硬膜外分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展課件

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展鄭州大學(xué)三附院麻醉科1硬膜外分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展鄭州大學(xué)三附院麻醉科1無(wú)痛分娩中國(guó)行鄭州站--2015.06.15-202無(wú)痛分娩中國(guó)行鄭州站--2015.06.15-202內(nèi)容梗概為什么不要剖宮產(chǎn)？為什么要無(wú)痛分娩?硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng)3內(nèi)容梗概為什么不要剖宮產(chǎn)？3為什么不要剖宮產(chǎn)？（對(duì)產(chǎn)婦的影響）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率↑感染–手術(shù)部位,子宮出血膀胱損傷深靜脈血栓形成（產(chǎn)婦自身的高凝+圍術(shù)期高凝+術(shù)后去枕平臥6小時(shí)）肺栓塞可能4為什么不要剖宮產(chǎn)？（對(duì)產(chǎn)婦的影響）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)病率和死為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)產(chǎn)婦的影響）瘢痕子宮-后患無(wú)窮瘢痕處妊娠再次剖宮產(chǎn)不明原因的胎兒宮內(nèi)死亡剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩導(dǎo)致子宮破裂前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入子宮切除5為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)產(chǎn)婦的影響）瘢痕子宮-后患無(wú)窮5為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)寶寶的影響）麻醉藥的可能影響胎兒不經(jīng)產(chǎn)道擠壓，新生兒肺炎可能影響早期母乳喂養(yǎng)有研究，剖宮產(chǎn)小兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性較陰道分娩差6為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)寶寶的影響）麻醉藥的可能影響6剖宮產(chǎn)對(duì)醫(yī)院和患者的危害對(duì)醫(yī)院：增加醫(yī)院物力和人力的消耗，總體計(jì)算下來(lái)剖宮產(chǎn)的利潤(rùn)低于經(jīng)陰道分娩對(duì)患者來(lái)說(shuō)：花錢(qián)買(mǎi)罪受7剖宮產(chǎn)對(duì)醫(yī)院和患者的危害對(duì)醫(yī)院：增加醫(yī)院物力和人力的消耗，總為什么剖宮產(chǎn)率會(huì)上升？瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦過(guò)度肥胖產(chǎn)婦自主選擇剖宮產(chǎn)順應(yīng)產(chǎn)婦要求(CDMR)醫(yī)療-法律環(huán)境醫(yī)生和家屬不恰當(dāng)?shù)墓膭?lì)選點(diǎn)出生8為什么剖宮產(chǎn)率會(huì)上升？8我們能做什么？

宣教：社會(huì)宣傳、育齡人群宣教、孕婦宣教合理飲食、控制母兒體重醫(yī)院要以降低剖宮產(chǎn)率為榮9我們能做什么？

宣教：社會(huì)宣傳、育齡人群宣教、孕婦宣教9我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

剖宮產(chǎn)后再懷孕采用自然分娩臀位-外部胎頭倒轉(zhuǎn)術(shù)分娩時(shí)的耐心對(duì)于產(chǎn)程活躍期延長(zhǎng)的診斷（宮口開(kāi)大6CM為活躍期開(kāi)始）對(duì)于延遲的第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷（4小時(shí)）改變待產(chǎn)環(huán)境減少側(cè)切耐心等待宮口開(kāi)大、胎兒娩出最關(guān)鍵的還是降低第一胎剖宮產(chǎn)率10我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

剖宮產(chǎn)后再懷孕采用自然我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

生孩子怕疼-怎么辦？有效的無(wú)痛自然分娩11我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

生孩子怕疼-怎么辦？1

產(chǎn)痛從第一產(chǎn)程潛伏期開(kāi)始,隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸加重,到胎兒娩出時(shí)達(dá)高峰,其程度接近三度燒傷病人疼痛程度疼疼疼，真的疼！

為什么要無(wú)痛分娩?

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為什么要無(wú)痛?

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）

美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）聯(lián)合聲明:分娩疼痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)一樣，都是一種病理的狀態(tài)病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)證13為什么要無(wú)痛?

分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響過(guò)度通氣:呼堿、脫水、間歇呼吸或停頓、低氧心動(dòng)過(guò)速、血壓升高：有嚴(yán)重心血管疾病可致心血管失代償高血糖：酮體增加、酸中毒兒茶酚胺增高：血管收縮血壓升高、氧耗增高、胎盤(pán)血流下降、宮縮受影響心理影響：焦慮、恐懼、不合作14分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響14分娩疼痛對(duì)胎兒新生兒的影響疼痛引起胎盤(pán)血供不足-胎盤(pán)血流減少胎兒氧供減少胎兒酸中毒新生兒酸中毒胎兒、新生兒低血糖15分娩疼痛對(duì)胎兒新生兒的影響疼痛引起胎盤(pán)血供不足-胎盤(pán)血流減少理想的無(wú)痛分娩1.對(duì)母嬰影響小2.鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程的需要3.避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)4.產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程5.必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需要16理想的無(wú)痛分娩1.對(duì)母嬰影響小16硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)

