《診斷學》實訓指導

#濕啰音、干啰音的發(fā)生機制及特點分類濕啰音干啰音機制氣體進出有稀薄液體的支氣管、肺泡時形成氣流進出狹窄的呼吸道形成了湍流水泡，水泡立即破裂產(chǎn)生的聲響。產(chǎn)生的聲響特點斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)；在吸氣調(diào)高，持續(xù)時間較長，呼氣時較多時或吸氣終末較為明顯部位較恒定，性質(zhì)而明顯，部位易變，瞬間內(nèi)數(shù)量可不易變；中、細啰音可同時存在；咳嗽后明顯增減；強度和性質(zhì)易改變，有可減輕或消失。時不用聽診器也可聽到。4、胸膜摩擦音最佳聽診部位是前下側(cè)胸壁，特點是在呼吸兩相均可聞及，屏氣時消失。二、心臟聽診（一）各瓣膜聽診區(qū)位置及聽診順序：1、位置：（1）二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點（即左側(cè)第五肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)），又稱心尖區(qū)；（2）肺動脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第二肋間；（3）主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第二肋間；（4）主動脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第三肋間；（5）三尖瓣區(qū)：位于胸骨體下端靠近其右緣或左緣處。2、順序：二尖瓣區(qū)f肺動脈瓣區(qū)f主動脈瓣區(qū)f主動脈瓣第二聽診區(qū)f三尖瓣

（二）聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。1、心率：正常成人心率范圍60—100次/分，3歲以下兒童多在100次/分以上，老年人多偏慢。凡嬰幼兒心率超過150次/分，成人心率超過100次/分，稱為竇性心動過速。心率低于60次/分，稱為竇性心動過緩。2、心律：正常成人心律規(guī)整。正常青年和兒童的心律可受呼吸影響而稍不規(guī)整，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，稱為竇性心動過緩，無臨床意義。3、心音：心音有四個，按出現(xiàn)的先后順序命名為S、SSS。通常聽到的是S、和S，在12、3、412部分正常兒童和青少年可聽到S。S一般聽不到，如能聽到多數(shù)為病理性。

正常心音的特點心音音調(diào)音響性質(zhì)持續(xù)時間最佳聽診部位其他S1較低較強低鈍較長（約0.1秒）心尖部與心尖搏動同時出現(xiàn)S2較高較弱清脆較短（約0.08秒）心底部在心尖搏動之后出現(xiàn)4、雜音常見心臟瓣膜病變的雜音特點瓣膜病變最響部位時期性質(zhì)傳導二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣局限二尖瓣關閉不全心尖部收縮期吹風樣左腋下主動脈瓣狹窄主動脈瓣區(qū)收縮期噴射樣頸部主動脈瓣關閉不全主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣心尖部5、心包摩擦音摩擦音可在整個心前區(qū)聽到，但于胸骨左緣第3、4肋間最響。屏住呼吸時仍然存在?！緦嵱柫鞒獭坑^看教學錄像~教師示教學生分組練習"教師評價評分標準】分值100分。

體格檢查評分標準—心臟檢查（100分）班級學號姓名體檢內(nèi)容分值得分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報告考官，自我介紹，請示考試（2分）；主動問候，作好解釋，取得合作（2分）；選擇實訓用物（2分）10回顧被檢者仰臥或（坐位）（2分），正確暴露胸部，上至頸以下（1分），下至中上腹（1分），兩側(cè)至腋中線（1分）5心尖搏動的位置：第五肋間（2分）左（1分）鎖骨中線（1分）內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm（1分）5心臟聽診指出并說出聽診部位：心尖區(qū)即二尖瓣區(qū)（3分）；肺動脈瓣區(qū)即胸骨左緣第2肋間（3分）；主動脈瓣區(qū)即胸骨右緣第2肋間（3分）；主動脈瓣第二聽診區(qū)即胸骨左緣第3肋間（3分）；三尖瓣區(qū)即胸骨左緣第4、5肋間（3分）。