人工肝護(hù)理課件

肝衰竭及人工肝治療的護(hù)理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院陳月美肝衰竭的定義肝衰竭是由多種因素引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、解毒和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。中華醫(yī)學(xué)會感染病分會、肝病分會肝功能衰竭與人工肝學(xué)組.肝功能衰竭診療指南.中華傳染病雜志.2006，24：422我國肝衰竭診療指南已頒布肝衰竭的分類急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性、亞急性肝衰竭臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上,出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退或失代償中華醫(yī)學(xué)會感染病分會、肝病分會肝功能衰竭與人工肝學(xué)組.肝功能衰竭診療指南.中華傳染病雜志.2006，24：422病因

病毒:A,B,C,D,E,CMV,HSV藥物:撲熱息痛,CCl4,傘形毒菌,蠟樣芽胞桿菌毒素,藍(lán)菌，異煙肼，曲格列酮，溴芬酸，瑞氏綜合征，中草藥代謝:

半乳糖血癥，酪氨酸血癥，新生兒鐵貯存病，Wilson’s?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕?，A1-AT缺陷腫瘤:乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，淋巴瘤妊娠相關(guān)：妊娠急性脂肪肝，HELLP綜合征血管:Budd-Chiari綜合征，靜脈閉塞性疾病，缺血復(fù)雜因素：自身免疫性肝炎，熱休克，原發(fā)移植物無功能不確定因素致病原因的地域差異美國(n=1147)非洲(n=37)亞洲(n=66)對乙酰氨基酚46%血清陰性肝炎38%藥物44%不確定因素14%HBV22%HBV41%藥物11%瘧疾8%Wilson’s病6%HBV7%自身免疫性8%特發(fā)性6%其他7%HEV5%妊娠2%自身免疫性5%抗結(jié)核藥5%自身免疫性2%缺血4%淋巴瘤5%HAV3%其他9%Lee,Hepatology2008Mudawi,DigDisSci2007Lim,APASL2005移植前期的死亡率為70%死亡原因腦水腫56%

出血50%

腎衰竭30%

感染15%自然恢復(fù)的患者具有良好的長期預(yù)后重型肝炎的治療模式內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植內(nèi)科綜合治療和護(hù)理

內(nèi)科綜合藥物治療→主要是通過功能加強(qiáng)治療:絕對臥床休息補(bǔ)充營養(yǎng)加強(qiáng)心理護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)科綜合治療和護(hù)理

絕對臥床休息:急性期絕對臥床休息:中醫(yī)認(rèn)為“臥則血歸于肝”，所以臥床休息可以保證肝臟的血液供應(yīng)，有利于肝臟的修復(fù)。慢性期可以適當(dāng)?shù)幕顒?，如：床邊的行走等，以不感到疲勞為度。?nèi)科綜合治療和護(hù)理

補(bǔ)充營養(yǎng):飲食以碳水化合物、高維生素、低脂清淡、適量蛋白為主，避免進(jìn)食堅硬、油炸、辛辣食物。少量多餐。肝性腦病時應(yīng)禁止蛋白質(zhì)的攝入，有腹水的應(yīng)低鹽飲食，不能進(jìn)食的可以鼻飼或靜脈給予。酌情給予高糖、維生素、白蛋白、血漿。內(nèi)科綜合治療和護(hù)理

加強(qiáng)心理護(hù)理:患者的心理護(hù)理：急性期沒有心理準(zhǔn)備，焦慮、恐懼；慢性期病程長、反復(fù)發(fā)作，失去耐心，放棄治療。家屬的心理護(hù)理：因病情重、病程長、費用高，失去信心；沒有相關(guān)的疾病知識，不知所措。內(nèi)科綜合治療和護(hù)理

做好基礎(chǔ)護(hù)理:加強(qiáng)口腔護(hù)理，以清潔無異味為原則，可選用軟毛刷，必要時予堿性漱口水、制霉菌素甘油，防止霉菌的發(fā)生。做好皮膚護(hù)理，穿棉質(zhì)的衣服，減短指甲，用溫水擦洗，避免用熱水和肥皂水。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

