昏迷的診斷思路及處理

昏迷診斷思緒及處理2023/10/10昏迷診斷思緒及處理第1頁

理解昏迷病因和發(fā)病機(jī)理；熟悉昏迷概念及臨床體現(xiàn)；掌握昏迷病人識別、急救、轉(zhuǎn)診和注意事項?！疽蟆炕杳栽\斷思緒及處理第2頁【意識概念】意識：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境中刺激所作出故意義應(yīng)答能力。包括：意識內(nèi)容、覺醒狀態(tài)。昏迷診斷思緒及處理第3頁【意識概念】意識意識內(nèi)容覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動

記憶、思維、定向力、情感、視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動。腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)

維持大腦皮層興奮性，使機(jī)體保持覺醒狀態(tài)。昏迷診斷思緒及處理第4頁反射?。骸痉瓷浠「拍睢?/p>

實(shí)現(xiàn)反射活動神經(jīng)構(gòu)造。由感受器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器組成?；杳栽\斷思緒及處理第5頁是最嚴(yán)重意識障礙；對外界多種刺激無意識反應(yīng)，不能被喚醒；無目標(biāo)自主活動。【昏迷概念】昏迷診斷思緒及處理第6頁

嚴(yán)重意識障礙；隨意運(yùn)動喪失；對外界刺激失去正常反應(yīng)；運(yùn)動、感覺和反射功能障礙?！净杳蕴匦浴炕杳栽\斷思緒及處理第7頁意識障礙覺醒障礙意識內(nèi)容障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

重度昏迷意識混濁精神錯亂譫妄狀態(tài)極重度昏迷【臨床特點(diǎn)與識別】昏迷診斷思緒及處理第8頁覺醒障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

重度昏迷病理性睡眠過多過深多種刺激能被喚醒能正確回答和做出多種反應(yīng)刺激停頓后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒連續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而含糊回答很快又再入睡極重度昏迷【臨床特點(diǎn)與識別】昏迷診斷思緒及處理第9頁

昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動；對聲、光刺激無反應(yīng)；對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等存在。

對周圍事物及多種刺激均無反應(yīng)；對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射；角膜反射削弱；瞳孔對光反射遲鈍；眼球無運(yùn)動。全身肌肉松弛；對多種刺激全無反應(yīng)；深、淺反射均消失?！九R床特點(diǎn)與識別】昏迷診斷思緒及處理第10頁

腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦死亡是包括腦干在內(nèi)全腦功能喪失不可逆轉(zhuǎn)狀態(tài)。臨床判斷：深昏迷；腦干反射所有消失；無自主呼吸?！九R床特點(diǎn)與識別】昏迷診斷思緒及處理第11頁【識別】識別思路一、病史二、昏迷程度判斷三、病因診斷四、鑒別診斷昏迷診斷思緒及處理第12頁

起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查工作生活情況過去史【病史】詳細(xì)理解病史昏迷診斷思緒及處理第13頁起病形式突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并連續(xù)昏迷者：

急性出血性腦血管病、急性感染、中毒、阿-斯綜合征、嚴(yán)重顱腦外傷等。遲緩起病，逐漸加重：

顱內(nèi)占位性病變、中樞感染、中毒或代謝性腦病等?！净杳匝杆倥袛唷炕杳栽\斷思緒及處理第14頁

首發(fā)癥狀以劇烈頭痛起病者：

蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、腦膜炎等。以高熱起病者：

感染性腦病、中暑、甲亢危象、腎上腺危象、中毒等。以早期體現(xiàn)為精神癥狀者：

腦炎、中毒、顱內(nèi)占位病變等。以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：

腦血管疾病、顱內(nèi)占位病變等?！净杳匝杆倥袛唷炕杳栽\斷思緒及處理第15頁理解患者職業(yè)、工作、思想、家庭、婚姻情況，尋找也許有關(guān)發(fā)病原因，注意有關(guān)精神刺激原因。工作生活情況【昏迷迅速判斷】昏迷診斷思緒及處理第16頁【昏迷迅速判斷】

