分娩期并發(fā)癥課件

分娩期并發(fā)癥

2023/8/171第1頁分娩期并發(fā)癥子宮破裂產(chǎn)后出血羊水栓塞臍帶先露與臍帶脫垂2023/8/172第2頁一.產(chǎn)后出血2023/8/173第3頁（一）概念、病因

1.概念胎兒娩出后二十四小時內(nèi)失血量超出500ml（剖宮產(chǎn)術中失血量超出1000ml）稱產(chǎn)后出血，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時和產(chǎn)后2小時至產(chǎn)后二十四小時3個時期。出血多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血在我國是產(chǎn)婦首位死亡原因。

2023/8/174第4頁2.病因

（1）宮縮乏力：宮縮乏力不能有效關閉胎盤附著部宮壁血竇而致流血過多，是產(chǎn)后出血最常見原因。產(chǎn)婦精神過度擔心、臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)定劑、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦衰竭、子宮過度膨脹（如雙胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒）均可使宮縮乏力。

（2）胎盤原因：胎盤部分剝離、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤胎膜部分殘留，也是產(chǎn)后出血常見原因。

（3）軟產(chǎn)道裂傷宮縮過強、產(chǎn)程進展過快、胎兒過大，可致會陰陰道裂傷。出血較多宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過快通過未開全宮頸時。

2023/8/175第5頁

（4）凝血功能障礙妊娠合并重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、Ⅱ及Ⅲ度胎盤早剝、重度子癇前期和羊水栓塞等，均可影響凝血或引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，引發(fā)凝血障礙，子宮出血不凝，不易止血。

2023/8/176第6頁（二）診斷

1.宮縮乏力出血特點是出目前胎盤剝離后，在未剝離前陰道不流血或僅有少許流血，胎盤剝離后因?qū)m縮乏力使子宮出血不止。流出血液能凝固。產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克體現(xiàn)。檢查腹部子宮輪廓不清。

2.胎盤原因胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應考慮胎盤原因，如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。胎盤殘留是引發(fā)產(chǎn)后出血常見原因，胎盤娩出后應常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整。胎盤胎兒面有斷裂血管，應想到副胎盤殘留。

2023/8/177第7頁3.軟產(chǎn)道裂傷出血特點是出目前胎兒娩出后，血色鮮紅。

（1）宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點、9點處，有時可上延至子宮下段。

（2）陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。

（3）會陰裂傷分4度（Ⅲ度以上屬于醫(yī)療事故）：Ⅰ度指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖構(gòu)造不易識別，出血較多；Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。2023/8/178第8頁

4.凝血功能障礙在孕前或妊娠期已有出血傾向，胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷時，出現(xiàn)凝血功能障礙，體現(xiàn)為血不凝及不易止血。

2023/8/179第9頁（三）處理

標準：是迅速止血；糾正失血性休克和控制感染。

1.宮縮乏力加強宮縮是最有效止血辦法。按摩子宮，同步肌注或靜脈遲緩注射縮宮素10U加于0.9%氯化鈉注射液500ml中。必要時縮宮素1OU直接行宮體注射。必要時肌注或靜脈遲緩注射麥角新堿0.2mg，心臟病產(chǎn)婦慎用。若無顯著效果，行宮腔紗條填塞法、結(jié)扎子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈，直至子宮切除。

2.胎盤原因疑有胎盤滯留時，立即做陰道及宮腔檢查，若胎盤已剝離則應立即取出胎盤。若為胎盤粘連，可行徒手剝離胎盤后取出。若剝離困難疑有胎盤植入，切忌強行剝離，以手術切除子宮為宜。胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術或刮宮術。

2023/8/1710第10頁3.軟產(chǎn)道裂傷應徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。宮頸裂傷有活動性出血應縫合?？p合第一針應超出裂口頂端0.5cm。修補陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。

4.凝血功能障礙首先應排除子宮收縮乏力、胎盤原因、軟產(chǎn)道損傷等原因引發(fā)出血。盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子。

2023/8/1711第11頁（四）預防

重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強產(chǎn)后觀測，能有效減少產(chǎn)后出血發(fā)病率。2023/8/1712第12頁二.子宮破裂

2023/8/1713第13頁概念：子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥。2023/8/1714第14頁（一）病因

梗阻性難產(chǎn)是引發(fā)子宮破裂最常見原因。包括骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產(chǎn)道阻塞、胎位異常、巨大胎兒、胎兒畸形等，胎先露下降受阻，子宮強烈收縮，易發(fā)生子宮破裂。瘢痕子宮、子宮收縮藥品使用不當，分娩前肌注縮宮素或靜脈滴注過量縮宮素或使用前列腺素栓劑、子宮收縮藥品使用不當、宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術，均可引發(fā)子宮破裂。2023/8/1715第15頁（二）分類

