醫(yī)院感染工作制度標(biāo)準(zhǔn)版本（五篇）

第12頁(yè)共12頁(yè)醫(yī)院感染?工作制度?標(biāo)準(zhǔn)版本?手部衛(wèi)?生規(guī)范與?質(zhì)量監(jiān)管?制度在?醫(yī)院感染?傳播途徑?中，醫(yī)務(wù)?人員的手?是造成醫(yī)?院內(nèi)感染?的重要原?因。規(guī)范?洗手及手?消毒方法?，加強(qiáng)手?部衛(wèi)生的?監(jiān)管力度?，是控制?醫(yī)院感染?的一項(xiàng)重?要措施，?也是對(duì)病?人和醫(yī)務(wù)?人員雙向?保護(hù)的有?效手段。?一、洗?手的指征?1、進(jìn)?入或離開(kāi)?病房前必?須洗手。?2、在?病房中由?污染區(qū)進(jìn)?入清潔區(qū)?之前。?3、處理?清潔或無(wú)?菌物品前?。4、?無(wú)菌技術(shù)?操作前后?。5、?手上有污?染物或與?微生物污?染的物品?或體液接?觸后。?6、接觸?病人傷口?前后。?7、手與?任何病人?接觸（診?察、護(hù)理?病人之間?）前后。?8、在?同一病人?身上，從?污染部位?操作轉(zhuǎn)為?清潔部位?操作之間?。9、?戴手套之?前，脫手?套之后。?10、?戴脫口罩?前后、穿?脫隔離衣?前后。?11、使?用廁所前?后。二?、手消毒?指征1?、為患者?實(shí)施侵入?性操作之?前。2?、診察、?護(hù)理、治?療免疫性?功能低下?的病人之?前。3?、接觸每?一例傳染?病人和多?重耐藥菌?株定植或?感染者之?后。4?、接觸感?染傷口和?血液、體?液之后。?5、接?觸致病微?生物所污?染的物品?之后。?6、雙手?需保持較?長(zhǎng)時(shí)間的?抗菌活性?，如需戴?手套時(shí)。?7、接?觸每一例?傳染性病?人后應(yīng)進(jìn)?行手消毒?；微生物?檢疫人員?接觸污物?前應(yīng)戴一?次性手套?或乳膠手?套，脫手?套后應(yīng)進(jìn)?行手消毒?。三、?手部衛(wèi)生?的監(jiān)督管?理1、?嚴(yán)格按照?洗手指征?的要求進(jìn)?行規(guī)范洗?手和手消?毒。2?、使用正?確的洗手?（六步洗?手法）和?手消毒方?法，并保?證足夠的?洗手時(shí)間?。3、?確保消毒?劑的有效?使用濃度?。4、?定期進(jìn)行?手的細(xì)菌?學(xué)檢測(cè)。?5、定?期與不定?期監(jiān)控各?護(hù)理單元?護(hù)理人員?手衛(wèi)生的?依從性，?對(duì)存在的?問(wèn)題提出?改進(jìn)意見(jiàn)?。醫(yī)務(wù)?人員手衛(wèi)?生制度?為加強(qiáng)全?院醫(yī)務(wù)人?員手衛(wèi)生?工作，預(yù)?防和控制?醫(yī)院感染?，提高醫(yī)?療質(zhì)量，?保障醫(yī)療?安全和醫(yī)?務(wù)人員的?職業(yè)安全?，要求如?下：一?、嚴(yán)格執(zhí)?行《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)?人員手衛(wèi)?生規(guī)范》?，制定并?落實(shí)醫(yī)務(wù)?人員手衛(wèi)?生17?5淄博?市中心醫(yī)?院醫(yī)院?感染工作?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（二?）五、?病區(qū)監(jiān)護(hù)?室消毒隔?離制度?1、工作?人員進(jìn)入?監(jiān)護(hù)室按?規(guī)定著裝?。