立即昏迷：腦震蕩、腦挫裂傷外傷后：

有中間清醒期：硬膜外血腫

數(shù)日/月后昏迷：慢性硬膜下血腫高血壓：高血壓腦病、腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血糖尿病：酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷腎?。耗蚨景Y昏迷、低鹽綜合征（利尿劑應(yīng)用）既往史昏迷診斷思緒及處理第17頁【昏迷迅速判斷】心臟病：心肌梗死、阿-斯綜合征、腦栓塞肝臟?。焊涡曰杳浴㈤T脈性腦病慢性肺?。悍涡阅X病腫瘤：腦轉(zhuǎn)移、癌性神經(jīng)病耳鼻感染：腦膿腫、腦膜炎、腦炎內(nèi)分泌?。捍贵w危象、腎上腺皮質(zhì)危象、甲亢危象、甲狀腺功能減退癥危象既往史昏迷診斷思緒及處理第18頁【昏迷迅速判斷】氨臭味：尿毒癥肝臭味：肝性腦病爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酒味：酒精中毒呼吸氣味昏迷診斷思緒及處理第19頁【昏迷迅速判斷】肌肉顫搐：尿毒癥、肺性腦病撲翼樣震顫：肝性腦病、肺性腦病陣發(fā)性抽搐：CO中毒、阿托品等藥中毒癲癇發(fā)作：高血壓腦病、腦出血、顱腦損傷舞蹈樣動作：風(fēng)濕性腦病不隨意運(yùn)動診斷昏迷診斷思緒及處理第20頁【昏迷迅速判斷】口唇櫻桃紅：CO中毒呼氣大蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒低體溫、低血壓：鎮(zhèn)定藥品中毒瞳孔縮?。河袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒、鎮(zhèn)定藥品中毒瞳孔散大：阿托品中毒中毒性疾病體征特點(diǎn)昏迷診斷思緒及處理第21頁心源性昏迷←嚴(yán)重心衰、心律失常、心源性休克；肺源性昏迷←慢支、肺氣腫、肺源性心臟病征象；肝源性昏迷←黃疸、肝硬化體征、肝功能顯著異常；腎源性昏迷←少尿、無尿、貧血、血壓高、腎功異常；腦源性昏迷←無全身疾病體現(xiàn)，但有CNS局灶體征。【五大臟器與昏迷】昏迷診斷思緒及處理第22頁

病人來診是否需要急救問診體格檢查試驗室檢查特殊檢查對昏迷急診病人應(yīng)及時邊急救邊診斷，尋找原因并處理，避免造成大腦不可逆性損害，切忌不看病人，先做過于詳細(xì)問詢而貽誤急救時機(jī)?！净杳圆∪嗽\治流程】昏迷診斷思緒及處理第23頁對指導(dǎo)急救，判斷預(yù)后具有主要意義按臨床體現(xiàn)分級格拉斯哥（Glasgow）昏迷計分法【昏迷程度判斷】昏迷診斷思緒及處理第24頁格拉斯哥昏迷計分法

最高15分，最低3分，≤7分為昏迷，≤3分為為腦死亡或預(yù)后不良昏迷診斷思緒及處理第25頁病史是打開昏迷病因診斷鑰匙；體檢和生命體征觀測是判斷病因主要步驟；輔助檢查是確診主要辦法和根據(jù)?！净杳栽\斷程序】昏迷診斷思緒及處理第26頁

【病因診斷】顱內(nèi)顱外（全身性）昏迷診斷思緒及處理第27頁

顱內(nèi)疾病

不足神經(jīng)體征（顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓、不足抽搐、偏側(cè)錐體束征等）：常見于腦出血、腦梗塞（包括栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等。

腦膜刺激征：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等【病因診斷】昏迷診斷思緒及處理第28頁

原發(fā)病變在顱外臟器；繼發(fā)性腦彌散性損害；腦損害為非特異性；無不足神經(jīng)體征，無腦膜刺激征。

全身性疾病【病因診斷】昏迷診斷思緒及處理第29頁主要見于：內(nèi)分泌與代謝障礙嚴(yán)重感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害水、電解質(zhì)平衡紊亂

全身性疾病【病因診斷】昏迷診斷思緒及處理第30頁

病史體檢輔助檢查【病因診斷】昏迷診斷思緒及處理第31頁血壓呼吸循環(huán)（心臟、末梢）頭部情況瞳孔眼球位置皮膚、粘膜軀體運(yùn)動功能有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等【病因診斷】昏迷診斷思緒及處理第32頁試驗室檢查：三大常規(guī)、血糖等；影像學(xué)檢查：心電圖、X線、CT、MR等?！据o助檢查】昏迷診斷思緒及處理第33頁

