急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

急性呼吸窘迫綜合征

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)一、概念

ARDS是在各種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生嚴(yán)重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征綜合征。需要說(shuō)明幾個(gè)問(wèn)題：●概念引出1967年Alshbugh首先提出●急性而非成人：adult→acute，急性能反應(yīng)ARDS起病過(guò)程?！窦毙苑螕p傷（acutelunginjury,ALI）與ARDS是連續(xù)病理生理過(guò)程。有利于早期識(shí)別和早期處理?！馎RDS是SIRS肺部表現(xiàn)，MODS一部分。急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)二、病因與危險(xiǎn)原因直接損傷：①誤吸；②彌漫性肺部感染；③肺鈍挫傷；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺損傷。間接損傷：①嚴(yán)重感染及感染性休克；②嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷；③急診復(fù)蘇造成高灌注狀態(tài)；④大面積燒傷；⑤急性重癥胰腺炎；⑥嚴(yán)重中樞性損傷。急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)病因不一樣，ARDS患病率也顯著不一樣。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷到達(dá)11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)原因時(shí)，ALI/ARDS患病率深入升高。危險(xiǎn)原因連續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS患病率越高，危險(xiǎn)原因連續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)三、發(fā)病機(jī)制ARDS發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。炎癥細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞在ARDS發(fā)生中作用炎癥介質(zhì)在ARDS發(fā)生中作用ARDS與SIRS/CARSSIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是機(jī)體在嚴(yán)重?fù)p傷下,生成各種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),引發(fā)廣泛性炎癥反應(yīng)臨床過(guò)程。MODS是SIRS進(jìn)行性加重結(jié)果。SIRS失控造成MODS發(fā)生也與機(jī)體內(nèi)源性抗炎反應(yīng)情況相關(guān)。所以，有學(xué)者提出“代償性抗炎反應(yīng)綜合征”(compensatoryanti－inflammatoryresponsesyndrome,CARS)概念。急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)四、病理病理學(xué)特征

1.病變部位不均一2.病變過(guò)程不均一3.病因相關(guān)病理改變多樣性分期

1.滲出期24-96h2.增生期3-7d3.纖維化期7-10d急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)五、病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致非心源性肺水腫。

●肺容積降低：肺總量、肺活量、潮氣量、功效殘氣量↓↓，嚴(yán)重者，參加通氣肺泡僅占1/3?！穹雾槕?yīng)性降低：●通氣/血流（V/Q）百分比失調(diào)●肺循環(huán)改變急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)●通氣/血流（V/Q）百分比失調(diào)①V/Q↓及真性分流肺泡萎縮間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮廣泛肺不張、肺泡水腫，即真性分流。②V/Q↑（即死腔樣通氣）肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成。肺單位通氣不足V/Q百分比↓急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)●肺循環(huán)改變①肺毛細(xì)血管通透性顯著增加，滲透性肺水腫②肺動(dòng)脈高壓肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷肺毛細(xì)血管通透性↑肺順應(yīng)性↓肺容積↓肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細(xì)胞破壞PS↓肺不張，透明膜形成V/Q百分比失調(diào)彌散功效障礙缺O(jiān)2急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)六、臨床特征ALI/ARDS含有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)?。虎诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)顯著改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；⑤無(wú)心功效不全證據(jù)。

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)七、診療1992年歐美聯(lián)席會(huì)議急性肺損傷(ALI)和ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)：急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）診療標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?。虎赑aO2/FiO2≤300mmHg（不論P(yáng)EEP水平）；③胸片示雙肺紋理增多，邊緣含糊，斑片狀或大片狀密度增高影等間質(zhì)性或肺泡性水腫、浸潤(rùn)影；④PCWP≤18mmHg,或無(wú)左心房壓力增高臨床證據(jù)。ARDS：PaO2/FiO2≤200mmHg，其它項(xiàng)目均與ALI相同,但其臨床表現(xiàn)比ALI嚴(yán)重。急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)歐美診療標(biāo)準(zhǔn)(AmJRespirCritCareMed1994)DiagnosticCriteriaforAcuteLungInjury(ALI)andARDSOnsetOxygenation*ChestRadiographPAOPALIAcutePaO2/FiO2≤300Bilateralinterstitial≤18mmHgifmeasuredormmHgoralveolarinfiltratesnoclinicalevidenceofleftatrialhypertensionARDSAcutePaO2/FiO2≤200Bilateralinterstitial≤18mmHgifmeasuredormmHgoralveolarinfiltratesnoclinicalevidenceofleftatrialhypertension*Regardlessoflevelofpositiveend-expiratoryressure(PEEP)急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)八、判別診療主要與心源性肺水腫相判別急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)九、治療（一）原發(fā)病治療

