中國心血管病預防指南

中國心血管病預防指南第1頁序言近30年來，伴隨我國經(jīng)濟發(fā)展和科學技術(shù)進步，人民生活和醫(yī)療條件有了很大改善。從總體看，人民健康水平顯著提升，人均壽命逐年延長。但研究表白，我國人群心血管病(主要是冠心病、腦卒中和周圍血管病)發(fā)病率和死亡率逐年上升，發(fā)病年紀提前。這種上升趨勢主要與下列兩項原因有關(guān)：(1)人群心血管病危險原因水平上升；(2)人口老齡化。由于心血管病高致殘率和死亡率，心血管病已成為我國最主要公共衛(wèi)生問題之一。如何應對和遏止我國心血管病上升勢頭是擺在政府和每一位醫(yī)務工作者面前嚴峻挑戰(zhàn)。第2頁半個世紀以來大量研究證明，心血管病致病(危險)原因已十分明確，其中最主要是高血壓、血脂異常、糖代謝異常、吸煙、肥胖、缺乏運動和心理壓力。最有效心血管病預防策略是“高危策略”(只針對高?；颊?和“人群策略”(針對全人群)同步并舉，二者不可偏廢。另外，研究還表白，危險原因經(jīng)常出現(xiàn)(聚集)在同一種人身上，其致病作用協(xié)同放大，加速了心血管病進程。因此在心血管病防治中必須有全局觀點，在發(fā)覺一種危險原因時，要積極尋找有沒有其他危險原因。對于并存危險原因必須關(guān)注，并給予積極干預，才能取得最佳防治效果。本指南概述心血管病主要危險原因及其致病作用、心血管病發(fā)病危險估算及心血管病預防標準和辦法，供各級醫(yī)護人員和防治人員參照使用第3頁我國人群心血管病流行及防治情況一、冠心病冠心病是歐美發(fā)達國家主要心血管病，在這些國家人群中冠心病發(fā)病率和死亡率高于腦卒中。我國情況則相反，腦卒中發(fā)病率和死亡率高于冠心病。但近年統(tǒng)計資料顯示，我國人群冠心病發(fā)病和死亡呈顯著上升趨勢。這種上升趨勢與人口老齡化以及社會經(jīng)濟發(fā)展帶來冠心病危險原因顯著增加密切有關(guān)。因此，我國人群冠心病負擔將會越來越大。1983--1992年我國16省市開展了為期lO年心血管病人群監(jiān)測(中國MONICA方案)，成果顯示，我國北方地域人群(25—64歲)冠心病事件(包括急性心肌梗死、冠心病猝死和多種類型冠心病死亡)發(fā)病率為30—100／10萬，南方地域為3—10／10萬。死亡率北方地域為20一70／10萬，南方地域為2—6／10萬。冠心病發(fā)病和死亡地域差異與危險原因水平顯著有關(guān)。第4頁冠心病主要危險原因為高血壓、血脂異常、吸煙、糖代謝異常、超重和肥胖、缺乏運動和心理壓力等。國內(nèi)外資料表白，高血壓者心肌梗死發(fā)病危險是血壓正常者2—3倍H1；吸煙者冠心病和心肌梗死風險增加3—4倍；血脂異常[總膽同醇(1℃)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增加，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降]顯著增加冠心病發(fā)病危險№1；超重和肥胖者與正常體重者相比冠心病發(fā)病和死亡相對危險度為1.5—2.0；糖尿病患者與血糖正常者相比，冠心病發(fā)病相對危險度為3.0—3.5。另外，冠心病患者中75％一80％有不一樣程度糖代謝障礙。需要指出是，伴隨測試技術(shù)進步，冠心病某些類型(如急性心肌梗死)診斷敏感性和精確性也上升，這會造成人群疾病率估計誤差。例如近年國際上推薦使用一項更敏感血清心肌損傷標識物(肌鈣蛋白)作為心肌梗死必要診斷指標，就會使一部分按過去標準診斷為不穩(wěn)定性心絞痛病例歸為非Q波心肌梗死，造成疾病統(tǒng)計上誤差。因此在應用資料時須注意。第5頁二、腦卒中中國都市居民腦血管病死亡位居第一或第二位，農(nóng)村居民為第二位。我國都市腦血管病年發(fā)病率、死亡率和時點患病率分別為219／10萬、116／10萬和7.2／1000；農(nóng)村地域?qū)史謩e為185／10萬、142／10萬和3.9／1000。我國腦血管病有如下流行特點：(1)北方地域人群發(fā)病率和死亡率高于南方地域，從北到南呈遞減趨勢；(2)同一地域男性發(fā)病率和死亡率高于女性；(3)同一地域腦卒中事件發(fā)病率和死亡率顯著高于冠心病事件對應率。1991--2023年三個大都市l(wèi)O年間腦卒中及其亞型發(fā)病率和變化趨勢：腦卒中及其亞型發(fā)病率有地域差異。初次腦卒中年紀標化發(fā)病率(每10萬人/年)，北京為135.0，上海為76.1，長沙為150.0。其中，缺血性腦卒中發(fā)病率以北京最高，而腦出血發(fā)病率以長沙最高。所有腦卒中和出血性腦卒中發(fā)病率普遍高于西方國家。在過去23年中，腦出血發(fā)病率在三個都市都呈下降趨勢，而缺血性腦卒中在北京和上海呈上升趨勢。第6頁中國多中心腦卒中亞型調(diào)查(16031人。1996---2023年)成果表白：蛛網(wǎng)膜下腔出血占1.8％，顱內(nèi)出血17.1％一39.4％(平均27.5％)，腦梗死45.5％一75.9％(平均62.4％)，8.3％未確定型。腦梗死出血轉(zhuǎn)化百分比為1.1％一3.9％(平均2.O％)。發(fā)病后28d，蛛網(wǎng)膜下腔出血病死率33.3％，腦出血病死率49.4％，腦梗死病死率16.9％，未明原因卒中病死率為64.6％。對國內(nèi)300例缺血性腦卒中根據(jù)急性卒中治療低分子肝素試驗(TOAST)分型標準進行亞型分析，成果顯示：心原性腦栓塞占12.3％，大動脈粥樣硬化性卒中40.0％，小動脈腦卒中31.3％，其他原因引發(fā)缺血性腦卒中5.0％，原因不明缺血性腦卒中11.4％。高血壓是中國人群腦卒中發(fā)病最主要危險原因。其他危險原因包括脂代謝紊亂、糖尿病、吸煙等。中國10組人群研究表白，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每升高10mmHg(1mmHg=0.133kVa)，腦卒中發(fā)生相對危險增加49％(缺血性卒中增加47％，出血性腦卒中增加54％)；舒張壓每升高5nmIIg，腦卒中危險增加46％。第7頁高血壓亞型及其對中老年人腦卒中風險影響：5個都市233437人隨訪研究，高血壓不一樣亞型患病率為：單純收縮期高血壓7.1％。收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓18.4％，單純舒張期高血壓6.7％，惡性高血壓3.9％。23年隨訪期間有l(wèi)107人發(fā)生腦卒中，其中缺血性腦卒中614人，出血性腦卒中451人，未分類,42人。單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓都是腦卒中獨立預測原因。收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓者患腦卒中風險更高，對所有腦卒中危害比為2.96，對出血性腦卒中危害比為4.05，對缺血性腦卒中危害比為2.33。高血壓，尤其是收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓，在35—59歲人群中引發(fā)出血性腦卒中作用顯著。值得注意是一系列研究顯示，中國急性腦卒中患者往往以顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄為主，特點為既好發(fā)又多發(fā)。動脈狹窄(尤其是顱內(nèi)動脈狹窄)存在及累及數(shù)目可預測患者預后(卒中復發(fā)與死亡)；而白種人則以顱外動脈粥樣硬化性狹窄更為常見。調(diào)查還發(fā)覺多種危險原因在個體聚集會顯著增加腦卒中發(fā)病危險。第8頁三、心力衰竭心力衰竭(心衰)是所有心臟疾病終末階段，并且是并發(fā)其他疾病和死亡一種主要原因。我國10省市2023年15518人調(diào)查顯示：心衰患病率女性高于男性，隨年紀增加有增高趨勢(表1)，北方高于南方(表2)及都市高于農(nóng)村(表3)。第9頁第10頁第11頁第12頁我國人群心衰病因近年有顯著變化。