15聽診順序：自心尖區(qū)（1分）一肺動脈瓣區(qū)（1分）一主動脈瓣區(qū)（1分）一主動脈瓣第二聽診區(qū)（1分）一三尖瓣聽診區(qū)（1分）。每聽診區(qū)至少聽30秒以上（4分），聽診時間太短應適當扣分。聽診器佩戴正確（1分）10聽診內(nèi)容：心率（1分），心律（1分），心音（1分），額外心音（1分），心臟雜音（1分），心包摩擦音（1分）。描述被檢查者的心率（1分），正常成人的心率60—100次/分（1分），心律規(guī)整（1分），被檢查者存在的心音（2分），有無額外心音、雜音及心包摩擦音（3分），心包摩擦音的聽診部位（1分）15血管檢查脈搏觸診：檢查者用示指和中指置于被檢查者橈關節(jié)側(cè)橈動脈處（4分），數(shù)出被檢查者脈率（2分），正常成人脈率60—100次/分（2分），節(jié)律規(guī)整（2分）。10周圍血管征水沖脈：檢查方法（將被檢查者手臂抬高過頭并緊握其手腕掌面）（3分），判斷有無水沖脈（2分）5槍擊音：輕放聽診器于股動脈或肱動脈表面（4分），可聞及短促如射槍的聲音（3分），判斷是否存在（3分）10毛細血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜（4分），可見發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)隨心臟搏動而有規(guī)律的紅、白交替現(xiàn)象（3分），判斷是否存在（3分）10提問1、房顫聽診特點？（心律絕對不齊，心音強弱不一致，心率脈律不一致）2、第一心音第二心音的區(qū)別？（考官任選一題）5總分考官簽名：實訓七腹部檢查【實訓要求】1、能正確指出腹部的體表標志和分區(qū)；2、熟練掌握腹部檢查要點?！緦嵱柗椒皶r間】2學時1、教師講解并示范基本檢查法：25分鐘。2、學生兩人為一組，互相練習：35分鐘。3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘。【實訓物品準備及要求】1、物品：聽診器、皮尺、標記筆、直尺。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認真、修剪指甲。【實訓內(nèi)容】（一）腹部分區(qū)1、四區(qū)法用經(jīng)過臍的兩條交叉垂直線，將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹、左下腹四區(qū)。2、九區(qū)法采用兩條水平線和兩條垂直線，將腹部分為九個區(qū)。上水平線為肋弓線，即橫貫第十肋骨下緣的連線，下水平線為髂棘線，即兩側(cè)髂前上棘的連線，左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所作的垂直線。九個區(qū)即上腹部、中腹部、下腹部、左、右上腹部，左、右側(cè)腹部及左、右下腹部。（一）視診1、腹部視診前，囑被檢查者排空膀胱，取低枕仰臥位，充分暴露腹部。光線宜充足而柔和，以利于腹部表面的臟器輪廓、包塊及蠕動波進行觀察。檢查者立于被檢查者的右側(cè)，自上而下視診，有時為觀察腹部細小隆起或蠕動波，檢查者需將視線降低至腹平面，從側(cè)面呈切線方向觀察。2、腹部視診內(nèi)容:腹部外形，注意腹部外形是否對稱，有無隆起或凹陷；注意呼吸運動是胸式還是腹式，有無腹式運動呼吸減弱或消失；注意有無腹壁靜脈曲張，如有應檢查血流方向注意有無胃腸型及蠕動波。（二）觸診觸診時，要求被檢查者排尿后低枕仰臥位，兩臂自然放于身體兩側(cè)，兩腿屈曲稍分開，使腹部放松，作張口緩慢腹式呼吸。檢查者立于被檢查者右側(cè)，手要溫暖，動作要輕柔，一般自左下腹開始以逆時針方向檢查。原則是先觸健側(cè)再觸患側(cè)。邊觸診邊觀察被檢查者的反應與表情,并與之交談，可轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張。