全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是造成ALI/ARDS常見病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等造成多器官功效障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭器官。當(dāng)前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)是造成ARDS根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS必要辦法。

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)（二）呼吸支持治療

1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療目標(biāo)是改進(jìn)低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）到達(dá)60-80mmHg。可依據(jù)低氧血癥改進(jìn)程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高吸氧濃度時(shí)，可采取氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診療明確，常規(guī)氧療經(jīng)常難以奏效，機(jī)械通氣依然是最主要呼吸支持伎倆。

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）能夠防止氣管插管和氣管切開引發(fā)并發(fā)癥，近年來(lái)得到了廣泛推廣應(yīng)用。

NIV在急性低氧性呼吸衰竭中應(yīng)用卻存在很多爭(zhēng)議。

預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解早期ALI/ARDS患者或合并免疫功效低下ALI/ARDS患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)3.有創(chuàng)機(jī)械通氣

（1）機(jī)械通氣時(shí)機(jī)選擇ARDS患者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療（2）肺保護(hù)性通氣策略（3）肺復(fù)張策略

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)（2）肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量、允許高碳酸血癥(PHC)缺點(diǎn)：①腦血管擴(kuò)張及外周血管擴(kuò)張，近期發(fā)生腦血管意外、腦水腫、顱內(nèi)高壓患者禁忌使用；②清醒患者不能耐受，要使用鎮(zhèn)靜劑，肌松劑。

優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防氣壓傷

相關(guān)PHC中PaCO2及pH標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前尚無(wú)一致意見。普通認(rèn)為pH不應(yīng)低于7.20，PaCO2不應(yīng)高于80mmHg。

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)最正確呼氣末正壓（PEEP）①預(yù)防肺泡萎縮，增加功效殘氣量和氣體交換面積，改進(jìn)肺泡通氣。②消除肺泡重復(fù)開放與萎縮產(chǎn)生了剪切力，預(yù)防氣壓傷。③降低肺泡毛細(xì)血管滲出，改進(jìn)肺泡順應(yīng)性。依據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超出30-35cmH2O急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)（3）肺復(fù)張策略

肺保護(hù)性通氣仍存在大量肺泡萎陷。所以多數(shù)學(xué)者提出“肺復(fù)張策略”肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)維持高于潮氣量壓力或容量使盡可能多肺單位實(shí)現(xiàn)最大生理膨脹以實(shí)現(xiàn)全部肺單位復(fù)張肺開放策略主要內(nèi)容開放萎陷肺泡——肺復(fù)張手法使已開放肺泡盡可能維持于開放狀態(tài)——適當(dāng)PEEP維持肺泡開放

慣用肺復(fù)張手法包含控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV）肺復(fù)張手法效應(yīng)受各種原因影響：復(fù)張手法壓力和時(shí)間設(shè)定、ARDS病因、ARDS病程等復(fù)張急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)（4）其它半臥位若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣ARDS患者應(yīng)采取30-45度半臥位，可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生。俯臥位通氣常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效重度ARDS患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采取俯臥位通氣。俯臥位通氣經(jīng)過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，顯著改進(jìn)氧合。做法：每2-3h，改變體位一次，從常規(guī)仰臥位改為俯臥位，再?gòu)母┡P位改為仰臥位。常見并發(fā)癥：動(dòng)靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、鼻飼管等松動(dòng)或脫落,頭面部皮膚受壓,一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等。

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)自主呼吸ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡可能保留自主呼吸，自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)通氣，改進(jìn)通氣血流百分比失調(diào)，改進(jìn)氧合。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松對(duì)機(jī)械通氣ARDS患者，應(yīng)制訂鎮(zhèn)靜方案，不推薦常規(guī)使用肌松劑。