2、?清潔及污?染區(qū)域劃?分明確。?3、醫(yī)?務(wù)人員無(wú)?菌操作時(shí)?，必須嚴(yán)?格執(zhí)行無(wú)?菌操作規(guī)?程。4?、接觸病?人或操作?前后都要?洗手。?5、接觸?病人污染?物或疑似?污染時(shí)應(yīng)?戴手套操?作，操作?后立即摘?除手套，?嚴(yán)禁戴手?套接觸非?污染區(qū)域?和用品。?6、監(jiān)?護(hù)室保持?環(huán)境整潔?、地面清?潔，病室?環(huán)境應(yīng)保?持通風(fēng)狀?態(tài)，有定?期的消毒?措施（空?氣消毒機(jī)?每日__?__次，?每次__?__小時(shí)?；___?_%過(guò)氧?乙酸（a?液b液混?合___?_小時(shí)后?的），_?___m?l/m3?熏蒸__?__小時(shí)?，每月一?次；遇有?特殊污染?時(shí)及時(shí)消?毒）。?7、每天?用消毒液?擦地。各?室拖布分?開(kāi)，有標(biāo)?記。8?、icu?各病室、?治療室、?處置室每?月做空氣?、物體表?面、工作?人員手、?消毒液及?無(wú)菌物品?抽樣細(xì)菌?培養(yǎng)，有?異常及時(shí)?處理。?9、每日?清潔床單?位、床旁?桌，一床?一桌一布?，用后消?毒液浸泡?，清洗晾?干。換下?的臟被服?不隨地亂?丟，嚴(yán)禁?在病室內(nèi)?清點(diǎn)被服?。10?、合理使?用冰箱，?物品放置?有序，有?定期清潔?制度，無(wú)?私人物品?。11?、專人專?用物品包?括下列各?項(xiàng)。引流?管、引流?瓶、吸痰?用物、呼?吸機(jī)管道?、吸氧管?、霧化吸?入螺旋管?、面罩、?血壓袖帶?、聽(tīng)診器?、體溫計(jì)?、尿桶、?牙墊、止?血帶、餐?具。1?2、醫(yī)用?垃圾與生?活垃圾必?須分開(kāi)。?13、?按要求定?時(shí)更換呼?吸機(jī)管道?，及時(shí)消?毒處理后?備用。?14、氧?氣濕化瓶?和呼吸機(jī)?濕化器內(nèi)?的蒸餾水?每日更換?____?次。1?5、吸氧?、霧化裝?置專人專?用，每天?清潔消毒?。體溫表?一人一支?，用后及?時(shí)消毒，?盛放體溫?表的容器?每周高壓?滅菌一次?。16?、尿桶、?量尿杯、?吸引器瓶?定期清潔?消毒。?17、在?病人轉(zhuǎn)出?、死亡后?及時(shí)對(duì)病?人單位進(jìn)?行終末消?毒。1?8、定期?或遵醫(yī)囑?留取病人?血、痰等?培養(yǎng)，針?對(duì)不同的?細(xì)菌培養(yǎng)?做出相應(yīng)?的隔離措?施。六?、傳染病?病人消毒?隔離制度?1、傳?染病人按?常規(guī)隔離?，兒科門(mén)?診應(yīng)設(shè)預(yù)?檢，疑似?傳染病，?應(yīng)在觀察?室隔離，?病人的排?泄物和用?過(guò)的物品?，要進(jìn)行?消毒處理?。未經(jīng)消?毒的物品?，不得帶?出病房，?也不得給?他人使用?。2、?傳染病人?在指定的?范圍內(nèi)活?動(dòng)，不準(zhǔn)?互串病房?和外出。?到他科診?療時(shí)，應(yīng)?做好消毒?隔離工作?，出院、?轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)?科、死亡?后應(yīng)進(jìn)行?終末消毒?。門(mén)診病?人應(yīng)在指?定地點(diǎn)候?診、檢查?和治療，?不要在門(mén)?診各處走?動(dòng)，以防?交叉感染?。3、?傳染病人?，按病種?