造血干細胞移植后肺部并發(fā)癥

西安市中心醫(yī)院造血干細胞移植后肺部感染第1頁HSCT后發(fā)生肺部感染危險原因AHSCT后發(fā)生肺部感染大體時限BHSCT后發(fā)生肺部感染主要病原體C目錄第2頁造血干細胞移植后肺部感染危險原因免疫抑制劑GVHD其他部位感染HLA不相合男性清髓性預處理移植后非感染性肺部并發(fā)癥第3頁HSCT后肺部感染微生物譜及大體時限第1個月：細菌（胃腸及口腔黏膜革蘭陰性菌）、真菌、單純皰疹病毒100d內(nèi)：巨細胞病毒100d后：水痘-帶狀皰疹病毒、細菌（肺炎鏈球菌和其他革蘭陽性菌）第4頁HSCT后肺部感染微生物譜及大體時限第一種月細菌（胃腸及口腔黏膜革蘭陰性菌）、真菌、單純皰疹病毒100d以內(nèi)巨細胞病毒100d后來水痘-帶狀皰疹病毒、細菌（肺炎鏈球菌和其他革蘭陽性菌）第5頁HSCT后發(fā)生肺部感染主要病原體細菌性真菌性肺孢子菌性病毒性結核與非結核分枝桿菌肺部弓形蟲第6頁細菌性肺部感染癥狀：發(fā)熱影像學：高辨別CT：氣腔實變、小結節(jié)、毛玻璃樣變、支氣管壁增厚、大結節(jié)檢查:血液、體液、分泌物病原學檢查治療：首選碳青霉烯、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦第7頁真菌性肺部感染癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、咯血影像學：胸片:結節(jié)、空洞、實變、空氣半月征CT：暈輪征肺活檢、支氣管肺泡灌洗術、支氣管鏡檢、GM試驗治療：唑類、兩性霉素B、卡泊芬凈第8頁肺孢子菌肺炎平均發(fā)病時間：9周癥狀：胸腔積液、氣胸檢查：雙側間質(zhì)、肺泡浸潤、孤立性結節(jié)、肺泡實變治療：復方磺胺甲惡唑、戊烷脒、卡泊芬凈第9頁病毒性肺部感染巨細胞病毒水痘-帶狀皰疹病毒小區(qū)取得性病毒呼吸道合胞病毒（RSV）流感與副流感病毒（PIV）人類偏肺病毒（HMPV）腺病毒其他：鼻病毒、冠狀病毒第10頁巨細胞病毒癥狀：干咳、發(fā)熱、低氧血癥、呼吸衰竭檢查：胸片：間質(zhì)性病變、實變、結節(jié)影檢查：CMVDNA、CMVmRNA治療：更昔洛韋、膦甲酸鈉、CMV免疫球蛋白第11頁水痘-帶狀皰疹病毒癥狀：皮膚典型皰疹后出現(xiàn)肺部癥狀。很快進展為呼吸衰竭。影像學：雙肺播散、邊界不清結節(jié)影治療：阿昔洛韋、膦甲酸鈉第12頁小區(qū)取得性呼吸道病毒感染RSV（呼吸道合胞病毒）癥狀：上呼吸道感染治療：利巴韋林、免疫治療（帕麗珠單抗）PIV（流感與副流感病毒）癥狀：發(fā)熱、咳嗽、鼻溢液、頭痛、肌痛治療：利巴韋林、免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素HMPV（人類偏肺病毒）癥狀：流感樣上呼吸道感染影像學：雙側彌漫性肺泡和間質(zhì)性浸潤、肺氣腫治療：利巴韋林、免疫球蛋白ADV（腺病毒）癥狀：肺炎、出血性膀胱炎、結腸炎治療：抗病毒（西多福韋）、免疫調(diào)整第13頁結核分枝桿菌感染癥狀：不典型影像學：實變、結節(jié)、樹芽征、磨玻璃樣變化治療：抗結核治療非結核分枝桿菌感染癥狀：不典型治療：利福布丁、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、克拉霉素、頭孢西丁、頭孢美唑、亞胺培南第14頁肺部弓形蟲感染癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療：復方磺胺甲惡唑/阿托伐醌、克林霉素、乙胺嘧啶第15頁造血干細胞移植后非感染性肺部并發(fā)癥第16頁造血干細胞移植后非感染性肺部并發(fā)癥植入綜合征彌漫性肺泡出血特發(fā)性肺炎綜合征閉塞性細支氣管炎綜合征閉塞性支氣管炎伴機化性肺炎輸血有關急性肺損傷肺水腫放射性肺炎及放射性肺纖維化肺靜脈閉塞性疾病移植后淋巴細胞增生性疾病肺血管內(nèi)細胞溶解性栓子形成急性嗜酸性肺炎肺泡蛋白沉積癥空氣滲漏綜合征第17頁植入綜合征(engraftmentsyndrome，ES)是造血干細胞移植后中性粒細胞恢復期發(fā)生一