風濕性心瓣膜病從34.4％(1980年)下降至18.6％(2023年)，而冠心病從36.8％(19.80年)上升至45.6％(2023年)。高血壓從8.0％增至12.9％。因此冠心病已成為我國人群心衰最主要病因，其次是風心病和高血壓。另外，由于醫(yī)療技術(shù)進步，減少了急性心肌梗死病死率，造成存活心肌梗死病例增多。這部分人容易發(fā)生心衰，這也是上述病因組成變化原因之一。第13頁四、周圍動脈疾病周圍動脈疾病是指冠狀動脈和顱內(nèi)動脈以外其他動脈疾病。其中較常見是積極脈瘤和下肢動脈硬化性疾病，所積累流行病學資料最多。下列重點介紹這兩種病變。1.積極脈瘤：積極脈瘤是指積極脈一段或幾段管腔病理性擴大(較正常局部動脈連續(xù)性直徑擴張最少達1.5倍，多數(shù)原因是積極脈動脈粥樣硬化)，使該部位血管壁變薄變脆，發(fā)生破裂風險增大。一旦瘤體破裂，病死率高達47％一90％。我國沒有積極脈瘤人群流行病資料。國外資料顯示，積極脈瘤發(fā)病率約5—10例／百萬人口。男女之比約為3：1。絕大多數(shù)患者年紀在40歲以上。最常見積極脈瘤是腹積極脈瘤，年發(fā)病率約50一100人/10萬。平均發(fā)病年紀男性69歲，女性76歲。55歲以上男性和70歲以上女性發(fā)病率隨年紀增加而上升。確診為積極脈瘤患者大多有潛在和廣泛積極脈中層病變。因此，雖然通過積極外科治療，這些潛在病變?nèi)钥蛇B續(xù)存在而造成其他部位再形成新動脈瘤危險增加。因此對積極脈瘤長期生存患者需嚴密觀測和嚴格管理和治療(內(nèi)外科)。同步要預防動脈粥樣硬化危險原因，尤其是控制吸煙、高血壓和血脂異常。第14頁2.下肢動脈硬化性疾?。合轮珓用}硬化性疾病是指由于動脈粥樣硬化造成動脈閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀疾病。目前下肢動脈硬化疾病常用診斷辦法包括問卷(Rose問卷)，踝臂血壓指數(shù)(ABI)及脈搏波傳導速度等無創(chuàng)辦法。國外研究顯示，半數(shù)以上下肢動脈硬化無臨床癥狀，故常不被診斷。國外研究由于調(diào)查人群年紀不一樣以及采取診斷辦法和標準不一樣，患病率變異較大，可比性較差。我國近年采取國際通用辦法和標準，包括間歇跛行問卷陽性和ABI<0.90為診斷標準進行了不一樣地域調(diào)查，成果顯示，本病患病率伴隨年紀增加而上升，女性患病率高于男性(表4)。第15頁第16頁下肢動脈疾病危險原因與其他部位動脈粥樣硬化疾病類似，主要包括陽性家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、纖維蛋白原和高敏c反應蛋白升高、高齡和缺乏體力活動。研究表白，吸煙對下肢動脈致病危險高于對其他部位動脈致病危險。吸煙者與不吸煙者相比，發(fā)生下肢動脈疾病危險增加2～6倍，發(fā)生間歇性跛行危險增加3—10倍。下肢動脈硬化疾病患者合并冠心病和腦血管病風險為無此病者2～4倍。反過來，約1／3男性和1／4女性確診為冠心病和腦血管病患者合并有下肢動脈硬化。因此一旦懷疑或確診患下肢動脈疾病者應同步檢查有沒有其他部位(尤其是心臟和腦)動脈病變和危險原因。一經(jīng)發(fā)覺應積極治療。第17頁心血管病危險原因及總體危險一、心血管病危險原因定義及分類(一)定義及分類心血管病危險原因概念最早由美國弗萊明翰研究提出并定義。后來各家提出了不一樣定義，見解也不盡一致。目前比較認同定義是：存在于機體一種生理生化或社會心理特性(原因)，由于它存在使個體發(fā)生某病危險(幾率)增加，減少或清除該原因后個體發(fā)生某病危險就減少或消失。這樣特性(原因)稱為某病危險原因。心血管病有許多共同危險原因。已知心血管病危險原因有近300種，但最主要有十幾個。危險原因分類辦法各家意見不一，大體上有三種。第一種分類是分為“傳統(tǒng)”和“新”兩大類；第二種是分為“可變化”和“不可變化”兩大類；第三種是分為“遺傳”和“環(huán)境”兩大類。這三種分類辦法各有優(yōu)缺陷。本指南綜合這三種辦法，將危險原因歸為三大類(表5)：(1)主要(傳統(tǒng))危險岡素(指研究較早，已有較詳實可靠研究成果)；(2)潛在危險原因(指較新，目前仍存在爭議或尚未被充足證明原因)；(3)社會經(jīng)濟^D理行為原因(較早就r解并研究過，但因研究辦法存在一定困難，可靠研究成果不多，需深入研究)。第18頁第19頁（二）有關(guān)“新”危險原因近年來，由于研究深入，“新”危險原因(主要有c反應蛋白，脂蛋白a，纖維蛋白原和同型半胱氨酸)或危險標志報告不停出現(xiàn)。在防治工作中如何看待和評價傳統(tǒng)危險原因和“新”危險原因是一種現(xiàn)實問題。2023年美闞統(tǒng)計2萬余例致死和非致死冠心病患者資料，成果發(fā)覺：(1)85％以h病例曾最少暴露于一種傳統(tǒng)危險原因；(2)早發(fā)(男性55歲，女性65歲)冠心病患者中只有10％一15％沒有暴露過任何一種傳統(tǒng)危險原因。另外，在復習了373篇有關(guān)“新”危險原因有關(guān)文獻后，未能證明它們在傳統(tǒng)危險原因之外能顯著增加對冠心病預測效果。因此目前以為，從疾病防治角度看，首要目標仍然是已明確傳統(tǒng)危險原因。第20頁（三）心血管病主要危險原因根據(jù)國內(nèi)外研究，尤其是近年刊登前瞻性研究成果顯示：(1)人群中缺血性心血管病(冠心病和缺血性腦卒中)主要發(fā)病危險原因是血脂異常、高血壓、吸煙和糖尿病；(2)出血性腦卒中主要發(fā)病危險原因是高血壓和過量飲酒；(3)缺血性心血管病發(fā)病80％以上歸因于高膽同醇、高血壓、吸煙和糖尿病等危險原因，20％歸因于其他原因。危險原因之間存在互相聯(lián)系和互相作用，大部分互相作用是互補(協(xié)同)關(guān)系。因此多種危險原因并存使個體發(fā)病危險成倍增加。圖1勾畫r常見可變化危險原因之間互相關(guān)系。此圖也許將危險原因之間聯(lián)系過于簡單化(事實上聯(lián)系也許要復雜多)，但對我們理解危險原因互相作用和致病機制有所幫助。第21頁(四)心血管病危險原因預防目前以為，除了年紀，家族史和性別等遺傳原因不可變化外，其他危險原因(尤其是行為原因)都是可變化，因此能夠預防。研究還發(fā)覺，“行為及生物學原因一疾病發(fā)生一疾病連續(xù)或復發(fā)”形成一種病因鏈。阻斷第一種步驟是心血管病一級預防主要措施，同步阻斷第二個步驟是心血管病二級預防主要措施。從防病治病角度看這兩個步驟都很主要，但根據(jù)預防為主理念，第一步驟更主要。近年來各國有些學者還提出將預防關(guān)口提前到制止危險原因發(fā)生和建立(例如通過提倡健康生活方式做到一生不吸煙和預防高血壓、血脂異常和糖尿病發(fā)生)，能夠從源頭上預防疾病發(fā)生，這就是原始預防(primordialprevention)或“零”級預防理念。從理論上講這是合理，但在實踐中尚有許多問題尚待處理。第22頁第23頁二、心血管病總體危險心血管病是多種危險原因共同作用成果，因此心血管病危險不但取決于某一種危險原因嚴重程度，更取決于個體同步具有危險原因數(shù)目和程度。我國流行病學研究資料表白：心血管病危險原因在我國人群中聚集現(xiàn)象普遍存在。這些危險原因之間交互作用常可使心血管病危險成倍增加(圖2)。因此，心血管病防治實踐中控制單個危險原因是不夠，而應綜合控制心血管病總體危險，即一段時間內(nèi)(一般為23年)某人發(fā)生某類心血管事件也許性。第24頁第25頁近年來，總體危險概念已被國內(nèi)外有關(guān)指南廣泛采取，并將減少高危者心血管病總體危險作為心血管病防治目標。總體危險評定在心血管病防治中作用主要體目前下列幾個方面：(1)總體危險評定是檢出高危個體、確定干預目標人群主要工具，有助于對心血管病進行早期預防和早期干預。(2)總體危險評定有助于提升患者預防意識和依從性，有助于對患者進行健康教育和健康管理，也有助于廣大民眾進行自我健康管理。(3)總體危險評定是對患者進行危險分層，進而確定干預措施主要根據(jù)。何時開始生活方式干預或藥品治療以及治療目標均取決于患者總體危險水平。(4)總體危險評定有助于綜合調(diào)整危險原因控制方案：假如患者某一種危險原因不能控制在抱負水平，可通過控制其他危險原因使患者總體危險下降。