分區(qū)隔離?，工作人?員進(jìn)入污?染區(qū)要穿?隔離衣，?一次一件?或在病室?門(mén)口正確?懸掛。接?觸不同病?種時(shí)，應(yīng)?更換隔離?衣、洗手?，離開(kāi)污?染區(qū)時(shí)，?脫去隔離?衣。4?、嚴(yán)格遵?守?zé)o菌技?術(shù)操作規(guī)?程，抽血?、靜脈輸?液等有創(chuàng)?操作時(shí)，?戴雙層橡?膠手套。?5、針?頭放入銳?器盒中，?輸液管路?、敷料、?患者用過(guò)?物品分別?放入雙層?專用垃圾?袋，及時(shí)?密封，并?有標(biāo)識(shí)。?174?淄博市?中心醫(yī)院?醫(yī)院感?染工作制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（三）?一、醫(yī)?院要認(rèn)真?貫徹執(zhí)行?《醫(yī)院感?染管理辦?法》、《?消毒技術(shù)?規(guī)范》、?《醫(yī)療廢?物管理?xiàng)l?例》、《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?醫(yī)務(wù)人員?手衛(wèi)生規(guī)?范》、《?內(nèi)鏡清洗?消毒技術(shù)?操作規(guī)范?》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)口?腔診療器?械消毒技?術(shù)操作規(guī)?范》等有?關(guān)規(guī)定。?二、定?期討論在?醫(yī)院感染?管理過(guò)程?中存在的?問(wèn)題，提?出改進(jìn)意?見(jiàn)與措施?，并有反?饋記錄。?三、制?定完善醫(yī)?院感染管?理制度與?監(jiān)控措施?，并對(duì)臨?床醫(yī)院感?染管理情?況進(jìn)行監(jiān)?督檢查。?四、定?期考核醫(yī)?務(wù)人員消?毒隔離操?作技術(shù)和?醫(yī)院感染?管理指標(biāo)?的完成情?況，并及?時(shí)通報(bào)。?五、建?立醫(yī)院感?染控制的?在職教育?制度，定?期對(duì)醫(yī)院?職工進(jìn)行?預(yù)防醫(yī)院?感染的宣?傳與教育?。六、?醫(yī)院須規(guī)?范消毒、?滅菌、隔?離與醫(yī)療?廢物管理?工作，嚴(yán)?格執(zhí)行無(wú)?菌技術(shù)操?作、消毒?隔離工作?制度。要?加強(qiáng)感染?性疾病科?、口腔科?、手術(shù)室?、重癥監(jiān)?護(hù)室、新?生兒病房?、產(chǎn)房、?內(nèi)窺鏡室?、血液透?析室、導(dǎo)?管室、臨?床檢驗(yàn)部?門(mén)和消毒?供應(yīng)室等?重點(diǎn)部門(mén)?的醫(yī)院感?染管理與?監(jiān)測(cè)工作?。七、?執(zhí)行《抗?菌藥物臨?床應(yīng)用指?導(dǎo)原則》?，與相關(guān)?部門(mén)積極?合作，參?與抗菌藥?物臨床合?理應(yīng)用的?管理，協(xié)?助擬定合?理用藥規(guī)?章制度，?并參與監(jiān)?督實(shí)施。?八、按?照《醫(yī)療?廢物管理?條例》、?《醫(yī)療衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)醫(yī)?療廢物管?理辦法》?的規(guī)定對(duì)?醫(yī)療廢物?進(jìn)行有效?管理，制?定完善醫(yī)?療廢物流?失、泄漏?、擴(kuò)散和?意外事故?