思維方式與常見(jiàn)誤診

思維方式與常見(jiàn)誤診

臨床診斷是指醫(yī)生對(duì)疾病的結(jié)論與患者的實(shí)際病情不符。誤診不但影響疾病的治療,甚至可以危及患者的生命,每一位臨床醫(yī)生都應(yīng)該盡量避免誤診。由于導(dǎo)致誤診的諸多原因的存在,誤診在臨床工作中是客觀存在的。思維方法對(duì)臨床診斷的正確與否起著很關(guān)鍵的作用,每一位臨床醫(yī)生在臨床工作中都應(yīng)該掌握正確的思維方法。1患者診斷原因?qū)е抡`診發(fā)生的原因很多,既有業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、思想作風(fēng)等主觀方面的原因,也有醫(yī)院管理、設(shè)備條件等客觀方面的原因,這里主要討論誤診發(fā)生的認(rèn)識(shí)方面的原因。1.1疾病的表現(xiàn)與假相疾病作為認(rèn)識(shí)的客體,其表現(xiàn)是復(fù)雜的。同種疾病可以表現(xiàn)不同,不同的疾病可以表現(xiàn)相似;疾病的表現(xiàn)不僅有真相,還常常出現(xiàn)假相;疾病可以有典型性表現(xiàn),也可以有非典型性表現(xiàn);疾病的表現(xiàn)不僅有單一性,還常常有疊加性。因此,即使是同種疾病也可以形成臨床上千差萬(wàn)別的表現(xiàn)及錯(cuò)綜復(fù)雜的演變形式,這是導(dǎo)致醫(yī)生誤診的重要原因之一。1.2醫(yī)生的救死扶傷研究正確的診斷一般要求擁有較全面的臨床資料,但由于臨床診斷在時(shí)間上的緊迫性往往導(dǎo)致臨床資料欠完整。臨床工作不僅是對(duì)疾病的探索研究,更為重要的是醫(yī)生肩負(fù)著救死扶傷的崇高職責(zé),特別是對(duì)危急重癥的患者,不可能置患者的生死而不顧,去尋找全面而完善的資料,而只能有選擇地做某些檢查,在不很完善或相對(duì)完善的臨床資料的基礎(chǔ)上,在較短的時(shí)間內(nèi)做出診斷,爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵然颊叩纳?。因?在臨床資料不完整的情況下,醫(yī)生的判斷和處理往往帶有或然性,容易得出錯(cuò)誤的結(jié)論。1.3醫(yī)生對(duì)于儀器設(shè)備的檢測(cè)結(jié)果應(yīng)用于患者個(gè)體的情況,醫(yī)生對(duì)于檢測(cè)結(jié)果與患者一般情況間的反應(yīng)效果很難臨床輔助檢查儀器的應(yīng)用,延伸了醫(yī)生的感官,為診斷提供了許多有意義的資料。但是,任何先進(jìn)的儀器設(shè)備都是由人制造的、由人操作的,都會(huì)受到其機(jī)械性能、操作方法、技術(shù)條件、試劑純度等方面的影響和制約,不可避免地會(huì)出現(xiàn)誤差,同時(shí),檢測(cè)結(jié)果反映的僅僅是疾病某一階段、某一局部的表現(xiàn),不可能反映患者動(dòng)態(tài)、整體的變化,如果醫(yī)生對(duì)此沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí),就容易產(chǎn)生誤診。1.4問(wèn)題具體分析不合理的思維方式,例如主觀武斷,不能具體問(wèn)題具體分析;思維簡(jiǎn)化,主次不分;拘于現(xiàn)象,忽略本質(zhì);思維活動(dòng)局限,缺乏動(dòng)態(tài)發(fā)展的觀點(diǎn)等等,常常導(dǎo)致誤診。2不可的性與不可的性從認(rèn)識(shí)論的角度看,盡管導(dǎo)致誤診的因素很多,有些甚至是不可避免的,但這種不可避免性也是相對(duì)的。醫(yī)生如果能夠遵循疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀規(guī)律,深入實(shí)際,誤診還是可以減少甚至避免的。