(5)總體危險評定有助于合理配備有限醫(yī)療資源，最大程度地以最低花費挽救最多生命。根據(jù)個體是否有并存臨床情況、靶器官損害和危險原因能夠?qū)€體進行半定量危險分層，而更精確總體危險評定則需根據(jù)前瞻性隊列研究建立危險預測模型估算。目前美國和歐洲已建立了各自心血管病總體危險預測模型及評定工具，但這些評定工具主要來自對歐美白人研究成果，不宜直接應用于我國人群。本指南采取根據(jù)我國兩項大型隊列研究成果建立中國人群心血管病總體危險評定工具。第26頁三、總體危險評定辦法目前主要有兩種辦法，一種是采取分類變量(categoricalvariable)得到半定量分層辦法。另一種是根據(jù)前瞻隊列研究成果，采取連續(xù)變量(contlnummvariable)得出危險評定模型來估算心血管發(fā)病或死亡危險(概率)。下列分別給予介紹。(一)半定量危險分層根據(jù)血壓水平、其他危險原因、靶器官損害和已患有關(guān)疾病等指標將總體危險分為“很低?！?、“低?！薄ⅰ爸形！薄ⅰ案呶！焙汀昂芨呶！?個層次。這種分類辦法和臨床上估計病情嚴重程度時采取“輕、中、重、?！备拍钍窒嗤D3列出了5個危險層次定義，表6對危險原因、靶器官損害和已患有關(guān)疾病等指標給予精確定義，是圖3補充。同步應用圖3和表6就能夠得到每一種體總體危險半定量估算。這種估算雖不十分精確，但使用方便。通過度層不但可理解個體總體危險水平，也理解危險原因和靶器官損害程度，使防治工作心中有數(shù)，有放矢。需要說明是本分層法中將“高?！焙汀昂芨呶！绷袨閮蓚€不一樣層次是為了強調(diào)對于“很高?！闭撸毑扇《喾N二級預防干預并舉措施。第27頁(二)總體發(fā)病(死亡)危險定量估算20世紀80—90年代我國學者在全國各省市共6萬自然人群中開展了為期近23年心血管病發(fā)病、死亡和危險原因前瞻隊列研究。根據(jù)研究成果提出了我國成人(35歲以上)缺血性心血管病lO年發(fā)病危險評定方案及三種工具。下列簡要介紹三種工具特點及使用辦法。第28頁1.評分表法(查表法)：按下列四步進行：第1步：根據(jù)個體7個危險原因(年紀、性別、收縮壓、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、吸煙和糖尿病)水平給予評分(從表7中查得)。第2步：將所有評分相加(求和)，得出總分。第3步：根據(jù)總分，在“絕對危險”欄中查到對應23年缺血性心血管病發(fā)病絕對危險。第4步：將絕對危險與該個體所在年紀組平均危險和最低危險比較從而得出發(fā)病相對危險。2.(網(wǎng)絡(luò))直接計算法(適用于能使用電腦和互聯(lián)網(wǎng)者)：第1步：登錄中國心血管病防治信息網(wǎng)(網(wǎng)址：)。第2步：從該網(wǎng)站首貞最左側(cè)總欄目中選擇“危險評定”并點擊，彈出“危險評定”頁面。將個人有關(guān)信息填人對應空格中后，點擊下面“確定”，此時會彈出“危險評定結(jié)論與提議”頁面。在該頁面中可查到lO年缺血性心血管病發(fā)病絕對危險、此年紀段平均危險和此年紀段最低危險。第3步：將該個體絕對危險與所在年紀組平均危險和最低危險比較從而得出發(fā)病相對危險。第29頁3.發(fā)病危險：根據(jù)上：述評分辦法編制成6維發(fā)病危險彩圖(圖4)。彩網(wǎng)由彩格組成，每一小彩格顏色代表發(fā)病危險水平，格中數(shù)字為lO年發(fā)病絕對危險(概率)。根據(jù)個體7種危險原因水平用“對號入座”辦法很容易查到該個體23年缺血性心血管病發(fā)病危險。此圖最大長處是使用方便迅速，但使用時須注意：(1)年紀組“40”表達年紀范圍為“35～44歲”，“50”表達年紀范圍為“45～54歲”，以此類推。同一年紀組中年紀低者危險估計會偏高，年紀高者危險估計會偏低。(2)由于平面坐標數(shù)目標限制，體質(zhì)指數(shù)(BMI)未包括在彩圖中。因此須根據(jù)6項危險原因查到發(fā)病危險后，再根據(jù)BMI水平判斷一下。如是超重(BMI>24kg／m2)則危險水平提升一種檔次。如是肥胖(BMI>28kg／m2)則危險水平提升二個檔次。上述總體危險定量估算辦法為心血管病防治提供了有力工具，但也有一定不足，由于對將來事件預測是一種概率估算，并非百分之百精確(猶如天氣預報和地震預報)。但這種估算對制定防治策略有很大幫助。當然在使用這些工具時還要根據(jù)個人詳細情況作出全面判斷，以能取得相得益彰效果。第30頁第31頁第32頁(三)什么時候評定總體危險有效地，不失時機地為患者評定總體危險是心血管病防治第一步。圖5是有關(guān)什么時候進行總體危險評定和對不一樣危險水平患者進行防治基本標準和策略。第33頁主要心血管病危險原因及其防治標準一、高血壓高血壓發(fā)病危險原因主要是血壓偏高(即所謂“高血壓前期”)，高鹽低鉀膳食，超重和肥胖，體重增加過快和過量飲酒。血壓升高又是腦卒中、心肌梗死、心衰、腎功能不全等嚴重致死致殘性疾病主要危險原因之一。當3次非同日診室測量血壓平均水平收縮壓≥140himHg及(或)舒張壓≥90mmttg時，即可診斷為高血壓。高血壓一經(jīng)診斷應立即進行全面診斷評定和危險分層，在此基礎(chǔ)七，根據(jù)血壓水平以及伴隨疾病、靶器官損害以及其他危險原因情況，決定是否應立即進行降壓治療。第34頁第35頁正確測量血壓和選用何種血壓值十分主要。過去血壓測量惟一根據(jù)是在診室里用水銀柱血壓計測量成果。近30年來由于電子血壓計質(zhì)量改善和推廣應用以及發(fā)明了動態(tài)血壓測量技術(shù)，家庭自測血壓和動態(tài)血壓成為某些特殊類型高血壓(如白大衣高血壓和隱蔽性高血壓)診斷必需工具。因此心血管病防治人員需要掌握有關(guān)家庭自測血壓和動態(tài)血壓測量辦法、意義和診斷標準(參見《中國高血壓防治指南》)。高血壓治療基本標準和有關(guān)問題概括如下：1.血壓水平在160／100mmHg以上患者應立即開始服用降壓藥品，同步進行生活方式干預。2.血壓水平在160／100mmHg下列，140／90mmHg以上者，如伴有心血管疾病、靶器官損害以及危險原因而處于高心血管病危險狀態(tài)患者，也應及早開始降壓治療，同步進行生活方式干預。3.血壓水平在160／100mmHg下列，140／90millHg以上者，不伴有心血管疾病、靶器官損害以及危險原因患者，能夠在密切監(jiān)測下先進行強有力非藥品治療(生活方式干預)，主要包括限制鈉鹽攝入(氯化鈉<6g/d)、減輕體重、減少飲酒(酒精攝入量<30g／d)、平衡膳食和加強體育鍛煉等。如非藥品治療效果不顯著，應立即開始藥品治療。第36頁4.大量研究顯示，藥品降壓治療可有效預防心腦血管并發(fā)癥，控制高血壓疾病進程。多種降壓藥品獲益主線原因是血壓下降本身，降壓外作用相對較小。嚷嗪類利尿劑、B受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管擔心素受體拮抗劑等5大類藥品，均可有效控制血壓，顯著減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。這5大類藥品町單獨或聯(lián)合使用，作為起始或維持治療藥品。5.上述5大類藥品由于作用機制不一樣，對特定患者，或特定并發(fā)癥，或特定聯(lián)合治療方案，這些藥品之間有顯著差異。因此，在降壓達標前提下，應根據(jù)藥品副作用和降壓外有利作用和患者有關(guān)情況(包括經(jīng)濟條件)，選擇最合適藥品。6.應盡也許選擇每天服用1次，能控制24h血壓長期有效藥品。應盡也許實現(xiàn)降壓達標，將血壓控制到140／90mlnHg下列。糖尿病患者，或伴有心血管疾病或顯著靶器官損害患者，應盡也許將血壓控制在130／80minHg下列。對于高心血管病風險患者，不但要致力于降壓達標，還必須注意降壓達標過程。應在數(shù)周內(nèi)(而非數(shù)天或數(shù)月內(nèi))將血壓控制到治療目標，冠狀動脈儲藏功能不良老年患者應盡也許避免將血壓減少到120／70mmHg下列。