腹部觸診的主要內(nèi)容如下:1、腹壁緊張度：采用淺部觸診法，使腹壁壓陷約1cm進行檢查。注意腹壁是否柔軟，有無腹肌緊張度增加或減弱。2、壓痛和反跳痛壓痛：采用深部觸診法，使腹壁壓陷至少2cm進行檢查。如有壓痛，注意其部位，并注意鑒別是腹壁還是腹腔病變引起；注意腹腔內(nèi)臟器常見病變的壓痛點，如McBurney點、膽囊壓痛點等。反跳痛：檢查者的手指在觸診壓痛處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手指迅速抬起，若被檢查者感覺疼痛驟然加劇，并伴有痛苦表情或呻吟,稱為反跳痛。反跳痛為腹內(nèi)臟器病變累及鄰近壁層腹膜的標志，出現(xiàn)反跳痛時要注意其部位、范圍，并注意有無其他腹膜刺激征。3、肝臟觸診：囑被檢查者仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，腹壁放松，并做深而均勻的腹式呼吸以使肝臟隨膈肌上下移動。觸診方法:①單手觸診法：較為常用，檢查者將右手平放于右鎖骨中線估計肝下緣的下方(根據(jù)估計肝下緣的位置，可選擇從右上腹、臍右側(cè)、右下腹開始)，四指并攏，掌指關節(jié)伸直，用示指前外側(cè)指腹觸診肝臟。深吸氣時，手指向上迎觸下移的肝臟；深呼氣時，指端隨之壓向腹深部。如此反復，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝緣或肋緣為止。同法在前正中線上，觸診肝左葉。觸及肝者，需分別測量和記錄在右鎖骨中線及前正中線上，肝緣至肋緣或劍突根部的距離(厘米)。②雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時左手置于被檢查者右腰部。觸診時，左手向上托起，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸擴張，以增加膈肌下移的幅度，使吸氣時下移的肝更易于被觸及。肝觸診檢查內(nèi)容:①大小:正常成人肝臟，一般在肋緣下觸不到，少數(shù)可觸及，但應在lcm以內(nèi)。劍突下可觸及者，多在3cm以內(nèi)。肝下緣超過上述標準，如肝上界正常或升高，提示肝大。②質(zhì)地：肝質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬三級。I度，質(zhì)軟如觸口唇；II度，質(zhì)韌如觸鼻尖；III度，質(zhì)硬觸如前額。③表面及邊緣:正常肝表面光滑，邊緣整齊、厚薄一致。④壓痛：正常肝無壓痛。4、脾臟觸診:觸診方法:根據(jù)脾大的情況不同，可采用單手或雙手觸診。明顯脾大且位置較表淺時，單手觸診輕用力即可觸及。輕度脾大，位置較深時，則需采用雙手觸診法。被檢查者仰臥，雙腿稍屈曲，檢查者位于被檢查者右側(cè)，左手掌置于左胸下部第9?11肋處，將脾臟由后向前托起。右手掌平放于臍部，與肋弓大致呈垂直方向，同觸診肝臟一樣，配合呼吸，直至觸到脾緣或左肋緣為止。輕度脾大而仰臥位不易觸及時，可囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲、屈膝，此時采用雙手觸診法較易觸及。觸到脾臟后，應注意大小、質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等5、膽囊觸診:正常情況下，膽囊隱藏于肝下面的膽囊窩內(nèi)，不能被觸及。膽囊腫大時，可超出肝緣及肋緣而在右肋下腹直肌外緣處觸及。膽囊觸診可采用單手滑行觸診法或鉤指觸診法。腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，張力較高，隨呼吸而上下移動。急性膽囊炎早期，膽囊腫大不明顯而未達肋緣以下者，則不能觸及膽囊，但此時可探及膽囊觸痛。方法為檢查者者將左手掌平放于被檢查者的右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點處，囑其緩慢深吸氣。在吸氣過程中，有炎癥的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛或因劇烈疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽性（膽囊觸痛征）。