卒中預(yù)防的血壓管理策略(9-14)91張課件

卒中預(yù)防的血壓管理問題北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高旭光

卒中預(yù)防的血壓管理問題北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1一、概述一、概述2JointheFightAgainstStroke!

WorldStrokeDay:October29,2019高旭光。2019世界卒中日之“六分之一”行動(dòng)。中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志2019；2（4）：18-21高旭光。2019世界卒中日之“六分之一”行動(dòng)。3世界卒中日主題：1/61/6：全世界每6人中有1人可能在一生中罹患卒中1/6：每6秒鐘，就有1人死于卒中1/6：每6例卒中患者，就有1例永久致殘世界卒中日主題：1/61/6：全世界每6人中有1人可能在一生4SINO-MONICA研究：中國(guó)21年卒中流行病學(xué)轉(zhuǎn)變Stroke.2019;39:1668-1674發(fā)病率升高急性期死亡率下降中國(guó)21年缺血性卒中流行病學(xué)特點(diǎn)(1/100000)(1/100000)SINO-MONICA研究：中國(guó)21年卒中流行病學(xué)轉(zhuǎn)變Str5

WHO-MONICA:1984-2019年北京25-79歲居民卒中復(fù)發(fā)率中國(guó)復(fù)發(fā)性卒中居世界各國(guó)之首中華流行病學(xué)雜志,.2019;24:236-239WHO-MONICA:1984-2019年北京25-7962019年報(bào)告：卒中仍是中國(guó)巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)每年有250萬中國(guó)人新發(fā)卒中每年有160萬中國(guó)人死于卒中卒中是我國(guó)年齡＞60歲人群總

死亡第二位原因，15-59歲人口總死亡第五位原因每年腦卒中治療費(fèi)用約400億元人民幣1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2019;42:00-00.2019年11月3日中國(guó)卒中現(xiàn)狀報(bào)告2019年報(bào)告：卒中仍是中國(guó)巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)每年有250萬中國(guó)人7卒中預(yù)防意義重大死亡率高復(fù)發(fā)率高發(fā)病率高致殘率高卒中預(yù)防意義重大卒中預(yù)防意義重大死亡率高復(fù)發(fā)率高發(fā)病率高致殘率高卒中預(yù)防8高血壓與缺血性卒中AdaptedfromWolfPA.In:HypertensionPrimer.TheEssentialsofHighBloodPressure.3rded.2019:239–243;SaccoRL.In:Merritt'sTextbookofNeurology.9thed.2019:227–243;GrauAMetalStroke2019;32:2559–2566;PhillipsSJ,WhisnantJP.In:Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis,andManagement.2nded.2019:465–478;SimonGJClinHypertens2019;4(5):338–344.高血壓大血管病變小血管病變心臟病變血栓形成或栓塞事件缺血性卒中高血壓與缺血性卒中AdaptedfromWolfPA.9

Framingham

血壓升高對(duì)腦出血和腦梗死的相對(duì)危險(xiǎn)分別為5.44與5.24BP升高5mmHg卒中發(fā)生率上升46%Framingham血壓升10中美心腦血管疾病分布存在差異在中國(guó)，卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于心肌梗死AHAHeartDiseaseandStrokeStatisticsReportonCVDinChina2019FourthNationalSurveyonHealthService/publicfiles患病例數(shù)（百萬）中美心腦血管疾病分布存在差異AHAHeartDiseas11我國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)

發(fā)病率南低北高高鹽攝入，低鉀（尿K/Na0.15US0.45）鹽敏感性高血壓患者比例高晝夜血壓差變異大高同型半胱氨酸血癥（H型高血壓）我國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)發(fā)病率南低北高12INTERSTROKE研究“INTERSTROKE研究包括22個(gè)國(guó)家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對(duì)照病例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國(guó)家和地區(qū)?！薄?0個(gè)可控危險(xiǎn)因素解釋了90%卒中風(fēng)險(xiǎn)Lancet.2019;376;112–23高血壓是卒中患者首要危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)比（99%CI）高血壓34.6%（30.4–39.1）吸煙18.9%（15.3–23.1）腰臀比值26.5%（18.8–36.0）飲食18.8%（11.2–29.7）