種臨床綜合征發(fā)生在移植后11d(4-25d)發(fā)生率7％-11％第18頁ES臨床體現(xiàn)主要體現(xiàn)為非感染性發(fā)熱、多形性皮疹、肺實質(zhì)浸潤、毛細血管滲漏綜合征(CLS)，嚴重者能夠出現(xiàn)多器官功能衰竭胸部高辨別率CT(HRCT)無特異性，體現(xiàn)為小葉間隔增厚，雙肺毛玻璃樣渾濁、肺門及支氣管周圍實變和胸腔積液。第19頁ES診斷標準需要3個主要標準或2個主要標準加1個或多種次要標準。主要標準：無確切感染根據(jù)發(fā)熱，體溫≥38.3℃排除藥品原因造成全身或局部皮膚紅斑、皮疹，而皮疹總面積≥25%全身體表面積非心源性肺水腫，以低氧血癥和彌漫性肺部浸潤為主要體現(xiàn)第20頁次要標準：肝功能不全腎功能不全體重增加≥2.5%基礎體重一過性顱腦損傷，而不能用其他原因解釋在異基因移植患者中，還需要排除急性GVHD第21頁ES治療一般為自限性，癥狀較輕者可給予對癥支持治療；較重者需停用重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)，給予糖皮質(zhì)激素治療有效；該病總體預后良好，不過需機械通氣，繼發(fā)感染患者死亡率高。第22頁彌漫性肺泡出血(difusealveolarhemorrhage，DAH)

DAH是HSCT后早期總體發(fā)病率為5%，但危險程度高，基本治療下死亡率高達74%-100%

第23頁DAH臨床體現(xiàn)主要體現(xiàn)為咳嗽、進行性呼吸困難、低氧血癥、伴或不伴發(fā)熱，多發(fā)展為嚴重呼吸衰竭。第24頁DAH診斷標準胸部影像學示彌漫性多肺葉浸潤，肺炎癥狀、體征≥3個不一樣支氣管亞段支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveoIarlavagefluid，BALF)為逐漸增多血性液體或支氣管肺泡灌洗液中含鐵血黃素巨噬細胞≥20％，或肺活檢最少30％肺泡表面可見到血液成份排除感染第25頁DAH治療沒有前瞻性試驗指導治療發(fā)病機理也許為炎癥反應，故糖皮質(zhì)激素治療有效，可改善死亡率（91%vs67%）氨基己酸可改善預后輸血新鮮冰凍血漿和血漿置換，療效不確切重組ⅦA、抗纖溶蛋白溶解物，療效不確切較重者需停用重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)，給予糖皮質(zhì)激素治療有效；該病總體預后良好，不過需機械通氣，繼發(fā)感染患者死亡率高。一第26頁特發(fā)性肺炎綜合征(idiopathicpneumoniasyndrome，IPS)是造血干細胞移植后肺部特發(fā)性綜合征，必須有肺泡彌漫性損傷證據(jù)同步排除感染、心功能不全、腎功能損害、液體負荷過重造成肺損傷。

