心力衰竭治療優(yōu)化策略

提綱一、當前心力衰竭藥品治療二、心力衰竭治療優(yōu)化策略三、-6-5FACC/AHA心力衰竭

治療指南12亮點四、ESC、-6-5FACC/AHA心力衰竭治療指南分歧心力衰竭治療優(yōu)化策略第1頁一、當前心力衰竭藥品治療心力衰竭治療優(yōu)化策略第2頁1、當代心力衰竭藥品治療

四大基石1）、拮抗ＲＡＳ系統類藥品：ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗劑是當前心衰治療I類推薦藥品，可降低NYHAII~IV級HF患者死亡率

３０%。A類證據。２）、

-受體阻滯劑：是當前心衰治療I類推薦藥品，可降低NYHAII~IV級HF患者死亡率

34%~35%。A類證據。３）、洋地黃類強心劑不降低NYHAII~IV級HF患者死亡率，也不增加死亡率。B類證據。４）、利尿劑:

TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII(CIBIS-II):arandomisedtrial.Lancet.1999;353:9–13.TheMERIT-HFInvestigators.Lancet

353.

-.1999.心力衰竭治療優(yōu)化策略第3頁2、藥品治療新進展一、新利尿劑：除外慣用以外，新添鹽皮質激素受體拮抗劑(MRAs)依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists(MRAs)）。

二、竇房結抑制劑（sinusnodeinhibitor）：伊伐布雷定（ivabradine）

三、補充神經內分泌因子之不足？

r-BNP，急性血流動力學紊亂四、中醫(yī)中藥：

芪藶強心膠囊等ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure心力衰竭治療優(yōu)化策略第4頁二、心力衰竭治療策略優(yōu)化心力衰竭治療優(yōu)化策略第5頁1、急性血流動力學惡化階段

（急性心力衰竭）NYHAIV級，不能平臥，下肢水腫，心力衰竭C期、D期

1）治療目標：穩(wěn)定血流動力學

2）藥品治療辦法：強心：毛地黃、鈣離子增敏劑左西孟旦、增加cAMP藥品利尿：利尿劑、rBNP擴張血管：NO提供劑,a受體拮抗劑

3）CPAP（Continuouspositiveairwaypressure）：降低22％氣管插管，13％死亡風險

4）IABP

5）超濾心力衰竭治療優(yōu)化策略第6頁2、血流動力學相對穩(wěn)定階段

（慢性階段）1）方案1：NYHAII-III級，心力衰竭C期，可平臥，無下肢水腫?-受體阻滯劑+ACEI\ARB，可加長期有效\或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）。2）方案2：NYHAIII-IV級，心力衰竭C期，可平臥，下肢水腫

?-受體阻滯劑+ACEI\ARB+毛地黃+利尿劑+醛固酮拮抗劑（依普利酮），可加長期有效\或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）。注意事項：1）血壓：SBP大于90，或者脈壓大于等于30；2）心率：大于55次/分3）?-受體阻滯劑增加劑量和停藥問題4）?-受體阻滯劑、ACEI、ARB目標劑量問題5）毛地黃、利尿劑用藥品時間問題6）NO提供劑應用問題7）中藥應用問題心力衰竭治療優(yōu)化策略第7頁3、D期心力衰竭

（終末階段）

NYHAIV級，不能平臥，下肢水腫，胸、腹腔積液，心包積液，上述急性階段治療辦法效果不佳，此期應該與C期難治性心力衰竭區(qū)分。假如治療效果好，不能診療D期。除急性血流動力學紊亂階段治療辦法外，當前有效治療：1）心臟移植2）LVAD（左室輔助裝置）3）可應用增加cAMP藥品心力衰竭治療優(yōu)化策略第8頁4、ESC指南治療優(yōu)化流程２０１２1、利尿劑+ACEI（或ARB）+beta-blocker心臟功效依然II-IV級是否依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）心臟功效依然II-IV級LVEF《35%竇性心律》70/分伊伐布雷定（ivabradine）心臟功效依然II-IV級，LVEF《35%QRS》120ms是否是是否否是是CRT-P/CRT-D否CRT-P/CRT-D心臟功效依然II-IV級地高辛+H-ISDN終末階段：LVAD、心臟移植治療不變，無特殊是否心力衰竭治療優(yōu)化策略第9頁-6-5FACC/AHA指南藥品治療優(yōu)化流程心力衰竭治療優(yōu)化策略第10頁三、-6-5FACC/AHA心力衰竭