體力活動(dòng)28.5%（14.5–48.5）糖尿病5.0%（2.6–9.5）酒精3.8%（0.9–14.4）心理因素4.6%（2.1–9.6）心源性因素6.7%（4.8–9.1）脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%（15.7–37.1）INTERSTROKE研究“INTERSTROKE研究包括213高血壓是卒中最重要的危險(xiǎn)因素不可糾治年齡>60歲腦卒中家族史性別曾有TIA或腦卒中可糾治高血壓LVH房顫糖尿病高脂血癥肥胖吸煙AmericanStrokeAssociation.Whataretheriskfactorsforstroke?Availableat:干預(yù)危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中病例數(shù)345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫飲酒*以每年發(fā)生700,000例卒中估算高血壓是卒中最重要的危險(xiǎn)因素不可糾治可糾治American14

卒中防治關(guān)鍵因素：控制血壓

控制高血壓

戒煙

治療房顫

控制血脂

飲食

A:阿司匹林,AF（房顫）

B:血壓控制C:膽固醇D:飲食,糖尿病E:體育鍛煉S：卒中單元二級(jí)預(yù)防：防復(fù)發(fā)一級(jí)預(yù)防：防首發(fā)降血壓是關(guān)鍵卒中防治關(guān)鍵因素：控制血壓15二、指南對(duì)降血壓的建議二、指南對(duì)降血壓的建議16各國(guó)指南均將降血壓作為卒中預(yù)防的首要因素2019年美國(guó)《卒中二級(jí)預(yù)防指南》2019年中國(guó)《卒中一級(jí)預(yù)防指南》2019年中國(guó)《卒中二級(jí)預(yù)防指南》降血壓在卒中預(yù)防中居首要地位2019年美國(guó)《卒中一級(jí)預(yù)防指南》各國(guó)指南均將降血壓作為卒中預(yù)防的首要因素2019年美國(guó)201172019年ASA指南2019年ESO指南2019年ASA指南對(duì)發(fā)生過缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后進(jìn)行抗高血壓治療以預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件（I類；A級(jí)證據(jù)）建議在急性期后降血壓，包括血壓正常的患者缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病24h后開始降壓（Ⅰ類；A級(jí)證據(jù)）e-Business????_FulfillDemand更多卒中指南偏向于盡早積極降壓治療各指南對(duì)降壓開始時(shí)間的規(guī)定尚存在爭(zhēng)議，期待更多研究證實(shí)2019年ASA指南2019年ESO指南2019年ASA指南18Circulation2019;118;176-187LancetNeurol.2019;9:767-775對(duì)于急性期降壓治療的研究尚在繼續(xù)COSSACS研究CHHIPS研究卒中后24-48h后開始降壓藥物治療Circulation2019;118;176-187La19各國(guó)指南對(duì)急性期是否降血壓存在爭(zhēng)議，但對(duì)急性期后的降血壓有明確規(guī)定！各國(guó)指南對(duì)急性期是否降血壓存在爭(zhēng)議，但對(duì)急性期后的降血壓有明20ASA關(guān)于降血壓的推薦意見I/AⅡa/B缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病24h后開始降壓絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，

但血壓平均降低大約10/5mmHg就可以獲益，JNC7認(rèn)為正常血壓水平是＜120/80mmHg降壓達(dá)標(biāo)，嚴(yán)格控制血壓獲益更大ASA關(guān)于降血壓的推薦意見I/AⅡa/B缺血性卒中或TIA患21