老年人應當平穩(wěn)降壓，并注意監(jiān)測。第37頁7.高血壓患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中后繼續(xù)降壓治療(雖然血壓已不高)有預防復發(fā)效果。但由于血管常有嚴重動脈粥樣斑塊和組織壞死以及心肌肥厚等會引發(fā)心臟及腦自動調(diào)整功能減低，因此降壓一定要遲緩和小心。老年患者尤其要結(jié)合頸動脈和其他周圍血管功能情況作出綜合判斷。8.一般，降壓藥品需長期甚至終生服用。在藥品治療血壓達標后不要突然減少用藥量或停藥，這會引發(fā)血壓反跳及其他癥狀(降壓停藥綜合征)。因此降壓治療過程中換藥、減藥、減劑量和停藥一定要在醫(yī)生指導下進行。第38頁第39頁有關(guān)降壓治療更詳細標準和辦法參照《中國高血壓防治指南》。二、吸煙吸煙是心血管病主要危險原因之一。研究證明吸煙與心血管病發(fā)病和死亡有關(guān)并有顯著劑量.反應關(guān)系。被動吸煙也會增加患心血管病危險。煙草燃燒時產(chǎn)生煙霧中有致心血管病作用兩種主要化學物質(zhì)是尼古丁和一氧化碳。戒煙益處已得到廣泛證明，且任何年紀戒煙均能獲益。臨床研究證據(jù)提醒，戒煙是冠心病最有力干預辦法之一，且在CVD患者中開展戒煙最有成效。幫助患者戒煙應成為心血管病診斷工作不可缺乏部分。第40頁煙草危害控制主要有三種措施：健康教育、立法和價格政策(提升煙價)。教育青少年終生不吸煙是主線大計。教育吸煙者戒煙也十分主要，但難度很大。需要指出是戒煙不不過一種生理矯,,,,,,正，更是一種行為心理矯正。衛(wèi)生工作者由于其特殊工作性質(zhì)，勸說患者不吸煙十分有效。因此醫(yī)務工作者，尤其是從事心血管病預防和治療人員有不可推卸責任，應當做到：第一，自己不吸煙，以起到表率作用。第二，利用一切場所和機會教育和幫助所有患者不吸煙。第三，對總體心血管病危險高患者進行診治時應當把不吸煙作為重點干預措施。第四，對患急性心血管事件(心肌梗死和腦卒中)吸煙者進行診治時應抓住時機勸其戒煙，此時戒煙成功率更高。需要強調(diào)是煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，具有高復發(fā)特點，自行戒煙率低。必須將煙草依賴作為一種慢性病看待，給予評定并反復干預m圳。在我國戒煙成功者復吸率仍高還與社會環(huán)境和風氣有關(guān)。因此對戒煙成功者要不停進行隨訪和督促，使他們不再重蹈覆轍。治療煙草依賴，咨詢指導和藥品治療單獨使用都有效，聯(lián)合使用咨詢和藥品治療綜合措施效果更優(yōu)。圖6為國際上通用五步戒煙干預方案，供參照。近30年來國際上開發(fā)了某些有效輔助戒煙藥品，主要有尼古丁替代品(有口香糖、貼片、吸入劑、鼻噴劑等多種劑型)、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭?？蓡为氂盟?，必要時也可考慮聯(lián)適用藥。戒煙咨詢與戒煙藥品結(jié)合使用能夠提升戒煙成功率。第41頁三、血脂異常(一)血脂異常診斷血脂是血漿中脂類物質(zhì)(主要包括TC、TG和類脂等)總稱。他們必須與特殊蛋白質(zhì)(載脂蛋白)結(jié)合形成脂蛋白才能被運輸?shù)浇M織進行代謝。與臨床密切有關(guān)血脂是TC，TG，LDL-C和HDL-C。此四項指標是目前I臨床上推薦基本檢測項目。血脂異常一般指血漿中TC和TG升高，也稱為高脂血癥。但臨床上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)多種血脂異常。血脂異常分類較為繁雜，歸納起來有四種：(1)高膽固醇血癥(僅TC增高)；(2)高TG血癥(僅TG增高)；(3)混合型高脂血癥(TC、TG均增高)；(4)低HDL-C血癥(HDL-C減少)。第42頁大量臨床和流行病研究證明血脂異常是缺血性心血管病主要危險原因。人群血清TC(或LDL-c)水平與缺血性心血管病呈正有關(guān)，HDL-C水平與缺血性心血管病呈負有關(guān)。TC(或LDL-C)水平與缺血性心血管病發(fā)病危險關(guān)系是連續(xù)性，并無顯著轉(zhuǎn)折點。因此，診斷血脂異常癥切點是人為要求。根據(jù)我國近年大樣本流行病調(diào)查和臨床研究資料，我國學者提出我國人群血脂水平分層標準如下(表8)。早期發(fā)覺血脂異常并采取干預措施十分主要。由于血脂異常一般沒有癥狀，必須通過血液檢查才能發(fā)覺。故推薦20歲以上成年人最少每5年測量1次空腹血脂。已患缺血性心血管病或心血管病高危人群應每3—6個月測定1次血脂。第43頁第44頁(二)血脂異常治療標準1.飲食治療和變化不良生活方式是治療基礎(chǔ)措施(一線治療)，適用于任何血脂異?；颊?，必須長期堅持。第45頁2.藥品調(diào)脂治療應將減少LDL-C作為首要目標。3.結(jié)合血脂水平和其他危險原因，綜合評定心血管病總體危險，以決定開始藥品調(diào)脂治療以及確定達成目標值。根據(jù)臨床研究證據(jù)我國學者提出我國人群血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療1℃和LDL-C值及其目標值(表9)。4.他汀類降脂藥是目前降脂治療主流藥品。應根據(jù)TC或LDL-C水平與目標值間差距，按不一樣他汀特點(作用強度、安全性及藥品互相作用)和患者詳細條件選擇合適他汀類藥品。如估計一種他汀標準劑量不足以達成治療要求，能夠選擇他汀與其他降脂藥聯(lián)合治療。需要聯(lián)合治療常見情況如LDL-C不能達標、混合性高脂血癥和合并嚴重高TG或低HDL-C血癥等。其他降脂藥有：貝特類、煙酸、膽酸贅合劑、膽固醇吸取抑制劑、普羅布考、n-3脂肪酸。詳細應用辦法參見《中國成人血脂異常防治指南》。第46頁5.有關(guān)單純性高TC和低HDL-C血癥：單純性TG升高達l1.29mmol／L(1000mg／d1)以上時應首先進行減少TG治療。TG在5.65一11.29mmol／L(500—1000mg／d1)之間時可考慮降TG治療，但這方面證據(jù)不足。TG<5.65mmol／L(500mg／d1)時仍應以減少LDL-C為主要目標。單純性低HDL-C而無心血管風險時是否要用升高HDL-C治療目前沒有定論。6.藥品治療開始后4～8周復查血脂及轉(zhuǎn)氨酶(谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)和肌酸激酶。如血脂能達成目標值，逐漸改為每6—12個月復查1次，如開始治療3—6個月復查血脂仍未達成目標值，則調(diào)整劑量或藥品種類，或聯(lián)合藥品治療，再經(jīng)4～8周后復查。達成目標值后延長為每6一12個月復查1次。第47頁四、糖尿病糖尿病是遺傳原因和環(huán)境原因共同參與及互相作用所致一種慢性、全身性、代謝性疾病，主要特性是由于胰島素分泌不足和(或)胰島素作用障礙引發(fā)慢性高血糖，并伴有脂肪、蛋白質(zhì)以及水、電解質(zhì)甚至酸堿代謝紊亂。糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者殘疾和死亡主要原因，主要包括微血管并發(fā)癥(糖尿病視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)病變)和大血管并發(fā)癥(心、腦和周圍血管病變)。與糖耐量正常者相比，糖尿病患者心血管病發(fā)病和死亡是糖耐量正常者2～4倍。人群前瞻研究資料顯示，無糖尿病者首發(fā)心肌梗死存活患者8年存活率與有糖尿病而無心肌梗死患者8年存活率相同，因此糖尿病又被稱為冠心病等危癥。第48頁糖尿病是遍布全球主要非傳染性慢性疾病之一。國際糖尿病聯(lián)盟推測，到2025年全世界人口將達成80億(其中成人53億)，成人糖尿病(2型)患病率達6.3％，糖耐量受損(IGT)為9.O％。按此推算2025年全球?qū)⒂?.33億糖尿病患者和4.72億IGT患者。我國于2023年進行全國營養(yǎng)調(diào)查同步也進行了糖尿病流行病學調(diào)查，在31個省市調(diào)查了18歲以七人群共52416人，糖尿病(2型)患病率為2.69％。