按發(fā)生原因，分為自然破裂和損傷性破裂；按破裂部位，分為子宮體部破裂和子宮下段破裂；按破裂程度，分為完全性破裂和不完全性破裂。2023/8/1716第16頁（三）臨床體現(xiàn)及診斷

子宮破裂多發(fā)生于分娩期，多數(shù)分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。

1.先兆子宮破裂見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)原因產(chǎn)婦。子宮病理縮復環(huán)形成、下腹部壓痛、胎心率異常和血尿，是先兆子宮破裂四大主要體現(xiàn)。

2.子宮破裂

（1）不完全性子宮破裂：是指子宮肌層部分或全層破裂，漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其從屬物仍在宮腔內(nèi)。在子宮不全破裂處有壓痛，體征也不顯著。若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁或闊韌帶兩葉之間，形成闊韌帶內(nèi)血腫，查體：在宮體一側(cè)捫及逐漸增大且有壓痛包塊，多有胎心率異常。

2023/8/1717第17頁（2）完全性子宮破裂：是指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。繼先兆子宮破裂癥狀后，產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停頓。腹痛稍緩和，又出現(xiàn)全腹連續(xù)性疼痛，伴有面色蒼白、呼吸急促、脈搏細數(shù)、血壓下降等休克征象。查體：全腹壓痛、反跳痛，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎側(cè)方，胎心消失。陰道有鮮血流出，胎先露部升高，開大宮頸口回縮。

根據(jù)典型子宮破裂病史、癥狀、體征，診斷并不困難。

2023/8/1718第18頁（四）處理

確診先兆子宮破裂，應立即抑制子宮收縮：肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉(子宮收縮是不隨意肌，此時宮縮已經(jīng)非常強了，用宮縮抑制劑往往效果不好)，緩和子宮破裂進程，并立即剖宮產(chǎn)。

子宮破裂無論胎兒是否存活，均應盡快手術治療。子宮破口整潔、距破裂時間短、無顯著感染或患者全身情況差不能承受大手術，均行破口修補術。子宮破口大、不整潔、有顯著感染者，應行子宮次全切除。破口大、撕傷超出宮頸者，應行子宮全切除。手術前后給予大量廣譜抗生素控制感染。嚴重休克者應就地急救，必須轉(zhuǎn)院應輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。

2023/8/1719第19頁（六）預防

1.做好計劃生育工作避免數(shù)次人工流產(chǎn)，節(jié)制生育、減少多產(chǎn)。

2.做好圍生期保健工作認真做好產(chǎn)前檢查。瘢痕子宮、產(chǎn)道異常者，提前入院待產(chǎn)。

3.嚴格掌握縮宮劑應用指征診為頭盆不稱、胎兒過大、胎位異常或曾行子宮手術者產(chǎn)前均禁用縮宮素；應用縮宮素引產(chǎn)時，應有專員守護，小劑量靜脈遲緩滴注，嚴防發(fā)生過強宮縮；正確掌握產(chǎn)科手術助產(chǎn)指征及操作常規(guī)，陰道助產(chǎn)術后應認真檢查宮頸及宮腔，及時發(fā)覺損傷給予修補。正確掌握剖宮產(chǎn)指征。2023/8/1720第20頁三.羊水栓塞2023/8/1721第21頁（一）概念

在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引發(fā)急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等一系列嚴重癥狀綜合征，稱羊水栓塞。發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達80%以上；也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見。

2023/8/1722第22頁（二）有關原因

羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或官體損傷處有開放靜脈或血竇是造成羊水栓塞發(fā)生基本條件。高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦、過強宮縮、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)等，均可誘發(fā)羊水栓塞發(fā)生。

2023/8/1723第23頁（三）病因及病理生理

1.病因一般以為污染羊水中胎兒毳毛、胎脂、胎糞進入母體血循環(huán)引發(fā)。

2.病理生理羊水本身是強凝物質(zhì)，能促使血液凝固阻塞肺毛細血管。反射性迷走神經(jīng)興奮，引發(fā)肺血管及冠狀血管痙攣。肺動脈壓升高引發(fā)急性肺水腫及右心衰竭。全身各組織及主要器官如腦、腎嚴重缺氧，產(chǎn)婦迅速死亡。

羊水中含多量凝血活酶，進入母血后引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原。羊水中還具有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)使血液不凝，發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血。

2023/8/1724第24頁（四）臨床體現(xiàn)

