老年高血壓患者圍手術期血壓波動的研究進展

老年高血壓患者圍手術期血壓波動的研究進展

普通人合并高血壓的每周治療是臨床上的難點之一，也是圍手術期管理中最困難的問題之一。高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,是一種慢性的病理生理狀態(tài),病變呈持續(xù)漸進發(fā)展,可伴有心、腦、腎等重要器官的損害,合并高血壓病人的圍手術期處理應對這些問題有較清楚的認識。1高血壓防治指南《美國高血壓預防、檢測、評估和治療全國聯(lián)合委員會第七次報告》(JNC7)和《2003年歐洲高血壓防治指南》(ESH)以及2004年《中國高血壓防治指南》(實用本)相繼發(fā)布了各自新的高血壓防治指南2血壓升溫,心率增快緊張、焦慮、恐懼等對手術與麻醉的情緒反應導致交感神經興奮性增加,兒茶酚胺類介質釋放增多,小動脈收縮,外周血管阻力增加,血壓進一步升高。疼痛、麻醉過淺、高碳酸血癥、低氧血癥等刺激均可致血壓升高,心率增快,如淺麻醉下喉鏡窺視以及氣管插管是誘導期血壓增高的最常見原因;蘇醒期躁動、氣管導管拔管以及氣管內吸引也是血壓增高的誘因。其他如輸液過量、某些藥物(如腎上腺素浸潤)和反射(如顱內高壓)、急性尿潴留、寒冷與低溫、術后咳嗽或惡心、嘔吐、止血帶充氣后患肢疼痛以及術后傷口疼痛都是是圍手術期血壓波動的常見原因。2.1圍手術期血壓波動的臨床表現(xiàn)高血壓病人心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率為正常人的2倍,缺血性心臟病發(fā)生率及病死率增高,主要原因是:(1)高血壓使病人冠狀動脈血流儲備能力(coronaryflowreserve)降低,冠狀動脈細小分支血管壁增厚,膠原纖維積聚;(2)高血壓所致心肌肥厚易致心肌相對缺血;(3)高血壓增加心肌需氧,易產生冠狀動脈供血不足。未經治療或者血壓控制不佳的高血壓病人,圍手術期極易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定,包括血壓升高和下降。因為高血壓病人冠狀動脈的儲備能力已經下降,而心肌氧供高度依賴于冠狀動脈的灌注壓,當血壓低于心肌自動調節(jié)范圍時,容易發(fā)生心肌缺血,所以圍手術期低血壓往往給病人帶來更嚴重的后果。此外,圍手術期血壓波動還可以導致主動脈破裂、主動脈夾層分離、動脈吻合口撕裂和急性左心功能衰竭等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。單純收縮壓高而舒張壓低,是老年人發(fā)生心血管事件的主要危險因素。脈壓增寬反映了主動脈和容量血管發(fā)生粥樣硬化的程度。另外,舒張壓低也同樣危險。鹿特丹研究中心調查了2351例老年高血壓病人,發(fā)現(xiàn)服用降壓藥后舒張壓<65mmHg(1mmHg=0.133kPa)的老年人發(fā)生卒中的危險明顯高于舒張壓在65~70mmHg之間的老年人,即使是那些原本舒張壓高的病人,當舒張壓<70mmHg時,心血管事件的病死率也明顯增加2.2高血壓腦血流試驗長期持續(xù)高血壓可增加腔隙性腦梗死的發(fā)生率,嚴重高血壓尚可因為腦小動脈急劇痙攣和硬化使毛細血管壁缺血,通透性增加而致急性腦水腫。高血壓時腦血流自身調節(jié)功能雖仍起作用,但調節(jié)機制其上、下限均有改變。正常情況下,平均血壓較低時可保持一定的腦血流量,但高血壓病人則需要更高的血壓才能夠維持相同的腦血流。因此,圍手術期血壓波動更容易導致腦缺血、顱內出血和高血壓腦病的發(fā)生。2.3腎損害的比較高血壓使腎小動脈痙攣、硬化、狹窄,腎血流減少,腎小球濾過率降低,腎小球纖維化和玻璃樣變性致腎單位萎縮,重則腎功能障礙,而圍手術期低血壓更會加重腎功能損害。高血壓與腎臟病變互為因果,長期持續(xù)高血壓可致腎功能障礙,而腎功能障礙也可造成高血壓,形成惡性循環(huán)。3圍手術期的延遲手術雖然高血壓病人血壓>180/110mmHg時,在圍手術期容易發(fā)生心肌缺血、心律失常等心血管意外,但是,目前還沒有強有力的證據(jù)證實延遲手術可以降低圍手術期的風險44.1化療病例的降壓應詳細詢問病史,了解血壓的變化情況,服用降壓藥物的品種、劑量以及效果,有無心絞痛及其他并發(fā)癥病史,并做ECG、超聲心動圖及胸部X線等檢查。特別對ECG顯示心肌缺血、左室肥厚的高危病人更應給予充分重視。對于擇期手術病人的降壓目標,中、青年病人應控制在正常血壓水平;老年病人降壓至140/90mmHg為宜。伴有糖尿病和腎臟病的病人降壓目標為130/80mmHg4.1.1高血壓藥物治療原則JNC7推薦的抗高血壓的藥物有6大類,即利尿劑、β4.1.2利尿劑與ab、crb的聯(lián)用(1)利尿劑:有效的抗高血壓一線用藥,尤其對老年人、肥胖及高血壓合并心力衰竭的病人效果更加明顯。利尿劑與ACE-I及ARB合用時,作用互補、療效相加,且能對腎臟及心血管靶器官起到強大保護作用;與CCB及β4.2基礎血壓過高時術前經治療后達到降壓目標的病人,術晨繼續(xù)服用降壓藥,并充分鎮(zhèn)靜。術中密切觀察血壓變化,血壓升高超過基礎血壓的25%~30%時應該給予處理。血壓低于允許下限,可用小劑量血管活性藥物處理。硬膜外麻醉時應注意術中盡量減少對腹膜及腸管的刺激,以免因迷走神經張力過高,引起血壓波動過大。全身麻醉安全有效,同時氧供充分,血壓波動緩和,適用于大手術及缺血性心臟病病人。術中控制血壓宜使用靜脈降壓藥物。4.3抗高血壓藥的使用術后應針對不同誘因進行處理,注意充分鎮(zhèn)痛,常用鴉片類如嗎啡、芬太尼,解熱鎮(zhèn)痛劑如曲馬多、凱紛等鎮(zhèn)痛劑,減少因疼痛引起的血壓升高。吸氧可改善微循環(huán)氧供,減少心臟負荷。同時要注意補液速度及總量,對于因補液量過多致血壓升高者,可給予利尿藥治療。術后要繼續(xù)抗高血壓藥物治療,盡早開始口服降壓治療。對于需要禁食,不能口服降壓藥物的病人可使用靜脈降壓藥物治療。常用的靜脈降壓制劑有:血管擴張劑硝酸酯類藥物如硝普鈉和硝酸甘油注射液;β-受體阻滯劑如普萘洛爾和艾司洛爾注射液;α-受體阻滯劑如烏拉地爾和酚妥拉明注射液;鈣離子拮抗劑如尼卡地平和鹽酸地爾硫艸卓注射液;α+β-