肝性腦病肝腎綜合征出血感染密切觀察意識、性格及行為異常合理飲食保持大便通暢藥物使用安全防護(hù)加強(qiáng)口腔及皮膚的清潔肝性腦病的護(hù)理

合理飲食肝昏迷者應(yīng)進(jìn)食無蛋白質(zhì)食物，如米湯、鮮果汁、葡萄糖液。昏迷蘇醒者，2周后可加少量蛋白質(zhì)食物，以病人進(jìn)食后舒適為準(zhǔn)。直至增加到每日碳水化合物300~400g，脂肪30~50g，蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg。肝性腦病的護(hù)理

保持大便通暢保持大便一日2－3次。必要時可口服乳果糖（乳果糖有酸化腸道、降低內(nèi)毒素和導(dǎo)瀉的作用）。也可用米醋灌腸（100ml溫開水+米醋30ml）保留灌腸，禁用肥皂水和堿性溶液。肝性腦病的護(hù)理腎病綜合征的護(hù)理嚴(yán)格控制攝入量準(zhǔn)確記錄24小時出入量避免應(yīng)用腎毒性藥物利尿劑的應(yīng)用：速尿、安體舒通小劑量多巴胺應(yīng)用保持水、電介質(zhì)與酸堿平衡出血的護(hù)理密切觀察有無出血情況嚴(yán)密監(jiān)測血小板、DIC全套變化止血藥物應(yīng)用血制品應(yīng)用上消化道大出血的護(hù)理預(yù)防感染與護(hù)理飲食衛(wèi)生病室消毒密切觀察生命體征避免交叉感染抗生素使用人工肝臟治療概念是以血液凈化為基礎(chǔ)，利用體外循環(huán)，借助機(jī)械、化學(xué)或生物裝置；暫時替代或部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全或相關(guān)疾病的方法；ALSS基于肝臟有強(qiáng)大的再生能力，能暫時改善肝功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使患者渡過肝壞死的難關(guān)；

又稱為人工肝臟支持系統(tǒng)（ALSS）是完成治療操作的主要人員人工肝操作復(fù)雜，是一個挑戰(zhàn)護(hù)理工作的質(zhì)量將直接影響人工肝治療的成敗及效果

所以熟悉人工肝臟治療的護(hù)理是十分必要的護(hù)士和人工肝治療人工肝治療原理借助體外循環(huán)裝置肝細(xì)胞再生肝功能恢復(fù)清除各種有害物質(zhì)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和凝血因子維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血漿置換血漿吸附血液濾過血漿灌流生物裝置暫時替代肝臟功能人工肝支持系統(tǒng)的分型分型技術(shù)功能I型（非生物型）血漿置換、血液/血漿灌流、緩慢持續(xù)透析濾過、血液透析、PDF、MARS去除毒性物質(zhì)、補(bǔ)充生物活性物質(zhì)II型（生物型）交叉血液循環(huán)、肝灌流、體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞具有肝臟特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能III型（混合型）I型與II型混合組成兼有I、II型功能非生物人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)設(shè)計原理

血液灌流：清除中分子量有毒物質(zhì)血漿吸附：吸附膽紅素、毒素血液透析平衡水、電解質(zhì)，去除代謝產(chǎn)物血液濾過清除中、小物質(zhì)有毒產(chǎn)物血漿置換：清除病毒和有毒物質(zhì)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子，調(diào)整血氨基酸比例

血漿凈化技術(shù)發(fā)展

Abel首創(chuàng)60年代出現(xiàn)間斷性血細(xì)胞分離機(jī)70年代未出現(xiàn)膜式分離裝置

我院于1986年開展人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎研究，經(jīng)過20余年的攻關(guān)，成功地建立了一整套完整的人工肝支持系統(tǒng)（ALSS)技術(shù)規(guī)范和不同組合的治療方法，治療重型肝炎病人1400余例，取得了良好的療效。