中位時間：移植后6-7周（14-90天）死亡率：60-80%第27頁IPS臨床體現(xiàn)臨床癥狀和影像學體現(xiàn)無特異性，患者總體現(xiàn)為迅速進行性加重呼吸道癥狀并伴隨咳嗽、發(fā)熱，影像學體現(xiàn)為非特異性肺葉、多肺葉或彌漫性網(wǎng)狀影第28頁IPS診斷標準彌漫性肺泡損傷排除下呼吸道感染排除心功能不全、急性腎功損害、醫(yī)源性液體負荷過重所致肺功能損害第29頁IPS治療糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應，激素劑量與患者死亡率改善無顯著關系恰當機械通氣輔助呼吸功能廣譜抗生素預防繼發(fā)性感染依那西普一第30頁閉塞性細支氣管炎綜合征(bronchiolitisobliteranssyndrome，BOS)又稱限制性細支氣管炎，是移植后期最常見一種不可逆氣流受阻肺部非感染性并發(fā)癥，以干咳、氣促、呼吸衰竭為主要臨床體現(xiàn)，20-30%患者可無癥狀，發(fā)病率為2％-48％，多發(fā)生在移植后6-12個月，可發(fā)生在移植后3月，也可在移植后23年。第31頁BOS臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)和體征多體現(xiàn)為非特異性，多數(shù)患者為逐漸進展呼吸困難、干咳、喘息，可合并有鼻竇炎，發(fā)熱少見，也可體現(xiàn)為特發(fā)性胸部漏氣綜合征，如自發(fā)性縱隔積氣、氣胸和間質(zhì)性肺氣腫，肺部啰音及哮鳴音是常見體征，對支氣管擴張劑無效。第32頁BOS診斷標準金標準：肺活檢，在臨床上難以實現(xiàn)臨床診斷標準：合并慢性GVHD肺功能FEV1/FVC<0.7且FEV1<75％估計值、RV>120％估計值或病理學根據(jù)證明為阻塞性支氣管炎胸部高辨別率CT示呼氣相空氣潴留征、支氣管擴張、

支氣管壁增厚、雙肺過度充氣。排除其他可致阻塞性肺部疾病原因如感染、COPD等排除GVHD引發(fā)肺部其他并發(fā)癥第33頁BOS治療免疫抑制劑，包括大劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、ATG等阿奇霉素體外光分離血漿法可用于治療難治性閉塞性細支氣管炎綜合征患者酪氨酸激酶抑制劑、抗CD20單克隆抗體、吸入性環(huán)

孢素、抗腫瘤壞死因子、硼替佐米肺移植一第34頁閉塞性支氣管炎伴機化性肺炎(bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia，BOOP)是干細胞移植后炎癥反應過程發(fā)病率：0.9％-10.3％多發(fā)生于移植后108d(5-2800d)，發(fā)病時間稍早于閉塞性細支氣管炎，二者都與GVHD有關異基因移植較自體移植多見第35頁BOOP臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)為急性或亞急性發(fā)熱、干咳和呼吸困難；查體