ESO關(guān)于降壓的推薦意見推薦缺血性卒中/TIA患者應(yīng)用抗高血壓藥，既可以預(yù)防再發(fā)卒中，也可以預(yù)防其他血管事件超急性期除外I/A推薦缺血性卒中/TIA患者降壓治療目標(biāo)低于140/90mmHg。C強(qiáng)化降血壓在預(yù)防卒中基礎(chǔ)上，還可以預(yù)防其他動(dòng)脈粥樣硬化事件。ESO關(guān)于降壓的推薦意見推薦缺血性卒中/TIA患者應(yīng)用22我國(guó)指南關(guān)于降壓的推薦意見對(duì)于缺血性卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)I/A在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHgⅡ/B降壓治療預(yù)防卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身I/A降血壓達(dá)標(biāo)是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵我國(guó)指南關(guān)于降壓的推薦意見對(duì)于缺血性卒中和TIA，建議進(jìn)行抗23中國(guó)高血壓防治指南（2019年修訂版）對(duì)一般卒中后的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行積極的常規(guī)降血壓治療。對(duì)缺血性或出血性卒中、男或女性、任何年齡患者均應(yīng)予降血壓治療高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：有效，平穩(wěn)安全，不良反應(yīng)少服藥簡(jiǎn)便，依從性好2019年5月15日頒布中國(guó)高血壓防治指南（2019年修訂版）對(duì)一般卒中后的高血壓患24中國(guó)缺血性卒中和TIA發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2019

對(duì)于IS和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可耐受的情況下，降血壓目標(biāo)值≤140mmHg，理想≤130／80mmHg降血壓治療預(yù)防卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

伴糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130／80mmHg以下，降壓藥物以ARB和ACEI在降低心腦血管事件方面獲益明顯

中華神經(jīng)科雜志,2019,43(2):154--160中國(guó)缺血性卒中和TIA發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2019

對(duì)于IS和T252019美國(guó)AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南

絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益，JNC7認(rèn)為正常血壓水平是<120/80mmHg（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。由于藥物之間頭對(duì)頭比較的數(shù)據(jù)有限，降壓療效達(dá)到推薦血壓降低水平的最佳藥物尚不確定，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有效的（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)生過卒中和TIA的糖尿病患者，遵循現(xiàn)有的指南中的血糖和血壓控制目標(biāo)（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）有糖尿病和腎病者血壓控制目標(biāo)130/80mmHg以下；對(duì)于伴有糖尿病的患者，大部分患者需要>1個(gè)降壓藥物，ACEI和ARB被推薦作為首選藥物 FurieKL,etal.Stroke.2019;42(1):227-276.2019美國(guó)AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南

絕對(duì)的26平穩(wěn)控制額外獲益高依從性全程管理

長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)遵循指南，血壓全程管理平穩(wěn)控制額外獲益高依從性全程管理長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)遵循指南，血壓全程27常用降壓藥物的種類降壓治療的主要獲益源自降壓本身，達(dá)標(biāo)是根本常用的降壓藥物有5大類：CCB利尿劑ACEIARBβ阻滯劑常用降壓藥物的種類降壓治療的主要獲益源自降壓本身，達(dá)標(biāo)是根本28ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCBα受體阻滯劑ARBACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCBα受體阻滯劑ARB.1.JournalofHypertension.2019;21:1011-10532.EuropeanHeartJournal.2019;28:1462–1536卒中伴高血壓患者聯(lián)合用藥ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCBα受體阻滯劑ARBACE291、有效的抗高血壓治療對(duì)于卒中的預(yù)防非常重要2、積極平穩(wěn)地控制血壓，不僅預(yù)防卒中，而且能夠保護(hù)血管

中國(guó)CCB降血壓專家共識(shí)建議《中華內(nèi)科雜志》2019.3中國(guó)CCB降血壓專家共識(shí)建議《中華內(nèi)科雜志》201303、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（長(zhǎng)效CCB）不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，因此，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的首選藥物4、卒中急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降血壓治療應(yīng)慎重《中華內(nèi)科雜志》2019.3

中國(guó)CCB降血壓專家共識(shí)建議3、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（長(zhǎng)效CCB）不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，31中國(guó)ARB防治卒中專家共識(shí)建議