2.1群體性與個(gè)體性教科書(shū)中的疾病概念,是一個(gè)群體的理性概念,它是從無(wú)數(shù)個(gè)體疾病中抽象概括出來(lái)的,是屬于群體性質(zhì)的模式性疾病,即疾病的普遍性,它對(duì)醫(yī)生的臨床思維起著重要的指導(dǎo)作用。但是,醫(yī)生所接觸的是千變?nèi)f化的活生生的具體患者,疾病在每一個(gè)患者身上的表現(xiàn),都帶有它的個(gè)體性,此即疾病的特殊性。群體性與個(gè)體性的關(guān)系是疾病的普遍性與特殊性、共性與個(gè)性的關(guān)系。疾病的普遍性、共性寓于特殊性、個(gè)性之中,并通過(guò)它表現(xiàn)出來(lái),但疾病的普遍性、共性又不能包羅具體疾病的特殊性、個(gè)性的一切方面,因此,醫(yī)生必須把對(duì)疾病的群體性的認(rèn)識(shí)和個(gè)體性的認(rèn)識(shí)結(jié)合起來(lái),處理好疾病的普遍性和特殊性的關(guān)系,具體問(wèn)題具體分析,才能做出正確的診斷患者,女,65歲,因突發(fā)頭暈、步態(tài)不穩(wěn)3天就診,無(wú)頭痛、偏癱及偏身感覺(jué)障礙,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦供血不足,經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我院。于我院行顱腦CT檢查,證實(shí)為小腦小量出血。腦出血的典型表現(xiàn)為急起的頭痛、意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)局灶受損的體征2.2及時(shí)動(dòng)態(tài)的、發(fā)展的觀點(diǎn)觀察病疾病往往是多種矛盾的統(tǒng)一體,醫(yī)生要善于分析各種矛盾之間的關(guān)系,首先要抓住影響疾病轉(zhuǎn)歸、威脅患者生命的主要矛盾,分清診斷的主次,解決主要的臨床問(wèn)題,以免貽誤疾病的診治。同時(shí)還要注意疾病的發(fā)生、發(fā)展是作為過(guò)程而存在的,當(dāng)前的癥狀、體征反映的僅是疾病某一個(gè)階段的情況,隨著體內(nèi)外環(huán)境變化等因素的影響,疾病的表現(xiàn)也會(huì)隨之發(fā)生新的變化,可能出現(xiàn)新的主要矛盾。因此,醫(yī)生在臨床實(shí)踐中抓住主要矛盾的同時(shí),還必須學(xué)會(huì)用動(dòng)態(tài)的、發(fā)展的觀點(diǎn)觀察疾病的發(fā)展變化過(guò)程,及時(shí)分析和解決新的問(wèn)題,適時(shí)做出新的診斷。例如下述病例:患者,男,73歲,因突發(fā)頭痛、意識(shí)障礙3小時(shí)入院,經(jīng)顱腦CT檢查確診為丘腦出血。經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)。1周后,患者病情又有所加重,發(fā)熱,痰多,雙肺可聞及痰鳴音,肺內(nèi)感染診斷成立,經(jīng)積極抗感染治療,好轉(zhuǎn)出院。此病例在疾病的早期階段,腦出血為主要矛盾,1周后,合并的肺內(nèi)感染成為疾病的主要矛盾,醫(yī)生能夠注意到疾病主要矛盾的轉(zhuǎn)化,并能及時(shí)地抓住主要矛盾,給予患者適時(shí)的診治,結(jié)果得到好的治療效果。如果不注意主要矛盾的轉(zhuǎn)化,沒(méi)有及時(shí)地做出相應(yīng)的診斷和治療,就會(huì)導(dǎo)致不良的后果。因此,醫(yī)生在抓住主要矛盾的同時(shí),還要注意主要矛盾的轉(zhuǎn)化,這樣才能避免貽誤疾病的診治。2.3高血壓腦出血的病例對(duì)照任何疾病都是現(xiàn)象與本質(zhì)的統(tǒng)一。臨床表現(xiàn)和輔助檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)都是疾病的現(xiàn)象,是疾病本質(zhì)的外部表現(xiàn)。了解了事物的現(xiàn)象,人們就有了認(rèn)識(shí)事物的基礎(chǔ)和根據(jù),就能以現(xiàn)象作為認(rèn)識(shí)事物本質(zhì)的出發(fā)點(diǎn)和向?qū)?