可聞及噦音和吸氣相爆裂音肺功能體現(xiàn)為輕至中度限制性通氣障礙及彌散功能障礙影像學常見有彌漫性斑塊狀影、毛玻璃影及結節(jié)影，纖維支氣管鏡和肺活檢對其診斷有主要價值，支氣管肺泡灌洗液中淋巴細胞增多第36頁BOOP治療腎上腺皮質(zhì)激素治療為主，維持3-6個月，治愈率可達65％以上死亡率約19％，主要發(fā)生于病情嚴重、激素治療較晚者一第37頁輸血有關性急性肺損傷（Transfusion-RelatedAcuteLungInjury，TRALI)輸注血液制品過程中發(fā)生嚴重不良反應發(fā)生率較低一般發(fā)生在輸注6小時內(nèi)第38頁TRALI臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)為嚴重急性呼吸困難、低氧血癥PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）＜300mmHg、低血壓、發(fā)熱、寒顫、白細胞減少和雙側非心源性肺水腫影像學體現(xiàn)無特異性第39頁TRALI治療主要是給氧等對癥支持，必要時可行機械通氣激素和他汀累藥品也許有效一第40頁肺水腫(pulmonaryedema，PE)是移植后早期較常見一種并發(fā)癥常發(fā)生在造血干細胞移植后2至3周第41頁PE臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、低氧血癥及體重顯著增加，雙肺可聞及廣泛濕啰音胸片可見KerleyA和B線，嚴重者可見兩肺蝶形片狀含糊陰影；胸部高辨別率CT可見小葉間隔增高，肺血管擴張，支氣管壁增厚、毛玻璃樣渾濁，心臟增大和胸腔積液等第42頁PE治療以合理補液和利尿為主癥狀較重者可進行機械通氣第43頁放射性肺炎(radiationpneumonitis)及放射性肺纖維化(radiationfibrosis)接收全身照射預處理移植患者約7％發(fā)生有癥狀放射性肺炎，而大部分患者雖有胸部影像學變化但無顯著臨床癥狀發(fā)生在放療結束后6周到6個月第44頁臨床體現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增多和胸部X射片肺實質(zhì)浸潤胸部高辨別率CT可見雙肺對稱毛玻璃樣渾濁影和實變可進展為不可逆局部肺纖維化，也可同步產(chǎn)生第45頁治療目前尚無特異性治療伎倆，多采取激素及對癥支持。一第46頁肺靜脈閉塞性疾病(pulmonaryveno-occlusivedisease，PVOD)以勞力性呼吸困難和疲乏為主要體現(xiàn)是移植后少見并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1—0.2/百萬多發(fā)生在HSCT后2-6月

第47頁PVOD臨床體現(xiàn)胸部高辨別率CT可有效識別肺靜脈閉塞性疾病，體現(xiàn)為肺動脈擴張、右心室擴大、肺間質(zhì)性水腫、小葉中心性分布彌漫性毛玻璃樣渾濁、縱膈淋巴結腫大和小葉間隔增厚肺活檢確定肺損傷是診斷唯一標準第48頁PVOD治療目前沒有有效治療辦法，預后差，疾病1年死亡率高達70％擴血管藥品顯著增加肺毛細血管靜水壓、化學物質(zhì)沉積及肺水腫，故使用時需高度警覺一第49頁移植后淋巴細胞增生性疾病(post-transplantlymphoproliferativedisease，PTLD為移植后發(fā)病率1％罕見肺部非感染并發(fā)癥多發(fā)生在HSCT后1-5月

第50頁PTLD臨床體現(xiàn)主要侵犯淋巴結、肝臟、脾臟，肺部浸潤約占22%肺部PTLD臨床可體現(xiàn)為發(fā)熱和進行性呼吸困難，伴有淋巴結增生，同步可有系統(tǒng)性癥狀如病毒有關性疾病造成敗血癥肺活檢或EB病毒PCR檢查為確診根據(jù)第51頁PTLD治療主要是削弱免疫抑制可輔以抗B細胞單克隆抗體、抗病毒藥、抗

腫瘤壞死因子、供者淋巴細胞輸注、放化療等第52頁肺血管內(nèi)細胞溶解性栓子形成(pulmonarycytolyticthrombi，PCT)是一種只發(fā)生在異基因移植后患者罕見并發(fā)癥，多見于小朋友，也許為急性或慢性GVHD一種形式中位發(fā)病時間為HSCT后72天（2-3月）臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、進行性加重呼吸困難和胸痛糖皮質(zhì)激素治療有效，長期預后不詳?shù)?3頁急性嗜酸性肺炎(acuteeosinophilicpneumonia，AEP)是造血干細胞移植后以咳嗽、進行性呼吸衰竭為體現(xiàn)少見肺部