1.高血壓是卒中最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。ARB能夠有效地控制血壓2.由于ARB可以降低高血壓伴有糖尿病、心房顫動(dòng)、左室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化等患者發(fā)生卒中，推薦ARB作為高血壓患者預(yù)防卒中的一線用藥3.鑒于ARB有較好的耐受性和依從性，長(zhǎng)期應(yīng)用有利于減少卒中的發(fā)生和再發(fā)4．LIFE、SCOPE、JIKEIHEART、ACTIVEI證實(shí)ARB能夠有效地預(yù)防高血壓患者卒中的首次發(fā)病，適合用于卒中一級(jí)預(yù)防的用藥中國(guó)ARB防治卒中專家共識(shí)建議1.高血壓是卒中最重要的可32小動(dòng)脈持續(xù)收縮導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變阻力持續(xù)增高腦灌注不足小動(dòng)脈收縮阻力增高小動(dòng)脈收縮減輕阻力降低腦灌注正常血壓控制不好臨床：無缺血癥狀繼續(xù)理想降壓

自動(dòng)調(diào)節(jié)保存或可逆性輕度受損自動(dòng)調(diào)節(jié)不可逆性損害高血壓早期血壓控制良好降壓部較困難，或許需要維持一定的血壓水平？降壓需要早期、高效、平穩(wěn)、持久小動(dòng)脈持續(xù)收縮小動(dòng)脈收縮小動(dòng)脈收縮減輕血壓控制不好臨床33三、血壓控制應(yīng)平穩(wěn)、持久和達(dá)標(biāo)三、血壓控制應(yīng)平穩(wěn)、34侵入性測(cè)量方法汞柱血壓計(jì)可觀測(cè)一段時(shí)間內(nèi)（通常24h內(nèi))的血壓變化1905年，俄國(guó)醫(yī)生Korotkoff發(fā)現(xiàn)了克氏音，憑借克氏音來測(cè)量血壓的汞柱血壓計(jì)成為最常用的測(cè)量方法，但是難以反映血壓的波動(dòng)性1733年,ReverendStephenHales首次在馬的動(dòng)脈中測(cè)量到血壓隨著血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)步，平穩(wěn)降壓越來越受到重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)侵入性測(cè)量方法汞柱血壓計(jì)可觀測(cè)一段時(shí)間內(nèi)（通常24h內(nèi))的血35平均血壓變化-20-15-10-50時(shí)間(h)07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00(mmHg)藥物A藥物B診室血壓常規(guī)測(cè)量時(shí)間動(dòng)態(tài)血壓給藥NeutelJM,BloodPressureMonitoring2019,6:9-16.血壓的“點(diǎn)”與“全景”:診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓

平均血壓變化-20-15-10-50時(shí)間(h)07:0036BMJ2009;338:b1665147個(gè)試驗(yàn)958000例患者降低收縮壓帶來的事件下降降低舒張壓帶來的事件下降降血壓治療顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)治療收縮壓下降幅度（mmHg）卒中突發(fā)冠心病事件和卒中下降百分比冠心病治療前收縮壓（mmHg）一種藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量治療三藥聯(lián)合半標(biāo)準(zhǔn)劑量治療治療治療舒張壓下降幅度（mmHg）卒中冠心病突發(fā)冠心病事件和卒中下降百分比三藥聯(lián)合半標(biāo)準(zhǔn)劑量治療治療治療前舒張壓（mmHg）一種藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量治療BMJ2009;338:b1665147個(gè)試驗(yàn)降低收縮37

Events/patients Combination SBP Favours FavoursRRreductionSBP(mmHg) active placebo therapy difference active placebo (95%CI) ptrendAllparticipants ≥160 95/787 149/785 68% 11.1mmHg 39(-21to53) 0.05 140to159 105/1192 150/1204 58% 9.2mmHg 31(-11to46) 120to139 95/898 109/889 53% 7.6mmHg 14(-13to35) <120 12/174 12/176 42% 7.4mmHg 0(-123to55) Total 307/3051 420/3054 58% 9.0mmHg 28(-17to38)2.0Hazardratio(95%CI)1.00.4PROGRESS研究任何血壓水平接受降壓治療均可預(yù)防卒中再發(fā)ArimaH,etal.JHypertens.2019;24:1201-1208 Events/patients Combination38IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究

強(qiáng)化降壓(SBP<120mmHg)更有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)降壓治療后兩組血壓平均水平標(biāo)準(zhǔn)降壓133.5mmHgvs.強(qiáng)化降壓119.3mmHg,

=14.2mmHgIntensiveStandardHR(95%CI)P39GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2019)28,1462–1536降血壓之外保護(hù)只占5-10%ESC/ESH指南強(qiáng)調(diào)