血漿凈化選擇性分類（TPE）

離心式血漿分離非選擇性膜式血漿濾過

雙濾過法冷濾過法選擇性熱濾過法免疫吸附—

血漿灌流血細(xì)胞分離血漿置換分離血細(xì)胞和血漿丟棄帶有毒素和異常物質(zhì)的血漿補(bǔ)充正常的血漿或替代物質(zhì)可清除物質(zhì)：芳香族氨基酸、膽酸、膽紅素、內(nèi)毒素、內(nèi)毒素相關(guān)物質(zhì)（一氧化氮，細(xì)胞因子）、吲哚類、硫醇、酚類、短鏈脂肪酸補(bǔ)充物質(zhì)：白蛋白、凝血因子、補(bǔ)體等生物活性物質(zhì)雙重膜濾過法血漿置換

（DoubleFiltrationPlasmapPheresis，DFPP）

1.血漿經(jīng)膜式血漿濾過器濾出

2.濾出的血漿再次經(jīng)更小膜孔的血漿濾過器濾過,3.經(jīng)小膜孔濾過的血漿＋膠體置換液返回體內(nèi)

4.將被小膜孔濾膜阻擋的含有大分子蛋白或免疫復(fù)合物等致病物質(zhì)的血漿經(jīng)濾過器丟棄每次排棄血漿濾液約400-500ml

補(bǔ)充置換液：3-5%白蛋白林格氏液400-600ml

治療持續(xù)時間約2小時左右雙重膜濾過法血漿置換（DFPP)1可回收部份血漿成分,減少置換液補(bǔ)充2.采用孔徑不同的血漿分離器型號可選擇性除去相應(yīng)病因介質(zhì)

缺點:1.仍有部分蛋白等有益物丟失2.增加操作技術(shù)設(shè)備雙重血漿交換簡圖（DFPP)選擇性血漿置換選擇性血漿分離器EC-4A是由日本可樂麗公司新近開發(fā)的產(chǎn)品，分離器膜生物相容性更優(yōu)，膜面積也更大，減少了分離器凝血的發(fā)生，置換液可用白蛋白溶液替代。與單純的血漿置換治療相比，該治療方法直接清除蛋白結(jié)合毒素及水溶性毒素，對膽紅素、內(nèi)毒素、血氨等物質(zhì)的清除率可達(dá)50%，凝血因子破壞減少，因膜面積大，分離器不容易破膜，減少了分離器凝血的發(fā)生，肝素量可明顯減少，使病人出血機(jī)率減少。因此治療更有效、更有安全。選擇性血漿置換前后各指標(biāo)的變化（一）生化指標(biāo)ALBGLOBALTAST治療前35.37±4.0225.72±7.9379.5±40.08143.5±125.94治療后35.46±3.4023.22±4.8837.8±19.0466.94±40.57t值-0.071.884.972.78P值0.950.090.0010.021生化指標(biāo)CHETBDBPTINR治療前2873.8±1056.07477.9±164.9267.7±83.7528.87±15.393.06±2.20治療后4156.1±1693.66261.7±97.65154.9±49.0218.94±5.231.62±0.52t值-2.507.547.322.672.56P值0.0340.0010.0010.0260.031選擇性血漿置換前后各指標(biāo)的變化（二）血液透析

利用某些中、小分子物質(zhì)可以通過半透膜的特性，借助膜兩側(cè)的濃度梯度及膜兩側(cè)的壓力梯度將血液中的毒素和小分子物質(zhì)清除至體外適應(yīng)癥：肝功能衰竭伴急性腎衰竭難以糾正的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡急性中毒慢性腎衰竭難治的充血性心衰和急性肺水腫血液濾過

血液通過一個高通透性膜制成的濾過器時，加負(fù)壓泵造成的跨膜壓使血液中的水分和溶質(zhì)以對流的方式濾過，等量的替代液被補(bǔ)充清除體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物，外源性藥物或毒物，清除中分子量物質(zhì)。顯著改善中毒癥狀，提高肝性腦病的清醒率。方法：可以行單獨血液吸附或血漿置換治療，結(jié)束后拆下血漿分離器，關(guān)閉血漿分離泵，盡快接上沖洗好的活性炭，繼續(xù)開動血泵，連續(xù)進(jìn)行。時間為2—3小時。終止灌流的指征，常為血液灌注持續(xù)到臨床癥狀明顯改善，血液毒物定量降低到安全水平。沖洗：安裝和沖洗過程根據(jù)灌注器的型號不同而異，可參閱說明書。沖洗時動脈端垂直朝下，活性炭灌注器要求5%葡萄糖注射輸500ml，使炭與葡萄糖結(jié)合，以減少灌注時血糖水平的下降，其它灌注器則要求用鹽水沖洗。用生理鹽水沖洗炭腎時，第一注意鹽水是否含有炭粒，如出現(xiàn)炭粒表明炭腎在運輸過程中損壞，必須更換；第二要注意整個系統(tǒng)有否空氣侵入，如有則會降低吸附效率。血液灌流膽紅素吸附適用于重型肝炎、手術(shù)后高膽紅素血癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化。預(yù)沖：基本上同血漿置換的裝置相類似，沖洗時應(yīng)先用普通生理鹽水2000ml，再用1000ml普通生理鹽水加肝素40mg沖洗管路。充分除去分離器或灌流中的微泡。