6、膀胱觸診:正常膀胱空虛時隱于盆腔內(nèi)，不易觸及。只有在膀胱積尿充盈增大時，方可越過恥骨聯(lián)合上緣在下腹部觸及。膀胱觸診多采用單手滑動觸診法，被檢查者仰臥，雙下肢屈曲，檢查者以右手自臍開始向恥骨聯(lián)合方向觸摸。膀胱增大多由尿液潴留所致，觸之呈扁圓形或圓形，有囊性感，不能用手推移，按壓時有憋脹感及尿意，排尿或?qū)蚝罂s小或消失，借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫等其他腫物鑒別。7、腎觸診:檢查時宜采用雙手觸診法。被檢查者可采用仰臥位或立位。正常人的腎一般不易觸及，如觸及腎應注意其大小、形狀、質(zhì)地、表面狀況。當腎或尿路有炎癥時，要檢查相應部位的壓痛點：季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點和肋腰點。8、腹部腫塊觸診：檢查時宜采用深部滑行觸診法。如腹部觸及腫塊，應注意其部、大小、形狀、質(zhì)地、壓痛、活動度、搏動、與鄰近器官的關系。（四）叩診肝濁音界沿右鎖骨中線自第2肋間向下逐一肋間叩診，至叩診音由清音變?yōu)橄鄬嵋舻睦唛g為肝上界。正常肝上界在第五肋間，肝下界叩診不如觸診準確，常以觸診為主，也可兩者互相配合引證。如觸及肝下緣時，記錄肝上緣至下緣之距離（厘米）。并檢查有無肝區(qū)叩擊痛。移動性濁音如腹內(nèi)有中等量腹水時，被檢者取側(cè)臥位，則下側(cè)腹部呈濁音，上側(cè)腹部呈鼓音，轉(zhuǎn)向另一側(cè)臥位時，原濁音與鼓音區(qū)隨體位轉(zhuǎn)變而發(fā)生移動。（五）聽診

1.腸鳴音用聽診器置于臍周，聽診一分鐘，以次／分記錄，并判斷腸鳴有無增強，減弱或消失。2.振水音被檢查者仰臥位，將聽診器放在上腹部，檢查者用稍彎曲之手指在被檢查者上腹部作連續(xù)迅速的沖擊動作，如胃內(nèi)有液體存在，可聽到振水音。（六）腹圍測量以軟尺，通過臍圍繞腹部一周測量，以厘米記錄?！緦嵱柫鞒獭坑^看教學錄像教師示教學生分組練習觀看教學錄像教師示教學生分組練習教師評價評分標準】分值100分。

體格檢查評分標準腹部檢查（100分）班級學號姓名項目體檢內(nèi)容分值得分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報告考官，自我介紹，請示考試（3分）；主動問候，作好解釋，取得合作（3分）。10移動性濁^音囑被檢查者仰臥，暴露腹部，兩腿稍屈并微分開立于檢查床上，檢查者立于被檢查者右側(cè)（5分）。采用間接叩診法（方法、力量、次數(shù)）（10分）。先從臍部開始，順勢在臍平面向左側(cè)叩診如叩診音變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定，囑右側(cè)臥位重新叩診該部位，聽取音響有無改變。再向右側(cè)移動叩診，直達濁音區(qū)，板指固定，囑左側(cè)臥位，重新叩疹，聽取音響有無改變（20分）。35闌尾檢查囑被檢查者仰臥，下肢屈曲，暴露腹部，檢查者立于右側(cè)（5分）。檢查者右手掌平放于右下腹部，以彎曲的手指末端輕輕按壓右偶腹部深處（15分）。檢查者左手大拇指和食指分別連接髂前上棘和臍，并在這一連線的外1/3與中1/3交界處，以稍彎曲的右手食指中指末端壓向腹部深處，觀察其表情并詢問疼痛否？（15分）發(fā)現(xiàn)上述有壓痛后，手指可于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，觀察其表情并詢問疼痛加重否？（10分）45評價操作注意與被檢查者溝通（2分）。操作過程考慮被檢查者安全（2分）。操作協(xié)調(diào)、有力（2分）6提問1、出現(xiàn)移動性濁音的臨床意義？2、闌尾壓痛的臨床意義？考官任選一題4總分考官簽字實訓八脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查【實訓要求】1、熟悉脊柱四肢的檢查方法；2、掌握神經(jīng)系統(tǒng)的檢查方法?！緦嵱柗椒皶r間】2學時1、教師講解并示范基本檢查法：25分鐘。2、學生兩人為一組，互相練習：35分鐘。