高血壓治療的獲益90％以上源于血壓降低GiuseppeMancia,Co-Chairperso401BloodPressureMonitoring2019,11:235–241診室血壓3－5個(gè)月達(dá)標(biāo)率1達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：診室血壓<140/90mmHg動(dòng)態(tài)血壓3－5個(gè)月達(dá)標(biāo)率1達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：ABPM白天血壓<135/85mmHg理想與現(xiàn)實(shí)的差距：卒中患者血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2CerebrovascDis2019;23:156–161診室血壓6個(gè)月達(dá)標(biāo)率2達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：診室血壓<140/90mmHg43.3%32.1%27%血壓達(dá)標(biāo)率1BloodPressureMonitoring20416PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg20015010050Hypertension.2019;56:765-773

血壓波動(dòng)最常見的時(shí)段:清晨

-表現(xiàn)為晨峰血壓

6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒42晨峰血壓：高血壓患者卒中的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素HypertensRes2019;29:581–587與診室血壓、24h動(dòng)態(tài)血壓，清醒、睡眠狀態(tài)時(shí)段血壓等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素（RR=1.44,95%CI1.25-1.67，P<0.0001)白大衣高血壓（n=147）白大衣高血壓+清晨高血壓（n=58）持續(xù)高血壓（n=228）清晨高血壓（n=86）不同高血壓亞組晨峰血壓：高血壓患者卒中的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素Hypertens43優(yōu)化降壓治療

需要平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓的衡量指標(biāo)平滑指數(shù)谷峰比值晨峰血壓控制血壓變異性

優(yōu)化降壓治療

需要平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓的衡量指標(biāo)44血管順應(yīng)性降低心、腦血管事件動(dòng)脈硬化或AS內(nèi)皮損傷增大血管內(nèi)壓力或剪切力增大BP增加BPV增加血管內(nèi)BP增加BPV增加45Paratetal,JHypertension2019服藥后時(shí)間（小時(shí)）平滑指數(shù)(SmoothnessIndex,SI)：降壓藥物治療后24h每小時(shí)血壓下降的均值（ΔH）與其標(biāo)準(zhǔn)差（SD：每小時(shí)降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。平滑指數(shù)越高,藥物24h降壓效果越平穩(wěn)BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值-15-10-5004812162024平滑指數(shù)：評(píng)價(jià)藥物療效平穩(wěn)性Paratetal,JHypertension2046Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.T/P比值：FDA評(píng)價(jià)降壓藥物療效持久的金指標(biāo)FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比值不應(yīng)小于50%~66%T/P比值越接近1越理想T/P比值高能夠減少血壓波動(dòng)，降低由血壓波動(dòng)導(dǎo)致的致死率T/P比值—評(píng)價(jià)降壓長(zhǎng)效平穩(wěn)的另一重要指標(biāo)Rockville.MD.USFoodandDru47

PWV：脈搏波傳導(dǎo)速度PWV可評(píng)估大動(dòng)脈的彈性及硬度PWV(m/s)＝L/t(兩個(gè)壓力記錄部位之間脈搏波傳導(dǎo)距離/傳導(dǎo)時(shí)間)PWV由專門的儀器無創(chuàng)檢測(cè)得出PWV值越小,動(dòng)脈僵硬度越小，反映動(dòng)脈彈性越好評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)—PWVJAmCollCardiol2019;57:1511–22PWV：脈搏波傳導(dǎo)速度PWV可評(píng)估大動(dòng)脈的彈性及硬度評(píng)價(jià)48降血壓作用：降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久降血壓達(dá)標(biāo)（<130/80mmHg）單藥無法達(dá)標(biāo)，或血壓≥160/100者應(yīng)采用聯(lián)合降壓降壓外作用降壓外的額外獲益:抗動(dòng)脈粥樣硬化作用靶器官保護(hù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)充分伴隨內(nèi)科疾病有無嚴(yán)重血管狹窄，低灌注患者依從性：服用方便，耐受性好,