中華醫(yī)學會糖尿病學分會于2007--2023年期間，調(diào)查了我國部分大都市≥20歲人群中糖尿病患病率。成果顯示，糖尿病平均患病率為9.7％，糖尿病前期狀態(tài)患病率為15.5％。我國糖尿病具有下列流行病學特點：(1)糖尿病患病率與年紀增加和體重增加密切有關(guān)；(2)總體上說，我國糖尿病患病率城鎮(zhèn)差異顯著，都市高于農(nóng)村，大都市高于小都市。但糖尿病前期展現(xiàn)農(nóng)村高于都市趨勢，預示著將來農(nóng)村糖尿病患病率會連續(xù)上升；(3)男女性別患病率差異不大。糖尿病可分為1型、2型、其他類型及妊娠糖尿病4種。在我國，95％以上為2型糖尿病。糖尿病診斷根據(jù)是空腹和(或)餐后2h血糖，部分患者需要進行口服葡萄糖耐量試驗來確診。目前我國使用糖尿病和其他類型高血糖診斷標準是2023年世界衛(wèi)生組織(WHO)及國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)提出(表10)。需要注意是，假如患者有糖尿病臨床體現(xiàn)，只要有一次血糖異常達成下列糖尿病診斷標準，即町被確診為糖尿??；假如患者無糖尿病臨床體現(xiàn)，則需要在不一樣步間反復檢查血糖，有2次以上血糖值達成下列糖尿病診斷標準，方可被確診。第49頁第50頁糖尿病治療是個體化綜合(生活方式改善加藥品)治療，強調(diào)多種危險原因控制和治療達標。飲食調(diào)整是糖尿病患者第一基本治療，標準是控制總熱卡，碳水化合物熱量應占總熱量55％一65％；蛋白質(zhì)不多于總熱量15％；限制飲酒；盡也許使體重控制在正常范圍內(nèi)；在總熱量不變情況下盡也許少食多餐，這樣更容易使血糖穩(wěn)定。運動是第二基本治療，標準是適量、經(jīng)常性和個體化。詳細辦法參照本指南有關(guān)章節(jié)。糖尿病藥品治療標準概述如下：1.對于絕大多數(shù)2型糖尿病患者，可首選二甲雙胍。2.體重偏瘦或單用二甲雙胍不能有效控制血糖者，能夠加用磺脲類或格列奈類降糖藥。3.餐后高血糖者，能夠選用或加用a-糖苷酶抑制劑。第51頁4.合并高血壓、血脂異常、肥胖患者，可選用噻唑烷二酮類物作為一線用藥。5.采取了2種以上足量降糖藥而難以控制血糖者，可采取白天口服降糖藥，睡前注射中效或超長期有效胰島素治療往往能取得較為滿意效果。如這種治療辦法仍不能有效控制高血糖，則可采取一日數(shù)次胰島素注射辦法。6.卒腹血糖超出9mmol／L、餐后血糖超出15mmol／L，或糖化血紅蛋白(HbAIc)超出9％新發(fā)糖尿病患者，能夠考慮采取短期胰島素強化治療以盡快控制好血糖和更加好地保存胰島B細胞功能。目前對于初發(fā)糖尿病但合并嚴重高血糖患者，積極采取胰島素治療是有效經(jīng)濟措施已無異議。但詳細適合胰島素強化治療空腹血糖、餐后血糖和HbAle值尚無一致意見。7.急性心血管事件患者應常規(guī)查血糖。如合并嚴重高血糖(空腹血糖超出8rmnoi／L、餐后血糖超出13m,.ol／L)，應當在加強血糖監(jiān)測基礎(chǔ)上，盡也許應用胰島素控制血糖。8.藥品治療不當或過度治療會引發(fā)低血糖，十分有害，應高度關(guān)注和預防。9.急性心腦血管事件時，患者能夠合并應激性高血糖，測定HbAlc有助于鑒別應激性高血糖與糖尿病。如患者血糖高，HbAle正常，則支持應激性高血糖診斷；假如HbAle和血糖都顯著高于正常值，則表白患者有未被發(fā)覺糖尿病。無論應激性高血糖還是本來有糖尿病基礎(chǔ)上高血糖，都應當?shù)玫椒e極有效控制。第52頁以往研究證明，控制好血糖可有效地減少糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病率，但不能使大血管并發(fā)癥顯著下降。急性心血管事件合并嚴重高血糖是預后不良主要標志，應盡快、安全、平穩(wěn)地控制高血糖。減少糖尿病大血管并發(fā)癥關(guān)鍵是多重危險原因綜合控制和達標，即控制好血糖同步，努力控制好血壓和保持血脂、體重正常。吸煙患者必須戒煙。近年來公布多中心研究證明，長期控制高血糖可減少糖尿病患者發(fā)生心肌梗死風險和全因死亡率。中國糖尿病防治指南推薦HbAIe水平應控制在≤6.5％。對于病程長、糖尿病并發(fā)癥多、并有心血管疾病老年患者，過于積極降糖治療反而增加其死亡率。因此對于所有糖尿病患者，都應設(shè)置個體化治療目標和進行糖尿病并發(fā)癥篩查，以能安全有效地控制高血糖，避免和減緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。有關(guān)糖尿病防治詳細指導及胰島素應用標準和注意事項參見《中國糖尿病防治指南》。第53頁五、不平衡膳食人類生命活動必需營養(yǎng)物質(zhì)主要起源于食物。能滿足人體正常生理活動需要并不會造成疾病膳食稱之為平衡膳食。營養(yǎng)成份和構(gòu)造不合理并會造成疾病膳食稱為不平衡膳食。引發(fā)心血管病不平衡膳食因索主要有：(1)飽和脂肪攝人百分比過高；(2)總熱量攝入過多；(3)膽同醇攝入過多；(4)鈉攝入過多和鉀攝入過少；(5)蔬菜和水果攝入過少。膳食脂肪主要分為飽和脂肪、單不飽和脂肪和多不飽和脂肪，它們是血液中脂肪酸主要起源。膳食脂肪除能夠提供熱量外，血液中脂肪酸有調(diào)整血液膽固醇和多種脂蛋白濃度功能。研究證明飽和脂肪(多起源于動物性食物)與動脈粥樣硬化形成呈正有關(guān)，而單不飽和脂肪和多不飽和脂肪(多起源于植物性食物)沒有致動脈粥樣硬化危險，相反，它們有減少心血管病發(fā)病危險作用舊矧。另外，食物加工過程中(尤其是油炸食品時)可形成反式脂肪酸，它可使LDL-C水平上升，HDL-C水平下降，流行病學研究也發(fā)覺反式脂肪酸可增加心血管病發(fā)病危險。食物中膽固醇過多會使血液中膽固醇水平上升，但決定血液中膽固醇水平主要原因是機體膽固醇代謝水平?？刂剖澄镏心懝檀剂咳院苤饕?。第54頁總熱茸攝入過多，能量代謝不平衡可造成超重和肥胖；膳食高鈉、低鉀是高血壓主要危險原因。水果和蔬菜是維生素、礦物質(zhì)(包括鉀)和膳食纖維主要起源，食用較多者，血壓水平較低，冠心病和腦卒中風險減少。營養(yǎng)學研究表白合理膳食是預防和治療心血管病多重危險，減少心血管病發(fā)病主要措施之一。一般人群健康(心臟)膳食基本特性是：(1)總熱量不超標；(2)脂肪所提供能量占總能龜25％左右，其中飽和脂肪供能比≤10％；(3)鹽攝入量<6g／d，低某些更加好；(4)足量蔬菜和水果；(5)有其他保護性膳食原因。中國營養(yǎng)學會根據(jù)國人飲食習慣和特點，公布了《中國居民膳食指南》，提出了合理膳食10條提議也完全符合上述標準。這10條提議包括：(1)食物多樣，谷類為主，粗細搭配；(2)多吃新鮮蔬菜水果和薯類；(3)每天吃奶類、豆類或其制品；(4)常吃適量魚、禽、蛋和瘦肉；(5)減少烹調(diào)用油量，吃清淡少鹽膳食；(6)食不過量，每天運動，保持健康體重；(7)三餐分派要合理，零食要合適；(8)每天足量飲水，合理選擇飲料；(9)如飲酒應適量；(10)吃新鮮衛(wèi)生食物。第55頁為了方便使用，中國營養(yǎng)學會還公布了新“中國居民平衡膳食寶塔”，推薦了詳細食物攝入量提議(圖7)。在營養(yǎng)素方面，提供熱能三大營養(yǎng)素即碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，其提供熱能應分別占總熱能55％一65％、20％一30％和11％一15％，其中飽和脂肪酸供能比應≤10％。另外膽固醇攝入量應控制在300mg／d以內(nèi)。心血管病高危人群應在保持營養(yǎng)平衡基礎(chǔ)上，針對個體情況采取有效膳食干預措施(表11)。詳細措施：1.減少膳食總熱量：調(diào)整重點為減少高熱量食物攝入，增加低熱量食物百分比，詳細措施如下：(1)不吃或少吃高脂肪食品(如肥肉、油炸食品或全脂奶制品)及高糖食品(如糕點、糖果和含糖飲料等)；(2)減少食用油，控制在20g／d(約2湯匙)；(3)合適控制谷類攝人量，增加低能量密度食物攝入百分比，如蔬菜、水果。第56頁第57頁2.