如血漿膽紅素吸附串聯(lián)血漿灌流，沖洗主要分兩步進(jìn)行第一步與膽紅素吸附管路沖洗一樣.第二步與血液灌注管路的沖洗一樣。然后把兩步?jīng)_洗好的吸附器在無菌裝接下串聯(lián)。清除中小分子的水溶性毒素、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和血液動力學(xué)穩(wěn)定。適用于各種急、慢性重癥肝炎的高膽紅素血癥合并腎衰、腦水腫、肝性昏迷、肝腎綜合癥患者。要點：保持透析液的進(jìn)入和濾出液的析出平衡。整個治療時間6～8小時。透析液的進(jìn)出約22000ml左右。管路預(yù)沖：與血漿置換相同。管路的連接，一泵為血液泵，二泵為透析液泵，三泵為血濾泵。治療時血濾泵的泵速與透析液的泵速在9:50左右。連續(xù)血液濾過透析（CHDF）血漿置換聯(lián)合應(yīng)用CHDF的方法可加強(qiáng)對大、中、小分子量毒素的清除功能，提高PE的療效，PlasmaDia-filtration(PDF)通過一只膜型血漿分離器Evacure?

EC-2A

進(jìn)行進(jìn)行時間：8小時透析液：用于濾過型人工腎補(bǔ)液

置換液：新鮮凍干血漿20單位（1600ml）

25％白蛋白50ml

sublood-BD(置換液成品)可糾正因PE引起的電解質(zhì)異常以及堿中毒。緩慢進(jìn)行,因而可清除蓄積在血管外較多的物質(zhì)以及向血管內(nèi)移動較慢的物質(zhì)?？稍O(shè)定除水量,可控制體內(nèi)水分量。新鮮凍干血漿為20單位（1600ml）,和通常PE的使用量相比只需一半?；芈泛唵?抗凝劑的使用量少、

出血的危險性也小。透析液補(bǔ)充液補(bǔ)充液廢液管路的預(yù)沖：PDF治療由于要同時進(jìn)行血液濾過和血液透析，血漿置換,故管路的連接相對較為復(fù)雜，三泵同時進(jìn)行，這三泵管路的連接不能接錯。一泵為患者引出的血循環(huán)泵，二泵為透析液濾過泵，三泵為置換的血漿泵。預(yù)沖管路仍為1000ml的普通生理鹽水與500ml的稀肝素鹽水進(jìn)行沖洗。對中分子量物質(zhì)的清除較血液透析更有效適用于各種重型肝炎伴有以下情況者：肝腎綜合征肝性腦病水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)等分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）

治療原理應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，模擬肝臟解毒過程，通過MARS膜（模擬肝細(xì)胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟解毒過程）選擇性地有效清除體內(nèi)代謝毒素的過程。特點有效清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡MARS?

人工肝臟支持治療diaFLUXdialyzer血液循環(huán)透析液循環(huán)白蛋白循環(huán)MARS?FLUX透析器diaMARS?AC250吸附器（活性碳型）diaMARS?IE250吸附器（離子交換型）以PE為例談ALSS治療的操作1．物品準(zhǔn)備：

血管通路置管術(shù)物品一套——單針雙腔管，導(dǎo)絲，擴(kuò)張器；

靜切包；膜式分離器1~2只（PS-0.6m2）；ALSS治療儀一臺（KM8800/8900）；

動靜脈管路一套；治療床及有空調(diào)監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備的治療室

4%白蛋白500ml，已解凍新鮮血漿3500~4000ml。2．管路預(yù)沖：

38℃生理鹽水（NS）1000ml沖洗管路，盡量排空管路和分離器內(nèi)的微氣泡，以減少PE時血液凝固機(jī)會。再用NS500ml+肝素針20mg浸泡備用（稀肝素預(yù)吸附）。

預(yù)沖液約300ml。

（HP：5%GS500ml；膽紅素2500ml）PE技術(shù)操作：3．配合醫(yī)生建立血管通路：

一般選用深靜脈如股V、頸內(nèi)V、鎖骨下V單針雙腔管置管；也可直接外周動脈—靜脈、靜脈—靜脈穿刺，以能引流足夠血量即可。4．術(shù)前用藥：

DXM與肝素的應(yīng)用。根據(jù)凝血酶原時間（PT），個體化肝素。一般于靜脈端注入首劑肝素20mg（0.3~0.5mg/kg），體內(nèi)肝素化；DXM5mg術(shù)前靜注。5．開第一血泵，建立體外循環(huán)：

先以50ml/min速度，逐漸調(diào)至100~120ml/min，不超過130ml/min，將血液從病人體內(nèi)引向分離器，從靜脈端回到病人體內(nèi)；

檢查管路連接部位的嚴(yán)密性，各項監(jiān)測鍵是否處于功能狀態(tài)。如空氣報警、肝素鍵等。

<再一次排空氣，預(yù)沖液的取舍>PE技術(shù)操作：6．血漿置換：血漿開始分離，將病理性血漿與新鮮血漿各自通路置于第二血泵，直接同時棄去和輸入，達(dá)到等速、等量。7．術(shù)中常規(guī)監(jiān)測：生命體征、并發(fā)癥的觀察、處理。每半小時記錄血壓、脈搏（心律）、肝素量；跨膜壓、超濾量，膜分離器有無凝血或破膜情況；觀察病人的神志、意識、主訴、反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。注意保溫保暖。

8．結(jié)束前1小時關(guān)閉肝素泵（根據(jù)具體情況）。9．結(jié)束：結(jié)束時先將第二泵內(nèi)血漿回入病人體內(nèi)，再回第一泵血液，減少丟失量。整理病人，再觀察半小時，病人病情穩(wěn)定，再回病房，以防治延后反應(yīng)。10．術(shù)后處理：病人的治療管路及分離器作為一次性污物，先用

20%戊二醛嚴(yán)格消毒，再棄去，不得重復(fù)使用，以免交叉感染。PE技術(shù)操作注意事項：

連接血液（漿）管路應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；在沖洗及預(yù)沖洗過程中，必須注意空氣進(jìn)入濾器及管路；嚴(yán)格控制濾液出口的TMP梯度，最大壓力不得超過

100mmHg；

最大血流量不超過150ml/min；預(yù)沖液和置換液保持體外管路溫度在37℃左右，環(huán)境溫度不低于25℃左右。術(shù)前后測生化全套、內(nèi)毒素、PT，或必要時血氨、血氣分析等。術(shù)前心理護(hù)理與健康教育目的:爭取病人家屬的理解和配合闡明人工肝支持治療的意義說明體外循環(huán)治療的并發(fā)癥解釋承擔(dān)費用及費用/療效關(guān)系根據(jù)病人的心態(tài),分別具體對待術(shù)前需簽署“人工肝治療知情同意書”ALSS治療的護(hù)理——術(shù)前護(hù)理：1．治療室環(huán)境消毒：

空氣消毒：0.5%過氧乙酸液噴灑，噴藥量以8ml/m2效果最好，但保留時間不宜超過2h。其他方法：有負(fù)離子發(fā)生器、風(fēng)桶式紫外線消毒劑、層流器等；