經(jīng)濟(jì)承受能力，卒中二級(jí)預(yù)防的降血壓藥物實(shí)踐選擇原則Circulation2019;113;e873-e923.降血壓作用：降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久卒中二級(jí)預(yù)防的降血壓藥物實(shí)49卒中二級(jí)預(yù)防降壓目標(biāo)分層管理Andingxu,ettal.AsiaPacificCardiology20193(1):30-32按照卒中類型出血性卒中：<140/90mmHg,盡可能達(dá)到120/80mmHg缺血性卒中

－雙側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄，可能SBP不能<160mmHg

－低血流動(dòng)力學(xué)梗死：不宜過強(qiáng)降壓

－其他腦梗死：<140/90mmHg,盡可能達(dá)到130/80mmHg按照年齡

65歲以上者，SBP<150mmHg按照合并內(nèi)科疾病合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病均綜合考慮多個(gè)靶器官保護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)益處卒中二級(jí)預(yù)防降壓目標(biāo)分層管理Andingxu,etta50

四、卒中急性期降血壓?jiǎn)栴}四、卒中急性期降血壓51心腦對(duì)話越來越多！

在降血壓治療方面，神經(jīng)科醫(yī)生被牽著鼻子走心內(nèi)科主張“血壓降得越低越好”！心內(nèi)科強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)率更高、更強(qiáng)、更快！腦血管和心血管醫(yī)生在降血壓觀點(diǎn)的分歧逐漸縮小心腦血管病具有共同的危險(xiǎn)因素心腦對(duì)話越來越多！在降血壓治療方面，神經(jīng)科醫(yī)生被牽著鼻子走52心臟和大腦的差別巨大！

心肌堅(jiān)韌，大腦軟如“豆腐”冠脈是彈性動(dòng)脈，腦動(dòng)脈是膜性“動(dòng)脈”腦梗死病因復(fù)雜—心肌梗死病因單一腦組織容易出血，心肌罕見出血冠脈病怎樣抗血小板都不為過，腦動(dòng)脈病一不小心就破腦部供血靠收縮壓，心臟供血靠舒張壓靜脈病心臟和大腦的差別巨大！心肌堅(jiān)韌，大腦軟如“豆腐”53

降血壓不能千篇一律

追求達(dá)標(biāo)，更應(yīng)關(guān)注特殊人群

降血壓不能千篇一律

追求達(dá)標(biāo)，更應(yīng)關(guān)注特殊人群

54血壓與腦血流量平均動(dòng)脈壓（mmHg）血壓與腦血流量平均動(dòng)脈壓（mmHg）55腦卒中急性期血壓腦卒中患者70%～80%血壓高于正常1～7天血壓降低血壓升高的原因既往高血壓病史神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)高顱壓心輸出量增加住院應(yīng)激尿潴留疼痛、惡心嘔吐腦卒中急性期血壓腦卒中患者70%～80%血壓高于正常56需要強(qiáng)化降壓的特殊情況溶栓治療急性心肌梗死高血壓性腦病主動(dòng)脈夾層急性左心功能不全腎功能衰竭眼底出血需要強(qiáng)化降壓的特殊情況溶栓治療57指南：缺血性卒中急性期的降血壓時(shí)機(jī)AHA/ASA2019成人缺血性卒中早期治療指南BP>220/120mmHg;卒中發(fā)生1d后使用降壓藥物有合理的安全性，大多數(shù)輕中度卒中患者若無顱高壓危險(xiǎn)，可于血管事件發(fā)生24h后恢復(fù)使用降壓藥物中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2019準(zhǔn)備溶栓者應(yīng)使SBP<180mmHg/DBP<100mmHg缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高患者應(yīng)慎重處理，若血壓持續(xù)升高SBP

200mmHg或BP110mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療并嚴(yán)密觀察血壓變化有高血壓病史且正在服用將壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物AHA/ASA2019版卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦對(duì)缺血性卒中或TIA患者在發(fā)病24h后進(jìn)行降壓治療指南：缺血性卒中急性期的降血壓時(shí)機(jī)AHA/ASA2019成58評(píng)估卒中急性期降壓治療的臨床研究支持卒中急性期降壓治療的臨床研究不支持卒中急性期降壓治療的臨床研究缺血性卒中ACCESSCHHIPSSITS-ISTSNIND出血性卒中INTERACTATACH缺血性或出血性BESTINVESTCOSSACSSCAST