的應(yīng)急方?案。醫(yī)?院感染監(jiān)?測(cè)管理制?度一、?積極開(kāi)展?醫(yī)院感染?監(jiān)測(cè)，全?面掌握醫(yī)?院感染發(fā)?病率、多?發(fā)部位、?多發(fā)科室?、高危因?素、病原?體特點(diǎn)及?耐藥性等?，為醫(yī)院?感染控制?提供科學(xué)?依據(jù)。?二、醫(yī)院?感染管理?科應(yīng)采取?前瞻性監(jiān)?測(cè)方法進(jìn)?行全面綜?合性監(jiān)測(cè)?。每月對(duì)?監(jiān)測(cè)資料?進(jìn)行匯總?、分析，?定期向院?長(zhǎng)、分管?院長(zhǎng)匯報(bào)?和反饋。?三、每?年對(duì)監(jiān)測(cè)?資料進(jìn)行?評(píng)估，開(kāi)?展醫(yī)院感?染的漏報(bào)?調(diào)查，漏?報(bào)率低于?____?％。四?、對(duì)醫(yī)院?感染病原?體分布及?其抗感染?藥物的敏?感性進(jìn)行?監(jiān)測(cè)。?五、開(kāi)展?icu、?神經(jīng)外科?等住院病?人的目標(biāo)?監(jiān)測(cè)。監(jiān)?測(cè)的重點(diǎn)?是由侵襲?性操作所?引起相應(yīng)?的泌尿道?感染、血?液感染、?下呼吸道?感染和手?術(shù)切口感?染。六?、消毒滅?菌效果的?監(jiān)測(cè)醫(yī)?院必須對(duì)?消毒、滅?菌效果定?期進(jìn)行監(jiān)?測(cè)。滅菌?效果合格?率必須達(dá)?到___?_％，不?合格物品?不得進(jìn)入?臨床部門(mén)?使用。進(jìn)?入人體無(wú)?菌___?_、器官?和接觸皮?膚、粘膜?的醫(yī)療用?品，應(yīng)符?合《醫(yī)院?消毒衛(wèi)生?標(biāo)準(zhǔn)》。?七、血?液透析室?。必須每?月對(duì)入、?出透析器?的透析液?進(jìn)行監(jiān)測(cè)?。當(dāng)疑有?透析液污?染或嚴(yán)重?感染病例?時(shí)，應(yīng)增?加采樣點(diǎn)?，如原水?口、軟化?水出口、?反滲水出?口、1?68淄?博市中心?醫(yī)院醫(yī)?院感染工?作制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（?四）管?理制度。?二、對(duì)?全院職工?開(kāi)展全員?性培訓(xùn)，?使所有醫(yī)?務(wù)人員加?強(qiáng)無(wú)菌觀?念和預(yù)防?醫(yī)院感染?的意識(shí)，?掌握必要?的手衛(wèi)生?知識(shí)及方?法，保證?洗手與手?消毒效果?。三、?不同環(huán)境?下工作的?醫(yī)務(wù)人員?，手衛(wèi)生?應(yīng)達(dá)到如?下要求：?1、Ⅰ?類和Ⅱ類?區(qū)域醫(yī)務(wù)?人員的手?衛(wèi)生要求?應(yīng)≤5c?fu/c?m2。Ⅰ?類和Ⅱ類?區(qū)域包括?層流潔凈?手術(shù)室、?層流潔凈?病房、普?通手術(shù)室?、產(chǎn)房、?普通保護(hù)?性隔離室?、供應(yīng)室?潔凈區(qū)、?燒傷病房?、重癥監(jiān)?護(hù)病房等?。2、?Ⅲ類區(qū)域?醫(yī)務(wù)人員?的手衛(wèi)生?要求應(yīng)≤?10cf?u/cm?2。Ⅲ類?區(qū)域包括?兒科病房?、婦產(chǎn)科?檢查室、?注射室、?換藥室、?治療室、?供應(yīng)室清?潔區(qū)、急?診室、化?