精神抑制狀態(tài)：癔病

精神病性木僵：精神分裂癥閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)不足病變

對已作出初步診斷昏迷病人仍需嚴(yán)密觀測，以修正或補(bǔ)充診斷?！捐b別診斷】昏迷診斷思緒及處理第34頁【體格檢查與昏迷病因關(guān)系】

有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征錐體束征㈩：腦出血、腦水腫、腦血栓、腦栓塞、腦腫瘤等；伴發(fā)熱：流腦、乙腦、結(jié)核腦膜刺激征㈩：性腦膜炎、虛性腦膜炎；不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血?；杳栽\斷思緒及處理第35頁【體格檢查與昏迷病因關(guān)系】

無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病上漸發(fā)生：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性非酮癥性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、功能性胰島細(xì)胞瘤、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)危象等；無原發(fā)病急起?。?/p>

有感染：感染中毒性腦病；

無感染：CO中毒、安眠藥中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等?；杳栽\斷思緒及處理第36頁眼球運(yùn)動：消失示預(yù)后不良。瞳孔對光反射：如消失3天后仍不恢復(fù)，提醒預(yù)后很差或最少遺留中重度殘廢。去大腦強(qiáng)直發(fā)作：不作為嚴(yán)重腦干損害指標(biāo)，對預(yù)后判斷不及眼球運(yùn)動和瞳孔對光反射可靠?；杳赃B續(xù)時間：非外傷性昏迷：一般在1周內(nèi)或醒轉(zhuǎn)或死亡；缺氧性腦?。涸?天內(nèi)清醒可望痊愈且無嚴(yán)重殘廢；心跳停頓后復(fù)蘇：如1小時內(nèi)對痛有反應(yīng)，有100%完全恢復(fù)也許；昏迷6-二十四小時約10%可獲痊愈，＞48小時生存希望變小。腦電圖：反復(fù)描記12小時對預(yù)后判斷正確率可達(dá)80%。

【昏迷病人預(yù)后】昏迷診斷思緒及處理第37頁

及時生命支持措施及時病因治療恢復(fù)腦功能防治并發(fā)癥【昏迷病人處理標(biāo)準(zhǔn)】昏迷診斷思緒及處理第38頁【昏迷病人處理標(biāo)準(zhǔn)】顱內(nèi)外病因大腦功能紊亂高級神經(jīng)活動受抑制昏迷腦水腫脫水劑病因治療降溫、減少腦耗氧量代謝促進(jìn)劑清醒劑呼吸衰竭循環(huán)衰竭呼吸興奮劑抗休克水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、并發(fā)感染、褥瘡、口腔炎、結(jié)膜炎、缺氧、抽搐、大小便潴留或失禁、體溫調(diào)整異常?！杳栽\斷思緒及處理第39頁

保持呼吸道通暢打開氣道：如呼吸停頓按CPR處理充足吸痰【維持基礎(chǔ)生命功能】昏迷診斷思緒及處理第40頁供氧，維持呼吸功能監(jiān)測血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧面罩-氣囊供氧氣管內(nèi)插管-人工呼吸機(jī)【維持基礎(chǔ)生命功能】昏迷診斷思緒及處理第41頁

【

】

判斷循環(huán)情況

大動脈搏動末梢循環(huán)情況SaO2血壓維持基礎(chǔ)循環(huán)功能

盡快建立靜脈通道昏迷診斷思緒及處理第42頁【處理多種危象】

昏迷病人常規(guī)檢查迅速血糖低血糖昏迷：50%GS40-80ml,iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷：輸液及胰島素治療?；杳栽\斷思緒及處理第43頁高度懷疑急性腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象：20%甘露醇125～250毫升，20～30分鐘內(nèi)靜滴?！咎幚矶喾N危象】昏迷診斷思緒及處理第44頁【昏迷急救側(cè)重】院前急救：分秒必爭，邊采集病史邊搶救，及時給予生命支持措施。院內(nèi)急救：維護(hù)呼吸、循環(huán)功能，及時病因治療；恢復(fù)腦功能，防治并發(fā)癥?；杳栽\斷思緒及處理第45頁【昏迷病人院前處理】應(yīng)迅速聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院；轉(zhuǎn)運(yùn)前要做初步急救處理；側(cè)臥或頭偏一側(cè)仰臥，保持呼吸道通暢；吸氧，輸液（一般用生理鹽水，16-40滴/分）；轉(zhuǎn)運(yùn)過程必須有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，密切觀測生命體征，做好對應(yīng)急救準(zhǔn)備?；杳栽\斷思緒及處理第46頁【院內(nèi)急救】

一般處理：

急救室或監(jiān)護(hù)室監(jiān)測生命體征

護(hù)理：

預(yù)防褥瘡、口腔炎、呼吸道、尿路感染等。