治療指南12亮點心力衰竭治療優(yōu)化策略第11頁-6-5FACC/AHA心力衰竭治療指南12亮點1、指南編寫結構改變較大2、對心力衰竭預后評定客觀3、指南導向藥品治療(guideline-directedmedicaltherapyGDMT)概念4、強調以患者為中心心力衰竭患者系統管理5、射血分數保留性心力衰竭(HFpEF)6、關于心力衰竭住院治療7、關于C期心力衰竭藥品治療以外處理8、關于C期心力衰竭藥品治療9、關于心力衰竭心臟再同時治療10、關于D期心力衰竭11、關于心力衰竭病因12、薈萃分析（Meta-分析）結論作為A級證據心力衰竭治療優(yōu)化策略第12頁1、新指南由原來年指南8個部分增加到13個部分將心力衰竭定義、分類、流行病學分別為獨立部分，概念方面愈加明晰；新增加心力衰竭心臟結構異常等病因為心力衰竭病因治療提供了指導；循證醫(yī)學證據空白部分為今后心力衰竭研究指明了方向；將心力衰竭患者住院治療獨立出來成為一篇，強調了心力衰竭血流動力學惡化階段和伴發(fā)嚴重并發(fā)癥治療特殊性，這一點是當前全部心力衰竭治療指南所缺乏，其對我國心力衰竭臨床治療指導意義尤其主要，本人近年來曾經屢次在全國和地域性學術會議上強調慢性心力衰竭血流動力學惡化階段治療與穩(wěn)定階段治療區(qū)分巨大，在此階段應該以穩(wěn)定血流動力學為主要治療目標，響應者寡，新指南處理了這一問題。心力衰竭治療優(yōu)化策略第13頁2、心力衰竭已不再是死亡判決Yancy博士指出：假如能在正確時間，以正確方式，對正確患者采取最正確治療，那么死亡風險就能非常顯著地降低，降低幅度可能多達50%。與之相比，很多其它心血管治療獲益都相形見絀。在很長一段時間內認為心力衰竭是一個致命診療，而死亡基本上是注定?，F在應該認識到我們擁有了非常有效干預伎倆。心力衰竭已不再是死亡判決，而是能夠經過治療使部分患者增加多年有質量壽命。心力衰竭治療優(yōu)化策略第14頁3、指南導向藥品治療概念

(guideline-directedmedicaltherapyGDMT)這一概念是指心力衰竭治療標準上必須遵照治療指南；意在使?？漆t(yī)生和初級保健醫(yī)生都能方便地決定個體患者最正確治療方案。心力衰竭治療優(yōu)化策略第15頁4、以患者為中心心力衰竭患者

