淺談社保醫(yī)療

淺談社保醫(yī)療第1頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月其它完善的社會保障體系社會保險企業(yè)補充保險商業(yè)保險社會福利社會救濟(jì)社會互助優(yōu)撫安置個人儲蓄實現(xiàn)社會保險與商業(yè)保險的有機互動完善社會保障體系,促進(jìn)和諧社會建設(shè)

必須統(tǒng)籌發(fā)揮政府作用和市場作用，探索社會保險和商業(yè)保險有機結(jié)合的新模式，找準(zhǔn)結(jié)合點，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，有機互動。劉永富勞動和社會保障部副部長第2頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月社會保險的構(gòu)成社會保險基本醫(yī)療保險基本養(yǎng)老保險失業(yè)保險工傷保險生育保險

近年來社保體系不斷完善，覆蓋率也不斷提高，但仍然有很多人對社保體系不了解，或者缺乏保障。

需要通過了解保障體系，強化保險意識，加強家庭保障建設(shè)雖有社保但還有很多地方需要商業(yè)保險彌補社保缺口醫(yī)療、養(yǎng)老是我們關(guān)注的重點!第3頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月社會醫(yī)療保險第4頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)改原則:“低水平，廣覆蓋”源起五十年代公費醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度五十－七十年代發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度八十－九十年代改革、探索公費醫(yī)療單位實行定額包干、超定額部分按一定比例報銷的辦法1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全面推行個人帳戶與社會統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會醫(yī)療保險制度1994年國家決定采用個人帳戶與社會統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會醫(yī)療保險制度，并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點改革的實質(zhì)是改變以往國家和企業(yè)大包大攬的醫(yī)療制度，減輕國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)，增加職工個人自負(fù)比例，保障職工的基本醫(yī)療需求。第5頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療保障體系的構(gòu)成完善的醫(yī)療保障體系社會醫(yī)療保險醫(yī)療保險企業(yè)補充商業(yè)保險經(jīng)濟(jì)較好的企業(yè)在參加了基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，為單位員工建立的補充醫(yī)療保險解決門診、住院基本醫(yī)療需求解決患重大疾病或長期患病人群的醫(yī)療困難問題根據(jù)自身需要,自主投保解決統(tǒng)籌基金支付上限以上部分醫(yī)療費基本醫(yī)療保險重大疾病補助醫(yī)療互助第6頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月個人繳費單位繳費個人帳戶累積統(tǒng)籌基金保障基金部分當(dāng)前基本醫(yī)療保險基金的管理模式主要使用統(tǒng)籌基金,規(guī)定的報銷比例個人負(fù)擔(dān)比例個人自費基本醫(yī)藥費非基本醫(yī)藥費起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人負(fù)擔(dān)(個人帳戶用完）第7頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月嘉興社保醫(yī)療解析統(tǒng)帳二、統(tǒng)帳一、單統(tǒng)、企事業(yè)單位醫(yī)療補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)者基本醫(yī)保（統(tǒng)帳二）第8頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月統(tǒng)帳二個人繳費單位繳費個人帳戶累積統(tǒng)籌基金保障基金部分基本醫(yī)療保險月繳費=基本醫(yī)療繳費基數(shù)*8%=205.12補充醫(yī)療補助保險繳費=1元基本醫(yī)療保險月繳費=基本醫(yī)療繳費基數(shù)*2%=51.28在職退休雙繳雙保35歲（含）以下35-45歲（含）45歲以上75歲（含）以下75歲以上45歲（含）以下45歲以上3%(76.92)3.5%（89.74）4%（102.56）4.5%（115.38）5%（128.2）3.5%（89.74）4%（102.56）基本醫(yī)療繳費基數(shù)為上年度地方平均工資、2011年嘉興為2564我們自己的錢第9頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月統(tǒng)帳一個人繳費單位繳費個人帳戶累積統(tǒng)籌基金保障基金部分基本醫(yī)療保險月繳費=基本醫(yī)療繳費基數(shù)*3%=76.92補充醫(yī)療補助保險繳費=1元基本醫(yī)療保險月繳費=基本醫(yī)療繳費基數(shù)*1%=25.61基本醫(yī)療繳費基數(shù)為上年度地方平均工資、2011年嘉興為2564在職退休0.8%（20.512）1%（25.64）我們自己的錢第10頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月基本醫(yī)療保險個人帳戶資金用完后門診費補助方法

自費標(biāo)準(zhǔn)補助在職退休補助比例建國前革命老工人封頂統(tǒng)帳二500元300元50%70%2000元統(tǒng)帳一500元300元40%60%2000元單統(tǒng)500元300元30%50%1500元基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)

第一次住院第二次第三次及以后統(tǒng)帳二1000元800元無統(tǒng)帳一1000元800元無單統(tǒng)3000元2400元無門診住院起付第11頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險住院費用報支比例（統(tǒng)籌基金支付）

一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)帳二統(tǒng)帳一單統(tǒng)統(tǒng)帳二統(tǒng)帳一單統(tǒng)統(tǒng)帳二統(tǒng)帳一單統(tǒng)1000（不含）-2000087%55%