起病急驟、病情兇險。多發(fā)生于分娩過程中，破膜很快，產(chǎn)婦出現(xiàn)嗆咳、煩躁不安，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；脈搏細數(shù)、血壓下降；心率加快、肺底部濕啰音。嚴重者僅驚叫一聲或打一哈欠后，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。度過呼吸循環(huán)衰竭和休克期，進入凝血功能障礙階段，出現(xiàn)難以控制大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚黏膜出血、血尿以及消化道大出血。產(chǎn)婦可死于出血性休克。后期存活患者出現(xiàn)少尿（或無尿）和尿毒癥體現(xiàn)。主要為循環(huán)功能衰竭引發(fā)腎缺血、缺氧，造成腎臟器質(zhì)性損害。2023/8/1725第25頁（五）診斷

根據(jù)典型臨床體現(xiàn)，能初步診斷為羊水栓塞。為確診應檢查：①血涂片查找羊水有形物質(zhì)能夠確診。②床旁胸部X線攝片，見雙肺彌散性點片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴大。③床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查：提醒右心房、右心室擴大，ST段下降。若患者死亡行尸檢，見血液中查到羊水有形物質(zhì)；肺小動脈或毛細血管有羊水有形成份栓塞。

2023/8/1726第26頁（六）處理

一旦發(fā)生羊水栓塞，應立即急救。

1.供氧、抗過敏供氧（保持呼吸道通暢，面罩給氧或氣管插管正壓），必要時氣管切開；抗過敏（大劑量糖皮質(zhì)激素，氫化可松100～200mg迅速靜脈滴注）。

2.糾正肺動脈高壓鹽酸罌粟堿30～90mg加于25%葡萄糖液20ml遲緩靜脈推注；阿托品1mg加于25%葡萄糖液10ml，每15～30分鐘靜脈推注1次，直至面色潮紅、癥狀緩和為止；氨茶堿250mg加于25%葡萄糖液20ml遲緩推注。松弛支氣管平滑肌，解除肺血管痙攣；酚妥拉明10mg加于10%葡萄糖液10Oml靜脈滴注，能解除肺血管痙攣，減少肺動脈阻力。

2023/8/1727第27頁3.抗休克補充血容量；升壓藥多巴胺10～20mg加于10%葡萄糖液250ml靜脈滴注；糾正酸中毒，5%碳酸氫鈉液250ml靜脈滴注，并及時糾正電解質(zhì)紊亂。糾正心衰：常用毛花苷丙0.2mg加于10%葡萄糖液20ml靜脈緩注；或毒毛花苷K0.25mg同法靜脈緩注，4～6小時反復用藥。

4.防治彌散性血管內(nèi)凝血羊水栓塞早期血液呈高凝狀態(tài)時短期內(nèi)使用。肝素25～50mg加于0.9%氯化鈉注射液10Oml靜脈滴注1小時；4～6小時后再將50mg加于5%葡萄糖液250ml遲緩滴注。肝素過量（凝血時間超出30分鐘）有出血傾向（傷口滲血，產(chǎn)后出血，血腫或顱內(nèi)出血）時，可用魚精蛋白反抗。輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等，補充凝血因子。

纖溶亢進時，用氨基己酸（4～6g）、氨甲苯酸（0.1～0.3g）、氨甲環(huán)酸（0.5～1.Og）加于0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。

2023/8/1728第28頁

5.預防腎衰竭少尿選用呋塞米20～40mg靜脈注射，或20%甘露醇250ml迅速靜脈滴注（10ml／min）。

6.預防感染選用腎毒性小廣譜抗生素預防感染。

7.產(chǎn)科處理標準上先改善呼吸循環(huán)衰竭，待病情好轉(zhuǎn)后再處理分娩。第一產(chǎn)程發(fā)病，應行剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)積極處理仍不能止血者，應行子宮切除，以減少胎盤剝離面開放血竇出血，爭取急救時機。2023/8/1729第29頁（七）預防

1.破膜應在宮縮間隙進行，讓羊水遲緩流出。

2.慎用縮宮素，靜滴縮宮素應避免宮縮過強，不可在強宮縮時行人工破膜。

2023/8/1730第30頁四.臍帶先露與臍帶脫垂

2023/8/1731第31頁概念：胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱臍帶先露。胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱臍帶脫垂2023/8/1732第32頁（一）病因

容易發(fā)生在胎先露未銜接時：①頭盆不稱、胎頭人盆困難；②臀先露、肩先露、枕后位等胎位異常；③胎兒過小；④羊水過多；⑤臍帶過長；⑥臍帶附著異常及低置胎盤等。2023/8/1733第33頁（二）對母兒影響

1.對產(chǎn)婦影響增加剖宮產(chǎn)率。

2.對胎兒影響臍帶先露宮縮時胎先露下降，壓迫臍帶造成胎心率異常（變異減速：胎心率減速與宮縮無特定關系，下降迅速且下降幅度>70bpm，恢復迅速。是宮縮時臍帶受壓迷走神經(jīng)興奮造成）。