3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘?！緦嵱栁锲窚蕚浼耙蟆?、物品：叩診錘、棉簽。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認真、修剪指甲?！緦嵱杻?nèi)容】一、脊柱檢查（一）脊柱彎曲度1、檢查方法被檢查者坐位或直立位，雙臂自然下垂，以手指沿脊柱以適當?shù)膲毫ψ陨隙聞?，至皮膚呈一道紅色充血線，以此觀察脊柱有無畸形。2、脊柱有生理彎曲及病理彎曲，病理彎曲包括脊柱后凸、脊柱前凸、脊柱側(cè)凸。（二）脊柱活動度檢查者囑被檢查者做前屈、后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)動作，即可觀察到脊柱活動度有無異常。（三）脊柱壓痛及叩擊痛1、壓痛被檢查者取端坐位，身體稍前傾。檢查者以右手拇指自上而下逐個按壓棘突及椎旁肌肉。2、叩擊痛有直接叩擊法及間接叩擊法。二、四肢檢查（一）形態(tài)異常：匙狀指、杵狀指、指關節(jié)變形、腕關節(jié)變形、膝關節(jié)變形、膝內(nèi)、外翻畸形、足內(nèi)、外翻畸形、肌肉萎縮、下肢靜脈曲張。（二）運動功能障礙：囑被檢查者做主動或被動運動，觀察各關節(jié)的活動幅度。常見的運動功能障礙有神經(jīng)肌肉的損害及關節(jié)損害。三、神經(jīng)反射檢查：神經(jīng)反射是神經(jīng)系統(tǒng)活動的一個基本形式。檢查各種反射，有助于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的病變和判斷其損害的部位和障礙程度。有些反射的正常人身上可以引出來，叫做生理反射，如出現(xiàn)異常反射叫做病理反射。（一）肌力分6級0級完全癱瘓。級可見肌肉收縮，但無肢體運動。級有肢體運動，但不能克服地心引力。即肢體能在床上輕微移動，不能離開床面。級能克服地心引力而自主運動。即肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力。級能做抵抗阻力的運動，但肌力弱。級正常肌力。（二）神經(jīng)反射1、淺反射（1）角膜反射囑被檢查者睜眼并向內(nèi)上方注視，用棉花輕觸角膜，則引起被檢查者眼瞼閉合（直接角膜反射），刺激后對側(cè)的眼瞼也會閉合（間接角膜反射）。（2）腹壁反射囑被檢查者取仰臥位，使腹壁放松、用較尖銳的器具在腹壁上由外向內(nèi)輕劃，可看到該處腹肌收縮。（3）提睪反射用叩診錘柄或竹簽輕劃（由下向上）男性被檢查者大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚時，則同側(cè)睪丸上提。（4）跖反射囑被檢查者仰臥位，兩下肢伸直，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，刺激后足趾向跖面屈曲。2、深反射（1）肱二頭肌反射（頸5?6）：被檢查者上肢肘關節(jié)處稍屈曲狀，檢查者用左手托住被檢查者的肘關節(jié)，將左手大姆指放在肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩擊拇指時，引起前臂屈曲。（2）肱三頭肌反射（頸7?8）：被檢查者上肢肘關節(jié)處呈屈曲狀，檢查者用一手托住前臂及肘關節(jié)，用另一手持叩診錘叩擊尺骨，鷹嘴上方三頭肌腱附著部，表現(xiàn)為前臂伸展。（3）膝腱反射（腰2?4）：被檢查者取坐位，兩小腿自然下垂；取臥位時，膝關節(jié)稍屈曲，檢查者用手托住膝部，叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱，引起小腿伸展。（4）跟腱反射（腰5，骶1?2）：被檢查者取仰臥位，髖關節(jié)及膝關節(jié)稍屈曲，下肢外旋外展位，檢查者一手將其足部背屈成直角，另一手持叩診錘叩擊跟腱，刺激后腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。3、病理反射：（1）巴賓斯基征：用鈍尖物由足跟開始沿足底外側(cè)面向前輕劃，至小趾處再移向內(nèi)側(cè)，正常時可引起拇趾及其他四趾屈曲，如表現(xiàn)趾背屈，其他四趾扇形分開，則為巴賓斯基征陽性。