系統管理（1）利用院內心力衰竭管理系統，識別出適宜接收GDMT心力衰竭患者，敦促醫(yī)生改進院內心力衰竭管理系統，評定心力衰竭患者響應情況；（2）有效治療合并癥，改進過渡期治療和出院計劃，加強患者健康教育，處理妨礙治療社會心理障礙，以提升治療依從性；（3）處理好由護士領導多學科心力衰竭管理計劃內部協作。（4）對每例患者進行隨訪，在出院后3天內電話聯絡，并預約2周內復診。心力衰竭治療優(yōu)化策略第16頁5、射血分數保留性心力衰竭(HFpEF)在被診療為心力衰竭患者中，HFpEF約占二分之一，但迄今尚無特異性干預伎倆。新指南指出HFpEF治療目標是阻止或推遲病情進展。當前治療HFpEF最正確方式是整體治療?！按蠹s90%HFpEF患者有高血壓、冠心病、糖尿病、腎功效不全、房顫之類合并癥。在缺乏特異性治療情況下，針對這些合并癥進行治療使我們有機會改變該病自然史?！钡滋芈珊嗬Ｌ蒯t(yī)院晚期心力衰竭和移植教授DavidE.Lanfear醫(yī)生指出，這部指南關于HFpEF提議“非常合理”，而沒有對特異性藥品給予支持。心力衰竭治療優(yōu)化策略第17頁6、心力衰竭住院治療住院心力衰竭首先要確定引發(fā)血流動力學惡化原因，依據不一樣原因給予針對性治療。在治療方面，除了維持指南指導下藥品治療外，重視以下幾個方面：1利尿劑應用，強調靜脈和聯合應用；2腎臟替換治療，超濾和血液透析術應用；3假如患者血壓不低，可應用硝普鈉、硝酸酯類藥品以改進血流動力學、增加利尿劑作用；4抗凝血治療，無禁忌癥時可用抗凝血藥品；5精氨酸加壓素治療。在低血鈉時應用；6患者長久管理，在住院期間建立管理檔案，以利于出院后院外管理。心力衰竭治療優(yōu)化策略第18頁關于血流動力學惡化概念血流動力學惡化，其定義當前有三種，急性心力衰竭（acuteHF）、急性心力衰竭綜合癥（acuteHFsyndromes,）和急性失代償性心力衰竭（acute(ly)decompensatedHF），作者認為急性失代償性心力衰竭定義較為適當，能夠與初發(fā)急性心力衰竭區(qū)分，因為二者臨床過程差異較大。住院心力衰竭患者能夠依據病因深入細分為急性冠脈綜合癥、高血壓惡化、急性失代償性心力衰竭、休克、右心衰惡化、手術誘發(fā)心力衰竭失代償等原因。引發(fā)失代償原因不一樣，處理辦法不一樣，其預后結果也不一樣。心力衰竭治療優(yōu)化策略第19頁7、關于C期心力衰竭藥品治療以外處理健康教育；社會支持；限制鹽攝入1.5-3克/日；降低體重和睡眠疾病治療；運動訓練和心臟康復。以上都是影響心力衰竭治療效果主要原因，對提升心力衰竭患者生活質量和延長壽命都有主要作用。心力衰竭治療優(yōu)化策略第20頁8、關于C期心力衰竭藥品治療基礎治療藥品：對HFrEF而言，利尿藥、血管擔心素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管擔心素受體阻斷劑（ARB）、β-受體阻滯劑（BetaBlockers）和地高辛依然是其基礎治療藥品。作為基礎治療藥品新增加了醛固酮及其受體拮抗劑，肼苯酞嗪適用硝酸異山梨醇酯，這三組藥品可成為GDMT有益補充。假如患者腎功效較為完好，應用醛固酮及其受體拮抗劑心力衰竭患者能夠取得益處。

