醫(yī)院等級評審資料目錄

資料目錄〔條款代碼：1.1〕000000將推進標準診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良的重點項目。一、條款目錄【C】級材料根據(jù)《臨床路徑管理指導原則〔試行〕》，遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方案。醫(yī)院有診療指南、操作標準以及相關質(zhì)量管理方案【B】級材料符合〃C”，并有專門部門和人員對診療標準、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改良?！続】級材料符合〃B”，并開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術期預防感染六個病種等實行病種標準管理，有完整的管理資料。有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。二、支撐材料目錄符合【C】級材料目錄《臨床路徑管理指導原則〔試行〕》。臨床路徑實施方案。單病種質(zhì)量管理實施方案。臨床診療指南、臨床技術操作標準。鳳慶縣人民醫(yī)院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度符合【B】級材料目錄鳳慶縣人民醫(yī)院醫(yī)務科診療標準、臨床路徑和單病種管理督查工作記錄本。符合【A】級材料目錄1.鳳慶縣人民醫(yī)院臨床路徑和單病種管理統(tǒng)計表。各臨床科室單病種標準管理表單及資料。鳳慶縣人民醫(yī)院臨床路徑和單病種管理信息系統(tǒng)實施方案為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減輕患者負擔，根據(jù)云南省省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《云南省省臨床路徑管理試點工作方案》的通知文件精神，結(jié)合我院實際，特制訂我院臨床路徑試點工作實施方案。一、 臨床路徑的組織管理〔一〕成立鳳慶縣人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組〔以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組〕。實施臨床路徑的臨床科室成立臨床路徑實施小組〔以下簡稱實施小組〕。1、 鳳慶縣人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會主任：楊紹萍副主任：馬慶明成員：施兆文、董紅昌、徐娟、張勇軍、趙麗君臨床路徑管理委員會履行以下職責：〔1〕制訂適合我院臨床路徑實施的規(guī)劃和相關制度；〔2〕協(xié)調(diào)臨床路徑開展與實施過程中遇到的問題；〔3〕確定實施臨床路徑的病種；〔4〕審核臨床路徑文本；〔5〕組織臨床路徑相關的培訓工作；〔6〕審核臨床路徑的評價結(jié)果與改良措施。2、臨床路徑指導評價小組組長：馬慶明成員：施兆文、董紅昌、徐娟、張勇軍、趙麗君、甘莎、李世光、楊美萍、木彬、趙麗華、肖平春、王如春、王艷瓊、周立英、李云芬、馬志娟、周紅云、段紹蘭、張忠志、何建軍、李樹榮、李繼云、楊平方臨床路徑指導評價小組履行以下職責：〔1〕對臨床路徑的開展、實施進行技術指導；〔2〕制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；〔3〕對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；〔4〕根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改良措施。3、 實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理負責科室病歷質(zhì)量控制人員任實施小組成員。具體履行以下職責：〔一〕負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；〔二〕負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，協(xié)助制訂臨床路徑文本；〔三〕結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；〔四〕參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。4、 實施小組設立個案管理員，由科室副主任擔任或臨床科室主任指定。個案管理員履行以下職責：〔1〕負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；〔2〕牽頭臨床路徑文本的起草工作；〔3〕指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；〔4〕根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。二、臨床路徑的開展與制訂〔一〕選擇實施臨床路徑的病種一般應遵循的原則：1、常見病、多發(fā)?。?、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；3、結(jié)合我院實際，參照衛(wèi)生部已經(jīng)制定的臨床路徑推薦參考文本的病種?！捕撑R床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會〔協(xié)會〕和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作標準，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等；非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。〔三〕臨床科室根據(jù)本科室實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍?！菜摹撑R床路徑文本目前試行醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1、醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各科室可根據(jù)本科室實際情況，參考附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表。2、患者版臨床路徑告知單。患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各科室可根據(jù)實際情況，參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。三、 臨床路徑的實施〔一〕臨床路徑一般按照以下流程實施〔流程圖見附件3〕：1、 經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關護理組；3、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃〔含術前注意事項〕以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行〔負責〕人應當在相應的簽名欄簽名?！捕尺M入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目?！踩尺M入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2、 在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況?！菜摹撑R床科室應當設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療?！参濉撑R床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：1、記錄：醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。2、分析：經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告：經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。四、 臨床路徑評價與改良〔一〕實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改良建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改良建議制訂質(zhì)量改良方案，并及時上報指導評價小組?！捕翅t(yī)院定期開展臨床路徑實施的過程和效果評價?！踩撑R床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等?！菜摹呈中g患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等?！参濉撤鞘中g患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。五、臨床路徑實施試點病種經(jīng)各科室分組討論明確臨床路徑試點病種，并制定具體實施的路徑細則?？剖覇尾》N名稱手術名稱責任人普外科急性乳腺炎乳腺膿腫切開引流術木彬婦產(chǎn)科中期妊娠中期引產(chǎn)周立英骨科腰椎間盤突出癥椎間盤切除術;椎間盤置換術肖平春內(nèi)科病毒性腦炎〔輕型〕甘莎六、實施步驟〔一〕啟動階段〔2011年2月—3月〕對臨床路徑試點工作進行培訓指導。各科室討論明確臨床路徑試點病種，并制定具體實施的路徑細則〔二〕組織實施階段（2011年4月—11月）4月-6月先在內(nèi)科啟動臨床路徑試點工作。7月-11月全院各科室均啟動臨床路徑管理相關工作；定期對臨床路徑管理試點工作開展情況進行分析評估；定期召開臨床路徑管理試點工作會，就試點工作開展情況進行研討?！