（2）查多克征：用鈍頭竹簽劃外踝下方及足背外緣，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。（3）奧本漢姆征：用拇指和示指沿被檢查者脛骨前緣由上向下用力滑壓，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。（4）戈登征：用一定力量擠壓被檢查者的腓腸肌，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。4、腦膜刺激征（1）頸強直：被動屈頸時有明顯抵抗者稱頸強直。（2）凱爾尼格征：囑被檢查者仰臥位，先將髖關節(jié)屈曲成直角，然后用手抬高小腿，如在135°角內(nèi)出現(xiàn)抵抗及沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛者為陽性。（3）布魯津斯基征：囑被檢查者仰臥，兩下肢自然伸直，用手抬起患者頭部屈頸時，雙下肢出現(xiàn)屈曲者為陽性?！緦嵱柫鞒獭坑^看教學錄像~k教師示教學生分組練習k教師評價【評分標準】分值100分。

體格檢查評分標準脊柱四肢神經(jīng)系檢查（100分）班級學號姓名項目體檢內(nèi)容分值得分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報告考官，自我介紹，請示考試（3分）；主動問候，作好解釋，取得合作（3分）。10生理反射腹壁反射：被檢查者仰臥（2分），下肢稍屈曲，使腹壁松弛（2分），然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚，左右均做（4分）。正常反應是局部腹肌收縮（2分）。10肱二頭肌反射：被檢查者站位或坐位，前臂屈曲90度（4分），檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲（4分），可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作（2分）。10膝反射：坐位檢查時，被檢查者小腿完全松弛下垂（2分）（仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節(jié)使之屈曲約120度（3分）），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展（5分）。10病理反射巴賓斯基征：用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)（4分），陽性反應為足母趾背伸，其余四趾呈扇形展開（2分）。6奧本漢姆征：被檢查者仰臥位，雙下肢伸直（2分），檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓（2分），陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征（2分）。6戈登征：被檢查者仰臥位，雙下肢伸直（2分），檢查時用手以一定力量捏壓被檢查者腓腸肌中部（2分），陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征（2分）。6查多克征：被檢查者仰臥位，雙下肢伸直（2分），用鈍頭竹簽劃外踝下方及足背外緣（2分），陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征（2分）。6腦膜刺激征頸強直：被檢查者仰臥，頸部放松（4分），檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部（4分），以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查（4分）。12Kernig征：被檢查者仰（2分）臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關節(jié)屈成直角后，當膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時（3分），檢查者左手按住其膝關節(jié)，右手將被檢查者小腿抬高至伸膝（4分），正常人膝關節(jié)可伸達135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性（3分）。