出血性卒中降壓：安全、改善預(yù)后缺血性卒中：未能取得一致結(jié)果JClinHypertens,2019,13:205-211評(píng)估卒中急性期降壓治療的臨床研究支持卒中急性期不支持卒中急性59最大規(guī)模卒中急性期降壓研究：SCAST多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲急性卒中臨床試驗(yàn)

2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平均年齡71歲癥狀發(fā)作30h內(nèi)收縮壓≥

140mmHg，平均收縮壓為171mmHg，平均舒張壓為90mmHg0-2R坎地沙坦4mg→16mg×7d

N=1,017安慰劑×7dN=1,012N=2,092天隨訪6個(gè)月3-7d治療組幾乎立即使血壓降低。治療第2天，血壓降低數(shù)值與安慰劑相比達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第4天開始，降壓效應(yīng)趨于緩和治療結(jié)束時(shí)：治療組血壓降至平均147/82mmHg，安慰劑組為152/84mmHgScandinavianCandesartanAcuteStrokeTrial(SCAST)

TheLancet2019;377(9767):741-750ExpertRev.Neurother2019;9(6):691-696最大規(guī)模卒中急性期降壓研究：SCAST多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)60終點(diǎn)事件PublishedOnlineFebruary11,2019DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3PublishedOnlineFebruary11,2019DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3結(jié)論：卒中后第1周內(nèi)開始接受坎地沙坦或安慰劑治療的患者，6個(gè)月后的心血管、臨床和功能性預(yù)后幾乎相同降壓治療可能增加2日內(nèi)卒中進(jìn)展的發(fā)生率SCAST研究的局限性包含多種卒中亞型：缺血和出血降壓治療時(shí)間啟動(dòng)太早：平均18h研究基線血壓僅171/90mmHg

入選患者平均年齡71歲，對(duì)降血壓更敏感未評(píng)估血壓變異性的影響終點(diǎn)事件PublishedOnlinePublished61急性期降壓薈萃分析PublishedOnlineFebruary11,2019DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3急性期降壓薈萃分析PublishedOnlineFebr62急性期血壓的治療血壓（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始恢復(fù)使用降壓藥物（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施急性期血壓的治療血壓63卒中急性期血壓與預(yù)后血壓增高與較高的病死率相關(guān)血壓升高的患者神經(jīng)癥狀加重的風(fēng)險(xiǎn)低血壓與預(yù)后的關(guān)系呈U型曲線卒中急性期血壓與預(yù)后血壓增高與較高的病死率相關(guān)64降血壓的作用觀察性研究–病死率就診時(shí)血壓和病死率SBP(mmHg)1個(gè)月病死率

(%)FogelholmVemmos降血壓的作用就診時(shí)血壓和病死率SBP(mmHg)1個(gè)月65腦出血急性期高血壓處理觀念的演變時(shí)期I(1985-2019)時(shí)期Ⅱ(2019-2019)時(shí)期Ⅲ(2019-2009)時(shí)期Ⅳ(2019---)急性腦出血不處理血壓-實(shí)驗(yàn)/臨床研究適度控制血壓-病例系列積極控制血壓的探索小規(guī)模試驗(yàn)研究肯定積極控制血壓-Ⅲ

期研究血腫周圍缺血高血壓~血腫擴(kuò)大血壓下降~血腫擴(kuò)大血壓下降~患者的結(jié)局引自QureshiAI2019天壇會(huì)議發(fā)言腦出血急性期高血壓處理觀念的演變時(shí)期I時(shí)期Ⅱ66

基線2h24hIV抗高血壓藥物SBP升高和血腫擴(kuò)大/降低SBP防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大

基線2h24hIV抗高血壓藥物SBP升高和血腫擴(kuò)大/67試驗(yàn)設(shè)計(jì):INTERACT/ATACHⅡ

QureshiAI.NeurocritCare.2019;15:559-576.基線24h收縮壓<180mmHg收縮壓<140mmHg3個(gè)月試驗(yàn)設(shè)計(jì):INTERACT/ATACHⅡ