驗(yàn)室及各?類普通病?房和房間?等。2?3、Ⅳ類?區(qū)域醫(yī)務(wù)?人員的手?衛(wèi)生要求?應(yīng)≤15?cfu/?cm。Ⅳ?類區(qū)域包?括感染性?疾病科、?傳染病科?及病房。?四、醫(yī)?院手術(shù)室?、產(chǎn)房、?重癥監(jiān)護(hù)?室、口腔?科、婦科?門(mén)診人流?室等重點(diǎn)?部門(mén)應(yīng)采?用非手觸?式水龍頭?開(kāi)關(guān)，流?動(dòng)水洗手?。洗手液?和干手設(shè)?施避免二?次污染。?五、進(jìn)?行外科手?消毒時(shí)，?禁止佩戴?假指甲、?戒指等飾?物。六?、手衛(wèi)生?方法。醫(yī)?務(wù)人員應(yīng)?掌握正確?的六步洗?手法，徹?底洗凈雙?手，在頻?繁接觸病?人的診療?過(guò)程中，?當(dāng)手無(wú)可?見(jiàn)污染物?時(shí)，可以?使用速干?手消毒劑?代替洗手?；當(dāng)接觸?傳染病人?或被感染?性物質(zhì)污?染后，應(yīng)?當(dāng)先用流?動(dòng)水沖凈?雙手，然?后使用速?干手消毒?劑。七?、外科洗?手后應(yīng)使?用無(wú)菌巾?擦手，盛?裝無(wú)菌巾?的容器應(yīng)?當(dāng)干燥、?滅菌。?八、一般?洗手后使?用一次性?紙抽擦手?或干手器?。九、?每月對(duì)全?院各科醫(yī)?務(wù)人員進(jìn)?行手衛(wèi)生?消毒效果?的監(jiān)測(cè)，?懷疑流行?暴發(fā)與醫(yī)?務(wù)人員手?有關(guān)時(shí)，?及時(shí)進(jìn)行?監(jiān)測(cè)。?十、醫(yī)務(wù)?人員進(jìn)行?侵入性操?作時(shí)應(yīng)當(dāng)?戴無(wú)菌手?套，戴手?套前后應(yīng)?當(dāng)洗手。?一次性無(wú)?菌手套不?得重復(fù)使?用。一?次性使用?無(wú)菌醫(yī)療?用品管理?制度一?、醫(yī)院所?用一次性?使用無(wú)菌?醫(yī)療用品?必須統(tǒng)一?采購(gòu)，臨?床科室不?得自行購(gòu)?入和使用?。一次性?使用無(wú)菌?醫(yī)療用品?只能一次?性使用。?二、醫(yī)?院感染管?理科須認(rèn)?真履行對(duì)?一次性使?用無(wú)菌醫(yī)?療用品的?采購(gòu)管理?和臨床應(yīng)?用的監(jiān)督?檢查職責(zé)?。三、?醫(yī)院采購(gòu)?的一次性?無(wú)菌醫(yī)療?用品須證?件齊全，?并建立一?次性使用?無(wú)菌醫(yī)療?用品的采?購(gòu)登記制?度。四?、在采購(gòu)?一次性使?用無(wú)菌醫(yī)?療用品時(shí)?，必須進(jìn)?行驗(yàn)收，?除訂貨合?同、發(fā)貨?地點(diǎn)及貨?款匯寄帳?號(hào)應(yīng)與生?產(chǎn)企業(yè)和?經(jīng)營(yíng)企業(yè)?相一致外?，還需查?驗(yàn)每箱（?包）產(chǎn)品?的檢驗(yàn)合?格證，內(nèi)?外包裝應(yīng)?完好無(wú)損?，包裝標(biāo)?識(shí)應(yīng)符合?國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?，進(jìn)口產(chǎn)?品應(yīng)有中?文標(biāo)識(shí)。?五、醫(yī)?院設(shè)置一?次性使用?無(wú)菌醫(yī)療?用品庫(kù)房?，建立出?入庫(kù)登記?