限鹽：食鹽攝入總量<6g／d，可采取如下措施：(1)減少烹調(diào)用鹽，最佳使用有定鼉鹽勺加鹽；(2)控制醬油、黃醬等含鹽高調(diào)味品用量；(3)少食或不食咸菜、加工肉制品及含鹽高零食。3.若飲酒，男性酒精攝入量<25g／d，女性<15g／d。酒精計算辦法大體為：白酒中所含灑精百分比略低于酒度數(shù)，如39。白酒酒精含最為32.5％；葡萄酒酒精含量約13％一15％；啤酒酒精含量在4％左右。按此計算，男性白酒(39o)攝入量不應超出80ml／d，葡萄酒不超出200nil／d，啤酒不超出600ml／d。4.補充膳食鈣：最佳辦法是增加含鈣量較高奶類和豆類食品。5.補充食物纖維素、抗氧化維生素和鉀：這能夠通過增加蔬菜、水果及粗糧攝入來達成。6.減少膳食膽固醇攝入量：限制高膽固醇食物攝入，瘦肉<75g／d，蛋黃<4爪／周(如已患有高TC血癥，則應不吃或少吃蛋黃)，盡可能避免吃動物內(nèi)臟。7.調(diào)整脂肪酸百分比，措施如下：(1)選擇含不飽和脂肪酸較多植物油(如花生油、豆油、玉米油和橄欖油)作為烹調(diào)油；(2)少用飽和脂肪酸含量較高動物脂肪，以及棕櫚油、椰子油和人造黃油等；增加富含ω-3多不飽和脂肪酸深海魚類和淡水魚類攝入量；(3)適量補充硬果類和豆類食品。第58頁六、超重和肥胖身體脂肪(體脂)是指身體中脂肪組織。適當百分比體脂是人體生理活動所必需，它有儲能、保暖和緩沖功能。超重和肥胖是指體脂超百分比增加。肥胖引發(fā)高血壓和心血管病增加現(xiàn)象早已為醫(yī)學界所知曉，但二者之間因果關(guān)系只是在弗萊明翰研究及以后研究中得到證明。當代醫(yī)學研究證明，體脂，尤其是腹部脂肪是主要內(nèi)分泌器官，能夠合成許多肽類和非肽類物質(zhì)，這些物質(zhì)在心血管病發(fā)生過程中起著主要作用。肥胖引發(fā)心血管病主要體現(xiàn)在兩個層面：第一，流行病學研究發(fā)覺超重和肥胖與心血管病發(fā)病和死亡呈顯著正相關(guān)；第二，生理學研究發(fā)覺體內(nèi)脂肪過度積蓄引發(fā)高胰島素血癥、胰島素抵抗、高血壓和血脂異常等多種心血管病危險原因水平增加，這是肥胖引發(fā)心血管病主要原因。第59頁近半個世紀來超重和肥胖在世界范圍內(nèi)呈廣泛流行趨勢，這與經(jīng)濟發(fā)展后帶來不健康生活方式(高脂肪、高熱量飲食和缺乏運動)密切有關(guān)，在美國等發(fā)達國家肥胖已成為一種社會問題。在我國這一流行趨勢也日益顯著。2023年與1992年相比，我國人群超重率和肥胖率分別上升了38.6％和80.6％。衡量超重和肥胖最簡便和常用生理測量指標是BMI[計算公式為：體重(kg)÷身高(m)2]和腰圍。前者一般反應全身肥胖程度，后者主要反應腹部脂肪蓄積(中心型肥胖)程度。兩個指標都能夠較好地預測心血管病危險。雖然近來某些研究提醒腰圍在預測心血管病危險方面要優(yōu)于BMI，但前者測量誤差大于后者，因此BMI仍是簡便、實用、更為精確測量指標。同步應用兩個指標預測價值更加好第60頁成年人正常BMI為18.5—23.9kg／m2，BMI在24—27.9kg／m2為超重，提醒需要控制體重；BMI≥28kg／m2為肥胖，應開始減重。成年人正常腰圍<90／85cm(男／女)，如腰圍，>90／85cm(男／女)，同樣提醒需控制體重，如腰圍≥95／90cm(男／女)，也應開始減重。減重可顯著減少超重肥胖患者心血管病危險原因水平，使罹患心血管病危險減少?？刂颇芰繑z入和增加體力活動是減少體鶯有效措施。在飲食方面，除要減少總熱量攝入外，還要遵循平衡膳食標準，控制高能量食物攝人，包括高脂肪食物、含糖飲料及酒類等以及合適控制主食量。另外，減慢進食速度也有減少進食量效果。在運動方面，規(guī)律、中等強度身體鍛煉是控制體重有效辦法。另外，超重肥胖患者還應故意識地增加日常生活中體力活動量。減重速度因人而異，一般以每七天減重0.5—1.0kg為宜。對于非藥品措施減重效果不抱負肥胖患者，可選擇減肥藥品作為控制體重輔助措施。減肥藥品因有一定副作用，必須在醫(yī)生指導下使用。成年人正常BMI為18.5—23.9kg／m2，BMI在24—27.9kg／m2為超重，提醒需要控制體重；BMI≥28kg／m2為肥胖，應開始減重。成年人正常腰圍<90／85cm(男／女)，如腰圍，>90／85cm(男／女)，同樣提醒需控制體重，如腰圍≥95／90cm(男／女)，也應開始減重。減重可顯著減少超重肥胖患者心血管病危險原因水平，使罹患心血管病危險減少?？刂颇芰繑z入和增加體力活動是減少體鶯有效措施。在飲食方面，除要減少總熱量攝入外，還要遵循平衡膳食標準，控制高能量食物攝人，包括高脂肪食物、含糖飲料及酒類等以及合適控制主食量。另外，減慢進食速度也有減少進食量效果。在運動方面，規(guī)律、中等強度身體鍛煉是控制體重有效辦法。另外，超重肥胖患者還應故意識地增加日常生活中體力活動量。減重速度因人而異，一般以每七天減重0.5—1.0kg為宜。對于非藥品措施減重效果不抱負肥胖患者，可選擇減肥藥品作為控制體重輔助措施。減肥藥品因有一定副作用，必須在醫(yī)生指導下使用。第61頁七、缺乏體力活動國內(nèi)外大量研究證明，缺乏體力活動是心血管病確實定危險原因。約1／3缺血性心臟病死亡與缺乏體力活動有關(guān)。適度體力活動有明確保護心血管效應，反應在三個層面上：(1)直接保護作用，主要是維護血管內(nèi)皮功能和抗氧化；(2)間接保護作用，主要是增加心腦血流量、改善微循環(huán)、減少升高血壓、減少血糖和胰島素抵抗，減輕血脂異常(減少LDL-C和TG水平，增加HDL-C水平)、減少體重和體內(nèi)脂肪等；(3)經(jīng)常參與體力活動可提升機體對突然缺血缺氧(一般由高強度運動引發(fā))耐受能力。2023年全國抽樣調(diào)查成果表白，目前我國都市居民(尤其是中青年)普遍缺乏體力活動；其中經(jīng)常參與鍛煉人僅占15.1％，偶爾鍛煉者占6.5％，從不鍛煉者占78.4％。缺乏體力活動已經(jīng)成為嚴重影響公眾心血管健康主要問題。第62頁為了有效地預防心血管病，本指南就我國人群參與體力活動提議如下：1.對所有年紀組人：每七天最少5d，每天30一45min體力活動。其中：(1)在校學生應每天進行體育鍛煉；(2)辦公室工作人員每天抽出時間鍛煉；(3)冠狀動脈疾病患者需在有人監(jiān)督時或在家人陪同下進行鍛煉；(4)老年人也應保持日常定期、合適體力活動。2.提倡有氧鍛煉活動：對于中、老年人應尤其提倡有氧鍛煉活動。有氧代謝運動是大群肌肉參與，需克服阻力較小，比較有節(jié)奏反復性運動。有氧代謝能量利用效率最高，產(chǎn)生廢代謝物質(zhì)最少。典型有氧運動有步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等等。應選擇適合自己愛好運動形式以能長期堅持。典型體力活動計劃包括三個階段：(1)5—10min輕度熱身活動；(2)20一30min耐力活動或有氧運動；(3)放松階段，約5min，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)反應和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。第63頁3.增加體力活動量應循序漸進：體力活動應根據(jù)個人身體情況而定。增加活動量一定要循序漸進。對于某些近期活動較少人、心腦血管病患者或發(fā)病危險較高人以及年紀超出40歲者，早期耐力訓練強度和連續(xù)時間應合適減少。適應一周后再根據(jù)耐力情況合適增加運動量。4.運動強度要合適：每次運動連續(xù)時間、強度和鍛煉次數(shù)決定運動量大小。研究證明，低至中等量運動保護心血管作用最強。過強運動對心血管無保護作用，甚至有害。常用運動強度有兩種：(1)低運動量，每七天4—5次，每次耐力訓練連續(xù)20一30min；(2)中等運動量，每七天3次以上，每次耐力訓練連續(xù)40～60min。運動強度能夠主觀判定，但精確性較差。常用較為可靠簡便辦法是通過檢測脈搏率來判定。在起始階段，達成各年紀段每分鐘最大脈搏率60％就達成了訓練目標。在適應后，對于心血管病發(fā)病危險較小人，能夠把目標逐漸提升到最大脈率75％(表12)。