ACEI優(yōu)先于ARB，二者不能同時使用；醛固酮及其其受體拮抗劑與ACEI或ARB適用高血鉀風險顯著增加，普通不主張聯合應用。心力衰竭治療優(yōu)化策略第21頁其它藥品治療評價（1）、抗凝血治療適合用于心力衰竭伴各種心房顫動；（2）、有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作病史者，抗凝不作為常規(guī)治療辦法。（3）、無適應癥時禁止使用他?。╯tatin）。（4）、在無禁忌癥情況下，提倡補充ω-3脂肪酸（Omega-3FattyAcids）治療II-IV心力衰竭（HFrEForHFpEF），可降低死亡率。心力衰竭治療優(yōu)化策略第22頁其它藥品治療評價（5）、有待證實治療HFrEF心力衰竭效果藥品包含：營養(yǎng)藥品和激素。（6）、對HFrEF心力衰竭有害藥品包含：（I類）抗心律失常藥品、大多數鈣拮抗劑（amlodipine除外）、非甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類等。（7）、除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應用（非毛地黃類）正性肌力藥品。心力衰竭治療優(yōu)化策略第23頁9、關于心力衰竭心臟再同時治療3項高質量試驗提醒，心臟再同時對輕至中度疾病患者有顯著益處”，提出了更具針對性提議。（1）對寬QRS間期和左束支傳導阻滯患者提出提議最強；（2）對間期不那么寬患者提出是中等強度提議；（3）對不存在左束支傳導阻滯患者則提出了不確定提議。我們認為，這么有利于更加好地域分最可能與不太可能從CRT中獲益患者。”心力衰竭治療優(yōu)化策略第24頁10、關于D期心力衰竭心力衰竭D期診療當前依然沒有標準。文件經常應用三個名稱來表述：進展性心力衰竭（advancedHF）、難治性心力衰竭（refractoryHF）和終末期心力衰竭（end-stageHF）。除外常規(guī)治療辦法還包含：（1）限制水攝入，尤其是低鈉血癥時。（2）短期靜脈應用正性肌力藥品，不能長久應用。（3）冠心病心力衰竭，可行冠狀動脈血流重建術。（4）機械循環(huán)支持（MCSmechanicalcirculatorysupport）已成為當代心力衰竭治療策略主要組成部分。”心力衰竭治療優(yōu)化策略第25頁11、關于潛在遺傳學病因作為

心力衰竭病因新指南甚至還包括了心力衰竭潛在遺傳學病因?！拔覀円呀洶l(fā)覺，特發(fā)性擴張型心肌病實際上可能并不是特發(fā)性，而是與遺傳學異常相關。在綜合分析這一新興領域數據之后，我們就何時可能需要考慮對患者進行遺傳學檢驗和對患者家眷進行篩查問題提出了提議。我們很高興能在新指南中展現這一新鮮事物。”心力衰竭病因學為心力衰竭針對病因個體化特殊治療奠定了理論基礎。心力衰竭治療優(yōu)化策略第26頁12、薈萃分析（Meta-分析）結論

作為A級證據

盡管薈萃分析（Meta-分析）結論為大多數學者和新指南必定。本人認為薈萃分析結論作為A級證據有待商榷，分析者與結論之間無利益關系可行，不然不客觀可靠。因為薈萃分析方法本身局限和資料搜集舍取方面不可克服誤差。心力衰竭治療優(yōu)化策略第27頁四、ESC、-6-5FACC/AHA心力衰竭治療指南分歧心力衰竭治療優(yōu)化策略第28頁1、ESC急、慢性心力衰竭

治療指南六大進展(i)鹽皮質激素受體拮抗劑(MRAs)依普利酮：anexpansionoftheindicationformineralocorticoid(aldosterone)receptorantagonists(MRAs);(ii)竇房結抑制劑（sinusnodeinhibitor）伊伐布雷定（ivabradine）anewindicationforthesinusnodeinhibitorivabradine;(iii)CRT新適應癥：顯著寬anexpandedindicationforcardiacresynchronizationtherapy(CRT);(iv)心力衰竭血運重建：病因治療newinformationontheroleofcoronaryrevascularizationinHF;(v)心室輔助裝置：已經成為難治心力衰竭治療辦法主要部分recognitionofthegrowinguseofventricularassistdevices;(vi)經導管瓣膜急性介入治療：糾正血流動力學theemergenceoftranscathetervalveinterventions.心力衰竭治療優(yōu)化策略第29頁2、年心力衰竭藥品治療

循證醫(yī)學新結果評價1）依普利酮對NYHAⅡ級高?；颊哂行?。

EMPHASIS-HF試驗亞組分析結果：主要復合終點事件發(fā)生率均顯著降低。試驗人群：即年紀≥75歲、2型糖尿病、左室射血分數（LVEF）＜30%、預計腎小球濾過率（eGFR）＜60ml/（min?1.73m2）和收縮壓＜123m