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)4.液體通氣

多以全氟碳化物（perfluorocarbons,PFC）作為O2和CO2載體，PFC含有以下特點(diǎn)：①表面張力低，比重高，而粘度與水相同；②飽和蒸氣壓低；③氣體溶解相高，1個(gè)大氣壓，37℃條件，100mlPFC可溶解O253ml，CO2210ml；④為惰性液體，不能經(jīng)過(guò)細(xì)胞膜，不會(huì)因灌注肺內(nèi)而“溺死”；⑤還未發(fā)覺毒作用。方法：在機(jī)械通氣時(shí)向肺泡內(nèi)引入這種液體,取代肺殘氣量,以改進(jìn)氣體交換,尤其適合用于常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效患者。并發(fā)癥：氣胸和黏液栓形成。當(dāng)前正在進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究中。急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)

5.體外膜氧合技術(shù)（ECMO）

建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功效恢復(fù)ECMO并不改進(jìn)ARDS患者預(yù)后急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)呼吸機(jī)介紹基本參數(shù)：TV8～12ml/KgR8～20bpmI:E1:1.5～1:2FiO2PEEP5～15cmH2O觸發(fā)敏感度壓力-0.5～-1.5cmH2O流量1～3L/min急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)呼吸機(jī)治療目標(biāo)

維持適當(dāng)通氣量，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要；改進(jìn)肺氣體交換功效，維持有效氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等；降低呼吸肌作功，恢復(fù)呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗；改變壓力容積關(guān)系：預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺不張，改進(jìn)肺順應(yīng)性，預(yù)防肺深入損傷；肺內(nèi)霧化吸入治療；急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)呼吸機(jī)治療相對(duì)禁忌癥

大咯血或嚴(yán)重誤吸引發(fā)窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡呼吸衰竭；張力性氣胸；

嚴(yán)重心衰繼發(fā)呼吸衰竭。

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)慣用呼吸模式容量控制/輔助通氣（A-CV）同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）連續(xù)氣道正壓（CPAP)雙相正壓通氣（BiPAP)急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)（三）ALI/ARDS藥品治療

1.液體管理

降低血管容量和壓力,能夠降低肺水腫,改進(jìn)肺功效。但經(jīng)過(guò)利尿和適當(dāng)限制輸液量，必須顧及維持有效循環(huán)血容量,以確保心輸出量和周圍組織灌注,尤其是在應(yīng)用高水平PEEP時(shí)。

通常以液體輕度負(fù)平衡(-300～-500ｍｌ/24ｈ)為比較合理選擇。存在低蛋白血癥ARDS患者，可經(jīng)過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有利于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改進(jìn)氧合。急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)2.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒(méi)有治療作用。對(duì)于過(guò)敏原因造成ARDS患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效。另外感染性休克并發(fā)ARDS患者，如合并腎上腺皮質(zhì)功效不全，可考慮應(yīng)用替換劑量糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素能抑制ARDS晚期連續(xù)存在炎癥反應(yīng)，并能預(yù)防過(guò)分膠原沉積，從而有可能對(duì)晚期ARDS有保護(hù)作用。有研究發(fā)覺：ARDS發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)顯著增加病死率?？梢姡瑢?duì)于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)3.一氧化氮（NO）吸入NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好區(qū)域，可擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)域肺血管，顯著降低肺動(dòng)脈壓，降低肺內(nèi)分流，改進(jìn)通氣血流百分比失調(diào)，而且可降低肺水腫形成。研究證實(shí)：NO吸入并不能改進(jìn)ARDS病死率。所以吸入NO不宜作為ARDS常規(guī)治療伎倆，僅在普通治療無(wú)效嚴(yán)重低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用。

不推薦吸入NO作為ARDS常規(guī)治療

急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)4.肺泡表面活性物質(zhì)ARDS患者存在肺泡表面活性物質(zhì)降低或功效喪失，補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)可能成為ARDS治療伎倆。當(dāng)前肺泡表面活性物質(zhì)應(yīng)用仍存在許多還未處理問(wèn)題，如最正確用藥劑量、詳細(xì)給藥時(shí)間、給藥間隔和藥品起源等。

盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有利于改進(jìn)氧合，還不能將其作為ARDS常規(guī)治療伎倆。急性呼吸窘迫綜合征專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)5.前列腺素E1

前列腺素E1（PGE1）不不過(guò)血管活性藥品，還含有免疫調(diào)整作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活性，發(fā)揮抗炎作用不過(guò)PGE1沒(méi)有組織特異性，靜脈注射PGE1會(huì)引發(fā)全身血管舒張，造成低血壓，且療效不必定。只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時(shí)，能夠考慮PGE1治療。

急性呼吸窘迫