判斷運動量是否合適一般是通過主觀感覺和心率恢復正常所需時間來判斷。在鍛煉時輕微呼吸急促應在休息后約4min內(nèi)顯著減輕，心率恢復到正?；蚪咏＃蝗粦紤]運動量過大。心血管病患者或高危者鍛煉時目標脈率應合適減少。第64頁第65頁5.注意運動時出現(xiàn)不良反應：體力活動不當也許會出現(xiàn)某些不良反應，如心慌、胸痛、頭暈、連續(xù)咳嗽或暈厥等，應引發(fā)注意。對于某些心血管病高危者，年紀大于40歲且很少活動人，應在參與較大運動量鍛煉之前作心電圖運動試驗，以防出現(xiàn)意外。若活動時出現(xiàn)下列癥狀，應立即停頓運動，必要時及時就醫(yī)：(1)心跳比平時顯著加快，有心律不齊、心悸、心率先快而后突然變慢；(2)運動中或運動后即刻出現(xiàn)胸痛、咽喉部疼痛或沉鶯感或其他疑似心絞痛癥狀；(3)眩暈或頭痛、意識混亂、出冷汗或暈厥；(4)嚴重氣短、一過性失明或失語；(5)一側(cè)肢體突然顯著無力、身體某一部位突然疼痛或麻木等。第66頁八、腎臟損害慢性腎臟病(chronickidneydiseases，CKD)是指腎臟損害或腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)低于60ml·min-1·1.73m-2。連續(xù)最少3個月。腎臟損害是指腎臟病理學檢查異?；蚰I損害試驗室指標(如血、尿或影像學)異常。目前評定腎功能主要試驗室指標為：(1)估測腎小球濾過率(eGFR，采取MDRD公式計算)；(2)肌酐清除率(采取Cockroft—Gault公式計算)；(3)蛋白尿(微量至大量)。國外人群CKD患病率約為10％一16％。我國都市人群(成人)約為10％一12％。2023年美國腎臟病基金會專家組提出了新CKD定義及分期標準如下(表13)。大量研究證明CKD不但是嚴重危害人類健康和生命常見病，也是心血管疾病主要獨立危險原因。CKD患者腎功能損害程度與CVD發(fā)病危險呈正有關(guān)(表14)。第67頁eGFR和蛋白尿是預測CVD2個主要獨立危險原因。一項前瞻研究(45—64歲，平均隨訪6.2年)表白，在校正其他CVD危險原因后，eGFR每減少10ml·min·1.73m-2，CVD發(fā)病危險增加5％，血清肌酐每增加0.1mg／dl，CVD發(fā)病危險增加4％。eGFR是預測CVD發(fā)生以及CV事件獨立危險原因。伴高血壓和糖尿病等其他危險原因高危人群中eGFR同樣是CVD發(fā)病和CVD事件以及全因死亡危險原因。蛋白尿也是CKD患者多種CVD發(fā)病和死亡主要危險原因(這種關(guān)系在糖尿病伴CKD患者中更為明確)。eGFR受損和蛋白尿同步存在對CVD發(fā)病和死亡預測更強。尤其需要強調(diào)是，CKD加重CVD，反過來CVD又加重CKD，二者間形成惡性循環(huán)，大大加速了疾病進程。第68頁第69頁CKD防治標準：1.預防和治療原發(fā)病因(高血壓、糖尿病、腎動脈粥樣硬化、腎結(jié)石和藥品中毒等)。2.有外科(和介入治療)指征者應及時進行手術(shù)治療。3.無外科／介入指征者應進行恰當內(nèi)科治療，其中最主要是嚴格控制高血壓和糖尿病。進入CKD3期后，限制飲食中蛋白質(zhì)攝入量，并合適補充復方Ot酮酸或必需氨基酸。選擇藥品時除了要考慮藥效外還要注意藥品對腎功能有沒有損害。4.終末期腎臟疾病治療主要伎倆是腎透析和腎移植，雖然不能根治疾病，但能起到改善生活質(zhì)量和延長生命效果。第70頁附：腎小球濾過率和肌酐清除率計算公式簡化MDRD公式估算腎小球濾過率(適用于白種人)估算腎小球濾過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年紀-0.203(男性)估算腎小球濾過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年紀-0.203×0.742(女性)改良MDRD公式估算腎小球濾過率(適用于中國人)估算腎小球濾過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年紀-0.203×1.233(男性)估算腎小球濾過率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年紀-0.203×0.915(女性)Cockcroft-Gault公式估算肌酐清除率肌酐清除率(ml／min)=(140-年紀×體重)／72×血肌酐(男性)肌酐清除率(ml／min)=(140-年紀×體重)／72X血肌酐]×0.85(女性)第71頁九、代謝綜合征代謝綜合征是以糖代謝異常(糖尿病或糖調(diào)整受損)、高血壓、血脂異常、中心型肥胖等多種主要疾病或危險原因在個體聚集為特性一組臨床征候群，其基本病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗。代謝綜合征本質(zhì)和危害性是：與代謝有關(guān)多種疾病或致病原因同步出目前同一種體，它們互相協(xié)同作用，產(chǎn)生比單一病因作用強得多致病(主要是心血管病)作用，嚴重危害人類健康。1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)初次正式提出代謝綜合征概念(“工作定義”)。目前最常用代謝綜合征診斷定義有：(1)WHO定義(1998年)；(2)美國膽固醇教育計劃定義(2023年)；(3)國際糖尿病聯(lián)盟定義(2023年)；(4)中華醫(yī)學會糖尿病學分會定義(2023年)。這些定義大同小異，不一樣點是入選診斷條件多少和診斷切點。所有以上定義主要是應用于研究，尤其是流行病研究中。各項標準各有優(yōu)缺陷(目前還不能做出哪種標準較好評價)，在研究工作中應根據(jù)研究目標和檢測設(shè)備、經(jīng)費等條件決定采取何種標準第72頁有關(guān)代謝綜合征定義、診斷標準、預測疾病價值和臨床應用等方面目前尚有很多爭論。在臨床和預防實踐中，無須拘泥于“標準”，即根據(jù)是否符合診斷標準才做出是否進行治療決定。從早期預防角度看，高血壓、血糖和血脂異常及超重／肥胖等已十分明確危險原因中任一項不正常就應高度警覺并采取對應措施，異常項目越多，措施應越嚴格。代謝綜合征還不能作為一種診斷名詞應用于臨床診斷，但作為一種多重心血管危險原因聚集在一種個體從而顯著增加該個體發(fā)生心血管事件危險性現(xiàn)象，已經(jīng)得到了較為廣泛認可。建立健康生活方式是預防代謝綜合征主旋律這一點已取得廣泛共識。第73頁十、炎癥因子動脈粥樣硬化(AS)形成機制學說主流始終是“脂質(zhì)學說”。不過近30年來病理生理學研究，尤其是分子生物學研究成果以為AS更為本質(zhì)原因是炎癥及其相伴隨免疫反應。這是基于下列事實：第一，臨床和流行病研究提醒微生物感染和其他原因引發(fā)炎癥與AS密切有關(guān)。第二，尸檢研究在動脈粥樣斑塊中檢測到皰疹病毒和肺炎衣原體等某些微生物(但尚未證明它們直接致病作用)。第三，對比研究發(fā)覺，AS基本細胞反應與許多慢性炎癥-纖維增生性疾病(如肝硬化、類風濕關(guān)節(jié)炎、腎小球硬化、肺纖維化和慢性胰腺炎等)十分相同。第四，與炎癥密切有關(guān)巨噬細胞前身.單核細胞存在于As每一種階段。對應地，巨噬細胞分泌炎癥因子(如細胞因子、趨化因子、生長調(diào)整分子、金屬蛋白酶和水解酶等)也存在于AS各個階段。第五，AS早期病變.脂質(zhì)條紋是一種典型炎癥過程。第六，AS斑塊破裂與纖維帽肩部巨噬細胞聚集密切有關(guān)。第74頁基于以上成果，以美國病理學家Ross為代表一組學者在20世紀70年代提出了AS“炎癥學說”，以為，“事實上，動脈粥樣硬化病灶代表了一系列高度特異細胞和分子反應，綜合起來能夠描述為一種炎癥疾病”?；凇把装Y學說”，近年有學者提出通過測定有關(guān)炎癥指標來預測心血管急性事件¨引。在眾多與AS有關(guān)炎癥因子中選擇了高敏感度c反應蛋白(hs-CRP)。該指標敏感性和特異性較高，與心血管事件有關(guān)性較好。目前提議hs-CRP<1.0mg／L為低危，hs-CRP>3.0mg／L為高危，介于二者之間為中危。