死亡統(tǒng)計，指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診斷和急救通過統(tǒng)計，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后二十四小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診斷通過(重點統(tǒng)計病情演變、急救通過)、死亡原因、死亡診斷等。統(tǒng)計死亡時間應(yīng)當(dāng)詳細到分鐘。第65頁（十九）醫(yī)囑，是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達醫(yī)學(xué)指令（包括患者床位變動，由監(jiān)護室到一般病床等）。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時間應(yīng)當(dāng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格本院醫(yī)師或經(jīng)接收進修醫(yī)院認定進修醫(yī)師書寫。碩士能夠書寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格本院醫(yī)師署名，第66頁醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一種內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)詳細到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并署名。格式：

取хххххх消署名。第67頁一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第68頁醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容要在病程統(tǒng)計和護理統(tǒng)計中體現(xiàn)并保持時間、內(nèi)容相一致。第69頁長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、停頓日期和時間、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士署名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士署名等。第70頁醫(yī)囑書寫標準：

1.各科根據(jù)患者詳細情況安排醫(yī)囑前后次序，下醫(yī)囑與患者病情有直接關(guān)系，根據(jù)患者當(dāng)初情況，急需處理醫(yī)囑內(nèi)容在前，次要醫(yī)囑內(nèi)容在后。第71頁醫(yī)囑內(nèi)容包括：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈兀綦x種類，飲食種類，體位，多種檢查和治療，藥品名稱、劑量和使用方法。第72頁2.藥品醫(yī)囑次序：先寫口服藥品；再寫肌肉注射藥品；最后寫靜脈輸注藥品。

第73頁3.醫(yī)囑應(yīng)頂格正楷書寫。一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，符號要正確，藥名須用漢字或標準拉丁文或英文縮寫詞，要用通用名，不可用化學(xué)符號替代。第74頁給藥濃度、計量單位、型號規(guī)格、數(shù)量、操作處置途徑等必須精確，若同步有多條醫(yī)囑，醫(yī)師只需在最后一行署名。第75頁4.醫(yī)囑時限：長期醫(yī)囑有效時間二十四小時以上，醫(yī)師注明停頓時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間二十四小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次