踩吃圏c工作評估總結(jié)（2011年12月）召開臨床路徑管理試點工作經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗。七、工作要求〔一〕提高認識，加強領導。實施臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是醫(yī)院標準服務行為、節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)藥費用的有效抓手，也是今后一段時間我院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心工作。各科室要充分認識開展臨床路徑管理試點工作的重要意義，嚴格按照醫(yī)院試點工作方案的要求，切實加強組織領導，強化宣傳培訓，認真組織實施，做好工作評估，確保各項試點工作順利開展?！捕陈鋵嵷熑?，務求實效。各試點科室要結(jié)合工作實際，認真選擇有代表性的專業(yè)和病種，并按照衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑、《臨床診療指南》、《臨床技術操作標準》和《國家基本藥物目錄》等制定詳細的試點方案，確定具體工作目標和實施步驟，并嚴格落實科室和醫(yī)務人職工作責任，納入百分量化考核，嚴格獎懲，做到指標到人、責任到人。試點過程中，加強對科室工作開展情況和效果的檢查、監(jiān)督和考核，確保試點工作取得實效。〔三〕積極探索，及時總結(jié)。臨床路徑管理是一項全新的管理模式，省內(nèi)可借鑒的成熟經(jīng)驗很少。各試點科室要在試點工作中認真學習，深入思考，加強交流，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)，及時研究解決試點工作中遇到的困難和問題，為建立臨床路徑管理工作的長效機制積累珍貴經(jīng)驗。鳳慶縣人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理工作實施方案單病種質(zhì)量管理是標準臨床診療行為，改良與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關問題的通知》，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。一、指導思想進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改良和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、組織領導為加強對101種單病種質(zhì)量控制工作的領導，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領導小組，負責單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：組長：馬慶明成員：施兆文、董紅昌、徐娟、張勇軍、趙麗君、甘莎、李世光、楊美萍、木彬、趙麗華、肖平春、王如春、王艷瓊、周立英、李云芬、馬志娟、周紅云、段紹蘭、張忠志、何建軍、李樹榮、李繼云、楊平方三、具體工作職責：“單病種質(zhì)量管理”工作領導小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。專家組：根據(jù)實施過程中存在的問題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領導小組提出改良與修訂服務流程、制度及診療標準的建議。標準所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員的培訓，努力到達該病種的質(zhì)量控制標準。執(zhí)行科室職責：認真執(zhí)行相關診療標準，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。四、工作目標通過學習和實踐101種單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術水平，改良醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質(zhì)量和工作效率，標準單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取1年內(nèi)101種單病種的過程〔核心〕質(zhì)量指標總體達標率到達70%以上。五、工作內(nèi)容和安排醫(yī)務部：負責監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療標準，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與標準。護理部：組織制定單病種護理標準及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。病案室：負責監(jiān)督單病種的病歷首頁標準化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。藥劑科：制定單病種的用藥標準，并負責監(jiān)督。麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的標準和工作流程，并保證落實到位。信息中心：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，標準歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數(shù)據(jù)。單病種質(zhì)量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快到達我縣要求的101種單病種核心質(zhì)量控制指標，需要各科室加強協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能到達單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療標準或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。2、積極實施單病種質(zhì)量管理診療標準和上報工作，強化科室單病種管理。3、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系〔1〕由質(zhì)量控制科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負責單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質(zhì)量控制。重點評價指標為：101種單病種質(zhì)量的過程〔核心〕質(zhì)量指標達標率。〔2〕加強單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已到達規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改良。鳳慶縣人民醫(yī)院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)上級有關文件精神，結(jié)合我院實際情況，制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度。一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性〔或合理性〕和時間順序性的患者照顧計劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、標準、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術人員、相應的設備、設施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行相關病種的診療護理標準、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設立組織，加強督導在院長、分管院長的領導下，建立三級醫(yī)療控制體系負責開展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領導小組，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負責制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理有關規(guī)章制度，對我院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進行指導、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實施過程中遇到的問題。相關科室成立單病種質(zhì)量及臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人員任成員，主管醫(yī)師主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，科室質(zhì)量監(jiān)督員負責相關材料的收集、記錄和整理及信息上報。五、質(zhì)量控制，評估改良〔一〕進入路徑病歷的選擇要求：診斷明確；無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；病人自愿〔簽署知情同意書〕診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥?！捕硨嵤┻^程控制與變異分析：〔三〕單病種質(zhì)量控制指標診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。費用