84%52%

81%50%

3000（不含）-20000

65%

62%

60%20000（不含）-4000091%65%70%88%62%68%85%60%65%40000（不含）-6500095%70%75%92%67%73%89%65%70%補充保險支付65000以上85%60%60%85%60%60%85%60%60%退休人員在對應(yīng)檔次上增加5%3%3%5%3%3%5%3%3%注：建國前參加革命工作的老工人，其統(tǒng)籌基金支付部分個人負(fù)擔(dān)比例為退休人員的50%住院賠付比例第12頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月

哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍？

根據(jù)《嘉興市職工基本醫(yī)療保險指南》第三條規(guī)定：參保人員因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險范圍：(1)不按規(guī)定就醫(yī)和購藥的費用。

(2)因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用。

(3)出國、出境期間的醫(yī)療費用。

(4)交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他賠付責(zé)任應(yīng)予支付的醫(yī)療費用。

(5)屬工傷、生育保險支付范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)以及女工生育、計劃生育手術(shù)費用。

(6)超出《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍的藥品和《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》范圍的服務(wù)項目。

(7)以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用。社保醫(yī)療不是萬能的第13頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月基本醫(yī)療保險門診費用結(jié)算封頂線1500、2000報銷額度自負(fù)自費個人賬戶用完后在職自負(fù)500元、退休自負(fù)300元自負(fù)比例—50%、60%、70%個人賬戶自己的錢輔助性治療項目、交通事故等是自費項目，血透、腹膜透析、腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨髓移植等是自理項目;藥物甲類報銷，乙類自負(fù)5%，丙類以上全部自負(fù)參保人員當(dāng)年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用參加醫(yī)療保險單統(tǒng)的在1500元、統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二的在2000元以內(nèi)部分，在職職工自費500元、退休人員自費300元后，參加單統(tǒng)、統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二由統(tǒng)籌基金分別給予30%、40%和50%的補助。建國前參加革命工作的老工人門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金補助標(biāo)準(zhǔn)在對應(yīng)檔次上增加20%第14頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月例:王先生參加了社保醫(yī)療統(tǒng)帳二，03年1月至12月共產(chǎn)生門診醫(yī)療費3600元,其中自費700元,其個人帳戶03年當(dāng)年資金共800元.問他這一年的門診醫(yī)療費如何支付?案例門診費3600元自費700元剩2900元醫(yī)?？▊€人賬戶支付800元剩2100元統(tǒng)籌賬戶封頂2000元故自負(fù)100元剩2000元統(tǒng)籌賬戶自費500元剩1500元統(tǒng)籌賬戶補助50%即750元剩750元自負(fù)750元王先生自己支付2050元社保醫(yī)療個人賬戶支付800元社保醫(yī)療統(tǒng)籌賬戶支付750元自負(fù)比例57%超過封頂線自負(fù)100元統(tǒng)籌賬戶補助750元自負(fù)2050元自費700元統(tǒng)籌賬戶自費500元自負(fù)比例—50%、750元個人賬戶800元門診醫(yī)療費總計3600元第15頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算報銷額度大病補充6.5萬元自負(fù)起付線：統(tǒng)帳一、統(tǒng)帳二1000元、單統(tǒng)3000元自負(fù)比例：統(tǒng)帳二5%-19％、統(tǒng)帳一30%-50%、單統(tǒng)25%-40%自費輔助性治療項目、交通事故等是自費項目，血透、腹膜透析、腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨髓移植等是自理項目;藥物甲類報銷，乙類自負(fù)5%，丙類以上全部自負(fù)自負(fù)比例：統(tǒng)帳二15%統(tǒng)帳一、單統(tǒng)40%第16頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月老王40歲購買了社保醫(yī)療統(tǒng)帳二，在三級醫(yī)院住院了20天，共支付醫(yī)藥費12萬元，其中符合基本醫(yī)療保險的有86000元。那么老王自已需要承擔(dān)多少醫(yī)療費用？醫(yī)療費12萬，自費34000起付線以下自負(fù)10001千-2萬部分賠付15390自負(fù)36102萬-4萬部分賠付17000自負(fù)30004萬-6.5萬部分賠付22250自負(fù)27506.5萬以上部分賠付17850自負(fù)3150老王共計自負(fù)47510，社保醫(yī)療賠付72490自負(fù)比例40%案例報銷54640大病補充報銷178506.5萬元自負(fù)47510起付線以下自負(fù)1000元1千-2萬部分賠付15390自負(fù)36102萬-4萬部分賠付17000自負(fù)30004萬-6.5萬部分賠付22250自負(fù)2750自費3.4萬6.5萬以上部分賠付17850自負(fù)3150住院醫(yī)療費總計12萬元第17頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月SDPS銷售面談流程安排座位

自我介紹建立輕松關(guān)系

切入

約定下次面談拉近關(guān)系社保簡介總結(jié)缺口環(huán)環(huán)緊相扣內(nèi)里有乾坤第18頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月你單位的福利如何？你們村辦社保了嗎？

切入第19頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月社保的確是個好東西，你可應(yīng)該有。但考慮到社會保險他畢竟