進(jìn)一步進(jìn)行分析、比較,找出它們共同的規(guī)律性的東西患者,男,65歲,因突發(fā)頭痛、失語(yǔ)、右側(cè)肢體輕癱來(lái)診。血壓:140/90mmHg,顱腦CT顯示:左側(cè)額顳葉腦出血。門(mén)診以高血壓腦出血為診收入院。入院后追問(wèn)病史,患者近半年有頭痛、反應(yīng)遲鈍表現(xiàn),且逐漸加重。既往無(wú)高血壓病史。進(jìn)一步行顱腦MRI檢查顯示:左側(cè)額顳葉膠質(zhì)瘤出血。最后診為膠質(zhì)瘤卒中。從表面上看,此病例的臨床表現(xiàn)符合高血壓腦出血的表現(xiàn),但門(mén)診醫(yī)生忽略了患者的既往史,被臨床表現(xiàn)的表面現(xiàn)象所迷惑,沒(méi)有透過(guò)現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì),而導(dǎo)致誤診。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)該以現(xiàn)象為先導(dǎo),采用發(fā)散性思維與思維聚焦相結(jié)合的方法,通過(guò)疾病的現(xiàn)象,抓住疾病的本質(zhì)。避免拘于現(xiàn)象,疏忽本質(zhì),草率定論,只有這樣才能減少或避免誤診。2.4臨診時(shí)發(fā)現(xiàn)總并誤見(jiàn)25個(gè)月時(shí),tia,主變了量變和質(zhì)變是一切事物運(yùn)動(dòng)的兩種基本形態(tài)。事物的發(fā)展變化總是從量變開(kāi)始,隨著量變的不斷積累,事物某個(gè)局部或某些階段上不斷出現(xiàn)部分性質(zhì)的改變,事物性質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定性就會(huì)慢慢地發(fā)生動(dòng)搖,當(dāng)量變積累到一定程度,超過(guò)了數(shù)量的極限,質(zhì)變就會(huì)出現(xiàn),舊質(zhì)消滅,新質(zhì)出現(xiàn)患者,女,73歲,因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)來(lái)診。既往曾有類(lèi)似表現(xiàn)多次,多于1小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn),曾診為短暫性腦缺血發(fā)作(TransientIschemicAttack,TIA),近來(lái)發(fā)作較頻。顱腦CT檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),初診為T(mén)IA。經(jīng)治療24小時(shí)后病情仍無(wú)好轉(zhuǎn),最后診斷為腦血栓形成。此病例中,TIA與腦血栓是兩種不同的疾病,TIA病情加重可以演變成腦血栓,即量變可以引起質(zhì)變。醫(yī)生初診時(shí)誤診是由于忽略了量變可以引起質(zhì)變,沒(méi)有以發(fā)展的觀點(diǎn)看待疾病。因此,作為一名醫(yī)生應(yīng)該重視量變引起質(zhì)變的規(guī)律,以動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)觀察疾病,這樣才能做出正確診斷。2.5醫(yī)生本人的知識(shí)是診斷思維發(fā)展的關(guān)鍵人們對(duì)事物本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不是一次完成的,需要經(jīng)歷曲折的過(guò)程。它是一個(gè)從現(xiàn)象到本質(zhì),從不甚深刻的本質(zhì)到更深刻的本質(zhì)的不斷深化的過(guò)程。臨床診斷過(guò)程就是一個(gè)由表及里、由淺入深的認(rèn)識(shí)過(guò)程,它包括診察、分析判斷、初步診