1.鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無(wú)痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛的產(chǎn)婦2.產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食進(jìn)水，可參與產(chǎn)程的全過(guò)程3.不抑制子宮收縮,無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯4.可隨時(shí)滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)的麻醉需要，為及早結(jié)束產(chǎn)程爭(zhēng)取時(shí)間17硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)17硬膜外分娩鎮(zhèn)痛——是目前國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的：鎮(zhèn)痛效果最可靠使用最廣泛最可行的鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上18硬膜外分娩鎮(zhèn)痛——是目前國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的：18硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法推薦藥物配方

選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥物為羅哌卡因配方一0.06-0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼（配制：1%羅哌卡因10ml+100ug/支芬太尼2支+生理鹽水120ml）配方二0.06-0.1%羅哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼（配制：1%羅哌卡因10ml+50ug舒芬太尼+生理鹽水至120ml）19硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法推薦藥物配方19目前常用配方

1%羅哌卡因20ml+舒芬太尼100ug+生理鹽水至240ml(羅哌卡因濃度為0.08%+0.4ug/ml舒芬)20目前常用配方1%羅哌卡因20ml+舒芬太尼100ug硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法麻醉和給藥方法規(guī)律宮縮出現(xiàn)后，可于L3-4間隙行硬膜外穿刺，達(dá)硬膜外后先注入1%利多卡因5ml或3%氯普卡因

3mL的試驗(yàn)量，

誤入血管內(nèi)陽(yáng)性者：短暫一過(guò)性耳鳴、口唇麻木、金屬味誤入蛛網(wǎng)膜下陽(yáng)性:3分鐘內(nèi)下肢肌力為III/V以下頭向硬膜外置管3-4cm，給予上述藥液10-15ml（分次，5ml/次，觀察置管后的麻醉效果）建立鎮(zhèn)痛平面（T10以下）21硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法麻醉和給藥方法21隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注量5～10ml/h，疼痛程度可減輕80～90%。宮口開(kāi)至7～10cm之間疼痛最劇可加PCA量5-10ml/次，間隔時(shí)間20分鐘，最大局麻藥劑量：20ml/h。

宮口開(kāi)全后不主張停藥。盡量不側(cè)切,如果側(cè)切時(shí)可不使用局麻藥。一般等待所配制藥液全部用完后再拔出硬膜外導(dǎo)管(分娩后宮縮痛仍然讓人難以忍受)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法22隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1．由病人提出申請(qǐng)，產(chǎn)科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士經(jīng)檢查無(wú)禁忌癥者（產(chǎn)科方面為主）通知麻醉科醫(yī)師；2．麻醉醫(yī)師經(jīng)復(fù)核無(wú)禁忌癥（麻醉方面為主）后，與家屬談話(huà)簽定麻醉同意書(shū)；3．麻醉前囑產(chǎn)婦排尿，并開(kāi)放靜脈通道；4．規(guī)律宮縮開(kāi)始時(shí)即可實(shí)施麻醉操作，并由助產(chǎn)士協(xié)助擺體位，與麻醉醫(yī)師一起核對(duì)鎮(zhèn)痛藥物并固定硬膜外導(dǎo)管；23硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1．由病人提出申請(qǐng)，產(chǎn)科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：5．麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，置管完成后，麻醉醫(yī)師觀察30分鐘可暫時(shí)離開(kāi)患者，以后產(chǎn)科發(fā)現(xiàn)異常通知麻醉科處理，麻醉中的一切情況全部記錄于麻醉記錄單中，并入病歷。6．產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,主張全程胎心監(jiān)護(hù)（進(jìn)入活躍期必須）7．術(shù)后24小時(shí)內(nèi)麻醉醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行訪(fǎng)視24硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：5．麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備：1．氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧）、吸引器、監(jiān)護(hù)儀（包括ECG，BP，SPO2）2．常用麻醉藥,麻醉急救藥物及常用急救藥物(升壓藥要稀釋好備用)3．麻醉急救設(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等（每天檢查，要在正常使用狀態(tài)）4．麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、手套等）25產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備：1．氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧無(wú)痛分娩專(zhuān)用器具（穿刺包）26無(wú)痛分娩專(zhuān)用器具（穿刺包）26無(wú)痛分娩專(zhuān)用器具（鎮(zhèn)痛泵要有一定的流速

5-10ml/h）27無(wú)痛分娩專(zhuān)用器具（鎮(zhèn)痛泵要有一定的流速

5-10ml/h）2硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：麻醉方面：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；2）全身化膿性感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；（白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2萬(wàn)）3）凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者4）血小板小于90萬(wàn)者，血紅蛋白低于70g/L28硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：麻醉方面：285）脊柱外傷、畸形、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；6）椎管內(nèi)腫物和其它病變或經(jīng)過(guò)多次重復(fù)穿刺注藥者；7）癔病、情緒特別緊張不合作者；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：