有關(guān)炎癥是否是AS主線原因目前尚有許多爭論。證明炎癥與AS之間因果關(guān)系循證證據(jù)也很不足。雖然已有某些研究觀測到在LDL-C正常者中減少hs-CRP能夠減少心血管病危險，但現(xiàn)有證據(jù)尚不能證明hs-CRP是心血管病原因還是一種生物標志物。因此目前hs-CRP只能視為心血管病候選(潛在)危險原因。不提倡在人群中用測定hs—CRP來篩查心血管病高危者怫1，也不主張用hs-CRP作為評價心血管病病程進展指標。第75頁十一、凝血因子流行病學和臨床研究表白，血液中促進血栓形成促凝血標志物(如纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ和Ⅷ、血小板高聚性和D.二聚體等)水平升高和促纖溶能力下降與動脈血栓事件密切有關(guān)。已有足夠證據(jù)顯示，纖維蛋白原和其他主要促血栓形成因子是心血管病主要危險原因。但由于辦法學困難，至今還不能確定這些原因?qū)π难懿“l(fā)病獨立和特異作用，也不能證明減少這些指標能夠減少心血管事件。另外，將促血栓形成原因加入到危險評定模型中并不能提升心血管發(fā)病危險預測能力。盡管人群研究成果還不足以證明促血栓形成原因與心血管事件之間因果關(guān)系，但個體體內(nèi)一旦發(fā)生血栓形成后會引發(fā)急性心血管事件因果關(guān)系已是確定無疑，這也是心血管病溶栓、抗栓和抗凝治療主線根據(jù)。血栓形成是局部血凝塊形成過程。血栓順血流堵塞其他部位血管過程稱為栓塞。造成栓塞血凝塊稱為栓子。栓塞發(fā)生后栓塞以遠血管供應組織發(fā)生缺血和壞死，引發(fā)嚴重后果。血栓栓塞常發(fā)生部位是動脈和靜脈。動脈血栓主要累及冠狀動脈，腦動脈和外周動脈，造成急性心血管事件。靜脈血栓(尤其是下肢深靜脈血栓)會造成肺栓塞。第76頁研究證明減少凝血活性和抗纖溶活性能夠有效地預防血栓形成和使已形成血栓溶解。血液中最霞要凝血物質(zhì)是凝血酶和血小板。抑制或破壞凝血酶和血小板凝血功能(止血、凝血和釋放多種凝血因子)就能夠達成預防血栓形成和溶栓效果，這是心血管病抗栓抗凝治療理論基礎(chǔ)?？顾ㄋ幤钒寡“逅幤?、抗凝藥品和溶栓藥品三大類。目前臨床常用抗血小板藥品有阿司匹林、ADP受體拮抗劑如氯吡格雷、西洛他唑和血小板糖蛋白Ⅱb／nla受體拮抗劑等；抗凝藥品有肝素、低分子肝素、水蛭素、華法林等；溶栓藥品有尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等。臨床有關(guān)血栓栓塞治療和防治標準簡述如下：第77頁1.心血管疾病一級預防：各國指南推薦抗栓藥品僅有阿司匹林。一般推薦在lO年心腦血管病風險>10％人群應用小劑量阿司匹林預防，不推薦在所有中老年人群均應用。我國規(guī)范使用阿司匹林專家共識推薦如下：(1)患有高血壓但血壓控制在150／90mnlHg下列，同步有下列情況之一者，可應用阿司匹林(75～100mg／d)進行一級預防：①年紀在50歲以上，②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高，③糖尿病。(2)患有2型糖尿病，40歲以上，同步有心血管危險原因，如：①有早發(fā)冠心病家族史，②吸煙，③高血壓，④超重與肥胖，尤其腹瓔肥胖，⑤白蛋白尿，⑥血脂異常者，應使用小劑量阿司匹林進行心腦血管疾病一級預防。(3)23年缺血性心血管病風險／>10％人群或合并下述三項及以上危險原因者：①血脂紊亂，②吸煙，③肥胖，④／>50歲，⑤早發(fā)CVD疾病家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病史)。第78頁2023年美國預防工作組提議以為：(1)男性45—59歲組23年心血管風險≥4％、60—69歲組≥9％以及70～79歲組≥12％時，阿司匹林減少心肌梗死價值將超出胃腸道出血風險；(2)女性55—59歲組23年心血管風險≥3％，60—69歲組≥8％以及70—79歲組≥11％，阿司匹林減少腦卒中價值將超出出血風險。目前國內(nèi)外對采取阿司匹林抗栓進行心血管病一級預防利弊尚有很多爭論，需有更多大規(guī)模前瞻研究成果才能作出可靠推薦。第79頁2.心血管病二級預防：抗栓治療在心血管病二級預防獲益已無異議，因此一旦確診患有心血管病即應開始抗栓治療，這已是臨床治療常規(guī)。過去最常用方案是口服阿司匹林，近年來有不少臨床試驗證明與單用阿司匹林相比，聯(lián)合應用抗栓藥品(如阿司匹林十氯吡格雷或其他抗栓藥)可顯著增加獲益。但在臨床實踐中還需根據(jù)患者詳細情況決定抗栓治療方案。進行抗栓治療者應嚴密觀測有沒有出血傾向和其他副作用，一旦發(fā)生應立即采取對應措施。如服用阿司匹林應首先篩查有沒有發(fā)生消化道副作用高危原因，如：(1)消化道疾病病史(消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史)；(2)年紀大于65歲；(3)同步服用皮質(zhì)類固醇者；(4)同步服用其他抗凝藥或非類固醇抗炎藥者；(5)存在其他嚴重疾病等。有高危原因患者應當采取預防措施，如篩查與治療幽門螺桿菌(Hp)感染；預防性應用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)；合理聯(lián)合應用抗栓藥品等。第80頁3.急性心血管栓塞事件應盡快開通閉塞血管并維持血管開通。主要辦法是溶栓和介入治療(血管成型術(shù)或支架置入術(shù))。急性心血管栓塞事件治療好轉(zhuǎn)后應長期或終生抗栓治療?？顾ㄋ幤吩敿毰R床使用辦法可參照有關(guān)臨床指南。十二、與遺傳有關(guān)原因遺傳信息分為3類：家族史信息、表型信息和基因瓔信息。這三類信息有助于確定發(fā)生心血管病危險人群，以進行早期預防和干預。1.家族史：家族史是心血管疾病獨立危險原因。具有早發(fā)冠心病(CHD)家族史(男性一級親屬發(fā)病時<55歲或女性一級親屬發(fā)病時<65歲)個體發(fā)生CHD是無家族史1.5—1.7倍。并且與患CHD家庭組員親緣關(guān)系越近，家庭中患CHD組員百分比越高，患CHD家庭組員患病時間越早，個體患CHD危險性也越高。第81頁基于家族史主要性，應當對冠心病和腦卒中等心腦血管疾病患者親屬進行詳細危險原因篩查和危險評定，并提供生活方式提議和針對危險原因治療方案。2.基因型和表型：人體外部可觀測到構(gòu)造、物理化學和生理特性(性狀)稱為表型。表型是由基因決定和控制。人體23對染色體上約有25000個基因。正常基因型攜帶遺傳信息，指導合成蛋白質(zhì)和其他生命物質(zhì)，生成細胞、組織、器官和多種生化物質(zhì)并完成正常生理功能，即機體具有正常表型(健康狀態(tài))。反之，異?；蛐鸵苍S造成機體出現(xiàn)不正常表型(疾病狀態(tài))。摸索和確定與疾病狀態(tài)有關(guān)遺傳原因不但有助于說明疾病病理生理過程和發(fā)病機制，并且將對心血管病高危人群篩查預測和預警，早期診斷和個體化防治以及新藥品開發(fā)具有主要意義。3.遺傳信息在心血管病防治中應用主要有四個方面。1)通過心血管病關(guān)聯(lián)研究尋找新致病基因而說明遺傳致病機制。例如我國學者發(fā)覺PONl、CRP、VKORCl和Renalase等基因遺傳變異是我國人群冠心病或高血壓發(fā)生遺傳危險原因。在歐美人群中應用全基因組關(guān)聯(lián)研究定位了，包括冠心病、腦卒中和血脂等一系列有關(guān)表型易感區(qū)域和位點。如9p21等近13個易感區(qū)域與冠心病密切有關(guān)；ATP281、sH283和CYPl7A1等13個基因與血壓水平或高血壓有關(guān)；APOB等30余個基因與血脂水平有關(guān)；ZFHX3和PITX2基因與心房顫動發(fā)生有關(guān)。第82頁2)通過檢測個體是否攜帶疾病危險基因型來預測和評定個體將來發(fā)生疾病風險和制定干預措施，達成個體化防治目標。在典型心血管病危險原因中加入遺傳標識開展心血管病風險預測是一種具有潛在臨床應用發(fā)展領(lǐng)域。3)不一樣基因型患者對藥品療效反應不一