Qu68卒中預(yù)防

是需要正確的降壓管理從高血壓降到目標(biāo)值高界，進(jìn)而降到理想目標(biāo)值，并且盡量使24h內(nèi)血壓的波動(dòng)幅度在20/8mmHg以內(nèi)對(duì)高血壓合并糖尿病的患者，其患者的目標(biāo)血壓應(yīng)當(dāng)更低（BP<130/80mmHg）由于卒中的預(yù)防效果和降血壓程度呈線性相關(guān)，因此，當(dāng)治療能耐受時(shí)，應(yīng)該將目標(biāo)血壓控制在理想血壓130/80mmHg以下*CollinsR,PetoR,MacMahonS,etal.Bloodpressure,strokeandcoronaryheartdisease.Part2,short-termreductionsinbloodpressure:overviewofrandomizeddrugtrialsintheirepidemiologicalcontext.Lancet1990;335:827-838.卒中預(yù)防

是需要正確的降壓管理從高血壓降到目標(biāo)值高界，進(jìn)而降69急性卒中的爭(zhēng)議腦卒中急性期高血壓的控制要不要降？何時(shí)降？維持在什么水平合理？哪些卒中類型不宜降？急性卒中的爭(zhēng)議腦卒中急性期高血壓的控制70卒中急性期血壓處理的矛盾血壓下降

可通過減少?gòu)?fù)發(fā)改善預(yù)后也可因?yàn)槭谷毖獏^(qū)域血流灌注進(jìn)一步下降導(dǎo)致預(yù)后更差血壓升高

提高缺血區(qū)域血流灌注改善預(yù)后也可誘發(fā)腦水腫和早期再發(fā)使預(yù)后更差卒中急性期血壓處理的矛盾血壓下降71腦梗死急性期抗高血壓治療急性缺血性卒中急性期血壓升高，一般不需要緊急治療需立即降壓的適應(yīng)證為：收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓<185mmHg舒張壓、<110mmHg腦梗死急性期抗高血壓治療急性缺血性卒中急性期血壓升高，一般不72腦梗死急性期的降血壓治療國(guó)際上降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不太一致

美國(guó)AHA:>220/130mmHg歐洲EUSI:>220/120mmHg德國(guó):>200/110mmHg

中國(guó):>

220/120mmHg（？）但都強(qiáng)調(diào)維持腦灌注的重要性既往有高血壓者血壓維持在160-180/100-105mmHg既往無高血壓者血壓維持在100-180/100mmHg腦梗死急性期的降血壓治療國(guó)際上降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不太一致73卒中急性期降血壓的目標(biāo)值腦梗死200mmHg180mmHg腦出血180mmHg160mmHg卒中急性期降血壓的目標(biāo)值腦梗死200mm74腦梗死急性期的降血壓治療除非血壓急驟升高對(duì)癥處理無效，1周后加用降壓藥物若需降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行，24h內(nèi)血壓下降應(yīng)＜25%平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)降壓個(gè)體化：注意基礎(chǔ)血壓，其它危險(xiǎn)因素及合并癥腦梗死急性期的降血壓治療除非血壓急驟升高對(duì)癥處理無效，1周后75腦梗死急性期的降血壓治療注意保護(hù)靶器官溶栓前后，若血壓>180/105mmHg應(yīng)及時(shí)降血壓合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、高血壓腦病、急性心力衰竭或繼發(fā)腎功能衰竭時(shí)，需立即降壓對(duì)分水嶺腦梗死降壓需極為慎重，否則會(huì)加重低灌注腦缺血腦梗死急性期的降血壓治療注意保護(hù)靶器官76腦梗死急性期的降血壓治療細(xì)化慎重平穩(wěn)權(quán)衡利弊腦梗死急性期的降血壓治療細(xì)化77

五、特殊人群的降血壓?jiǎn)栴}五、特殊人群的降血壓78需要特殊關(guān)注的人群頸動(dòng)脈狹窄患者雙側(cè)狹窄>70%者，SBP在140～160mmHg相對(duì)安全單側(cè)狹窄<70%，SBP