制度，按?失效期的?先后存放?于陰涼干?燥、通風(fēng)?良好的物?架上，禁?止與其它?物品混放?，不得將?標(biāo)17?6淄博?市中心醫(yī)?院醫(yī)院?感染工作?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（五?）如。?破傷風(fēng)、?氣性壞疽?、綠膿桿?菌等感染?手術(shù)時(shí)，?應(yīng)盡量縮?小污染范?圍，術(shù)后?進(jìn)行嚴(yán)格?消毒處理?。7、?嚴(yán)格控制?參觀人數(shù)?，參觀人?員不可任?意進(jìn)入其?它手術(shù)間?和無(wú)菌儲(chǔ)?物間。進(jìn)?手術(shù)室見(jiàn)?習(xí)、參觀?，必須經(jīng)?科主任、?護(hù)士長(zhǎng)同?意。8?、一切清?潔工作均?應(yīng)濕式打?掃。各手?術(shù)間物體?表面及地?面每晨用?消毒液擦?拭。每臺(tái)?術(shù)后手術(shù)?間清掃、?消毒液拖?地。每周?手術(shù)間徹?底清掃消?毒一次，?每月做細(xì)?菌培養(yǎng)一?次（包括?空氣、物?體表面、?醫(yī)務(wù)人員?手和滅菌?后的物品?），滅菌?后物品不?得檢出任?何微生物?。潔凈手?術(shù)間按要?求規(guī)定更?換過(guò)濾網(wǎng)?裝置，有?記錄。?9、高壓?滅菌器：?⑴工藝?監(jiān)測(cè)：每?鍋進(jìn)行，?有記錄。?⑵化學(xué)?監(jiān)測(cè)：每?包進(jìn)行。?⑶生物?監(jiān)測(cè)：按?要求進(jìn)行?，有陽(yáng)性?對(duì)照，有?記錄。?⑷b-d?試驗(yàn)：每?天滅菌前?進(jìn)行，有?記錄。所?有高壓滅?菌物品均?用___?_m指示?膠帶固定?封口。?10、紫?外線監(jiān)測(cè)?：⑴日?常監(jiān)測(cè)：?記錄使用?時(shí)間、累?計(jì)照射時(shí)?間并簽名?。⑵強(qiáng)?度監(jiān)測(cè)：?半年一次?。使用中?的燈管≥?70uw?／cm2?。⑶燈?管每半月?用___?_％酒精?擦拭一次?，有記錄?。11?、手術(shù)室?所有滅菌?物品必須?每日檢查?一次，按?日期先后?排序依次?使用。滅?菌敷料包?有效期受?包裝材料?、封口的?嚴(yán)密性、?滅菌條件?、儲(chǔ)存環(huán)?境等諸多?因素影響?：棉布?包裝材料?和開(kāi)啟式?容器。溫?度25℃?以下、相?對(duì)濕度為?40-_?___%?時(shí)，有效?期為七天?；其它材?料，嚴(yán)格?按照相關(guān)?規(guī)定和產(chǎn)?品說(shuō)明書(shū)?執(zhí)行。?12、不?同區(qū)域及?不同手術(shù)?用房的清?潔、消毒?物品應(yīng)當(dāng)?分開(kāi)使用?。用于清?潔、消毒?的拖布、?抹布應(yīng)當(dāng)?是不易掉?纖維的織?物材料。?13、?手術(shù)間各?門(mén)在手術(shù)?過(guò)程應(yīng)當(dāng)?關(guān)閉，盡?量減少人?員的出入?。14?、一次性?使用的醫(yī)?療器械、?器具不得?重復(fù)使用?。15?、接觸病?人的麻醉?物品應(yīng)當(dāng)?一人一用?一消毒。?16、?手術(shù)后的?廢棄物管?理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)?格按照《?醫(yī)療廢物?管理?xiàng)l例?》及