麻醉方面：295）脊柱外傷、畸形、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：產(chǎn)科方面：1）產(chǎn)道異常，頭盆不稱(chēng)等選擇性剖宮產(chǎn)者2）多胎妊娠；3）潛伏期末，羊水二度以上污染者，并胎心有變化；4）產(chǎn)前出血未查明原因者5)產(chǎn)婦拒絕30硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：30行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時(shí)：1.將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，開(kāi)放足量靜脈通路2.經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因或3%氯普魯卡因15-20ml。3.如果硬膜外導(dǎo)管脫落可再行椎管內(nèi)麻醉穿刺4.如果經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注足量局麻藥后仍然不能滿(mǎn)足手術(shù)要求，立即改為全身麻醉（硬膜外足量局麻藥時(shí)最好不要再做腰麻，有導(dǎo)致平面過(guò)高和全脊麻的危險(xiǎn)）31行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時(shí)：1.將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)全身麻醉注意事項(xiàng)及用藥要關(guān)注產(chǎn)婦是否飽胃：禁固體食物8小時(shí)，禁水2小時(shí)。不符合者均為飽胃禁食完全者可以靜脈全麻或喉罩全麻，未完全禁食者氣管插管全麻，提前面罩吸氧，快速誘導(dǎo)，不用面罩加壓供氧產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾后開(kāi)始給麻醉藥胎兒娩出前：鎮(zhèn)痛藥（瑞芬100ug或曲馬多200mg），丙泊酚100mg，羅庫(kù)溴銨30mg，誘導(dǎo)。維持丙泊酚5-8mg/kg泵注或七氟烷2%吸入。胎兒娩出后：舒芬太尼20-30ug靜脈注射32剖宮產(chǎn)全身麻醉注意事項(xiàng)及用藥要關(guān)注產(chǎn)婦是否飽胃：禁固體食物8硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程？

已有大量臨床研究證實(shí)，選用合適的局麻藥濃度可產(chǎn)生良好的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果，但不影響子宮收縮和產(chǎn)程進(jìn)展

由于良好的鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦精神放松，有時(shí)可加快產(chǎn)程，特別是第一產(chǎn)程33硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程？已有大量臨床研究證是否會(huì)引起并發(fā)癥

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：1.低血壓＜10%2.呼吸抑制發(fā)生率為零3.脊神經(jīng)損傷（如果產(chǎn)婦沒(méi)有器質(zhì)性病變1-2周可恢復(fù)）4.全脊麻和局麻藥中毒（如果每步都按規(guī)范操作，是不會(huì)發(fā)生的）34是否會(huì)引起并發(fā)癥硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：34脊神經(jīng)損傷常見(jiàn)原因產(chǎn)婦腰椎生理彎曲的改變胎頭下降對(duì)組織神經(jīng)的壓迫分娩體位對(duì)神經(jīng)的牽拉35脊神經(jīng)損傷常見(jiàn)原因產(chǎn)婦腰椎生理彎曲的改變35脊神經(jīng)損傷由麻醉引起（0.1%）常見(jiàn)原因穿刺損傷置管損傷藥物配制時(shí)混入眼睛看不到的雜物硬膜外用藥不規(guī)范高濃度局麻藥36脊神經(jīng)損傷由麻醉引起（0.1%）常見(jiàn)原因穿刺損傷361.穿刺點(diǎn)一定在L3-4，穿刺時(shí)避開(kāi)宮縮期2.檢查穿刺部位無(wú)異常情況（骶尾部明顯凹陷、有少量毛發(fā)、局部膿疥等）3.消毒要嚴(yán)格：戴手套、皮膚消毒、抽藥加用過(guò)濾器，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)禁污染4.最好選用軟硬膜外導(dǎo)管，可減少誤入血管和神經(jīng)損傷的機(jī)率5.規(guī)范用藥，用毒性最低局麻藥、用最低有效濃度椎管內(nèi)麻醉注意事項(xiàng)371.穿刺點(diǎn)一定在L3-4，穿刺時(shí)避開(kāi)宮縮期椎管內(nèi)麻醉注意事項(xiàng)特殊硬膜外導(dǎo)管(軟而有彈性)38特殊硬膜外導(dǎo)管(軟而有彈性)38脊神經(jīng)癥狀治療（各種原因引起的）早期發(fā)現(xiàn)（12小時(shí)之內(nèi)）立即給予甲潑尼龍琥珀酸鈉針（甲強(qiáng)龍）10-30mg/kg,30分鐘緩慢靜注，一般一次就明顯好轉(zhuǎn)，可連用三天，或地塞米松10-20mg/天靜脈注射，連用三天如果三天后仍有癥狀，后續(xù)治療：甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物加上針灸、理療、功能鍛煉39脊神經(jīng)癥狀治療（各種原因引起的）早期發(fā)現(xiàn)（12小時(shí)之內(nèi)）立即硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)影響胎兒新生兒?jiǎn)?？無(wú)痛分娩所用藥物濃度是剖宮產(chǎn)的十分之一，還是經(jīng)硬膜外給入，經(jīng)過(guò)胎盤(pán)的藥物量可以忽略不計(jì)，所以藥物對(duì)胎兒新生兒無(wú)影響自由體位（側(cè)臥位）待產(chǎn)可避免低血壓發(fā)生胎心監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況40硬膜外分娩鎮(zhèn)痛