12Brudzinski:被檢查者仰臥，雙下肢伸直（2分），檢查者右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部（5分），作頭部前屈動作時，觀察髖關節(jié)、膝關節(jié)是否會有屈曲狀（5分）。12考官簽名：實訓九心電圖檢查【實訓要求】1、正確連接心電圖各導聯(lián)；2、規(guī)范描記心電圖；3、準確測量心電圖各波、段和間期?！緦嵱柗椒ê蜁r間】2學時1、教師講解并示范基本檢查法：25分鐘。2、學生兩人為一組，互相練習：35分鐘。3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘?！緦嵱栁锲窚蕚浼耙蟆?、物品：心電圖機、75%酒精、棉球、分規(guī)、血管鉗、酒精缸。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認真、修剪指甲?！緦嵱杻?nèi)容】（一）、操作步驟與注意事項1、受檢者準備受檢者取平臥位，暴露電極安放部位，取下金屬飾品及手表，呼吸平穩(wěn)、肌肉放松，避免軀體與四肢移動或接觸鐵床。2、安置導聯(lián)在受檢者兩上肢腕關節(jié)上方屈側(cè)和兩下肢內(nèi)踝上布擦凈皮膚后涂導電糊，也可涂乙醇鹽水，電極板緊貼皮膚并固定，保持松緊適度。分別將紅、黃、綠、黑顏色標記的導線與右上肢、左上肢、左下肢、右下肢各部位的電極板連接。胸部按C1?C6標記或紅黃綠褐黑紫顏色標記的導線分別安置在V1?V6相應部位。3、描記前準備接通心電圖機電源和地線（使用蓄電池或充電源時可不用地線），開啟心電圖機電源開關，將描記筆調(diào)至記錄紙中間，調(diào)節(jié)靈敏度控制器及抗干擾開關，設定常規(guī)走紙速度25mm/s,標準電壓為1mV=10mm。錄心電圖按導聯(lián)選擇鍵，依次記錄I、II、III、aVR、aVL、aVF、V1~V6導聯(lián)或同步記錄12個導聯(lián)中某幾個導聯(lián)的心電圖。一般各導聯(lián)記錄3?5個心動周期即可。描記完畢將導聯(lián)選擇開關回至“0”點，關閉電源開關，并將被檢查者局部皮膚擦拭干凈，幫助被檢查者整衣下床。取下描記好的心電圖紙，在心電圖紙上標明被檢者的姓名、性別、年齡、科別、床號描記日期、時間及各導聯(lián)名稱。（二）、心電圖的分析程序：

分析心電圖前應詳細檢查所錄圖形有無技術(shù)性錯誤，電壓高度是否合適，然后仔細觀察每一導聯(lián)隨意的圖形并作下列的分析：1、心律：先看有無P波，有無R波，再檢查P一R間期，P—P或R—R間期是否規(guī)則，P波與QRS波的方向及其關系是否正常，以決定為何種心律。2、心率：3、P—R間期的時限。4、QRS綜合波的時限。5、Q一T間期的時限。6、檢查心電圖中各部的變化。①P、QRS及T波振幅方向是否正常，形狀有否特殊，時限是否延長；②S—T段是否偏移（向上、向下）；③檢查各導聯(lián)中有無其他的特殊改變。7、綜合以上所得結(jié)論（應結(jié)合臨床情況）作出心電圖診斷。心電圖紙上下距離代表電壓，當輸入定準電壓為1毫伏使曲線移位10毫米時，每小格（1mm）為0.1毫伏（mv）。橫距代表時間，當心電圖紙移動的速度為每秒25毫米時，每一小格（1mm）為0.04秒。?時間坐標I.QST-PP-RS-T?時間坐標I.QST-PP-RS-T段間期段（以上標準電壓及走紙速度可按實際需要作適當高速故每次檢查應先行定標）實訓流程】觀看教體錄橡~觀看教體錄橡~教師講解學生分組練片教師評評評分標準】分值100分。心電圖評分標準（100分）班級學號姓名檢查內(nèi)容分值得分準備護士要求：儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報告考官，自我介紹，請示考試3分）；主動問候，作好解釋，取得合作（3分）；10患者要求：被檢查者取平臥位，暴露電極安放部位，取下金屬飾品及手表，呼吸平穩(wěn)、肌肉放松，避免軀體與四肢移動