地面和物體表面的消毒：避免帶菌懸浮灰塵污染空氣，也應(yīng)0.5%過氧乙酸液擦拭和拖地。室溫濕度的調(diào)節(jié)：保持室溫夏天在26~28℃，冬天28~30℃，機(jī)內(nèi)溫度：ALSS治療儀控制在38~39℃；恒溫箱37~38℃。ALSS治療的護(hù)理——術(shù)前護(hù)理：治療室用物準(zhǔn)備：藥物的準(zhǔn)備：新三聯(lián)：腎上腺素，利多卡因，阿托品；升壓藥：阿拉明，多巴胺；搶救藥物呼吸興奮劑：可拉明，洛貝林，回蘇林；抗過敏藥：息斯敏，10%葡萄糖酸鈣，DXM；

常用藥物有生理鹽水，林格氏液，肝素針，魚精蛋白針，

5%GS，50%GS，5%NaHCO3。治療物品準(zhǔn)備：同PE外，尚需各種ALSS治療相應(yīng)材料，心電監(jiān)護(hù)儀，恒溫箱，輔助物品：消毒用品，無菌紗布，鉗，剪刀，肝素帽。ALSS治療的護(hù)理——術(shù)前護(hù)理：3．

病人的準(zhǔn)備：心理準(zhǔn)備：有效的心理護(hù)理，能起到藥物所不能替代的作用，積極提高病人的主觀能動性及醫(yī)護(hù)患互動性。心理護(hù)理及知識的宣教將自始至終貫穿整個治療過程，直至出院。自身準(zhǔn)備：

a.鍛煉床上大小便的，以適應(yīng)插管術(shù)后盡量床上活動；血管通路的建立，一般選用股V；

b.治療前盡量少飲開水，配以高熱量早餐（6270~8360KJ），避免低血糖

低血壓的發(fā)生；

c.如有肝昏迷者，適當(dāng)制動，以保證治療的順利進(jìn)行；

d.監(jiān)測T、P、R、BP、HR，凡血壓偏低、心率快、體溫高者，暫不予ALSS治療。ALSS治療的護(hù)理——術(shù)前護(hù)理：4.醫(yī)護(hù)人員自身準(zhǔn)備：a.戴口罩帽子，更換工作鞋及隔離衣；雙手浸泡（0.05%聚維酮液）；b.術(shù)前了解病情，如病程，肝、腎功能，血型，總膽紅素，PT，出血史、血小板計數(shù)，有無肝性腦病，全身營養(yǎng)狀況，過敏史等，做到心中有數(shù)，以減少不必要的并發(fā)癥，并預(yù)防在先。術(shù)中肝素抗凝要點低凝血癥,個體化肝素劑量難以掌握用量不足-濾器凝血用量過多-出血并發(fā)癥選用第2代小分子肝素(諾易平)抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并發(fā)癥小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素肝素抗凝要點體外肝素化根據(jù)病人PTA計算初始泵入量,不同品牌肝素系數(shù)不同,需在實踐中摸索根據(jù)跨膜壓(TMP),APTT調(diào)整劑量,維持APTT在90~120sec之間術(shù)后應(yīng)用魚精蛋白中和要考慮到肝素濾出丟失,不能1:1給予注意肝素反跳現(xiàn)象,及時追加肝素抗凝要點低凝血癥,PTA0%初始盡可能不用或少用肝素使用小分子或低分子肝素監(jiān)測TMP,APTT,警惕濾器凝血門脈高壓易發(fā)生急性胃黏膜病變致上消化道出血生長抑素,第3代H2受體拮抗劑預(yù)防ALSS治療的護(hù)理——術(shù)中護(hù)理：高血容量及充血性心衰：

原因有：心功能很可能先期受抑，若置換液輸入過快過多，或替換液中膠體成分濃度過高等，使組織間液重吸收入血循環(huán)所致。

<見于HD、HF、HDF、PE等>

處理：減血泵及置換速，減少入量，加大超濾，可予強(qiáng)心利尿處理。低血壓：

原因有：體外循環(huán)致有效血容量的減少；置換量出多進(jìn)少，或膠體丟失過多過快，使血管內(nèi)膠體滲透壓降低；或由于膜的生物相容性差激活補(bǔ)體導(dǎo)致。

處理：減慢泵速，頭低腳高位；高滲性藥物的應(yīng)用，如靜注50%GS、

5%NaHCO3或生理鹽水，林格氏液，白蛋白及升壓藥。

預(yù)防：治療前充分評估病人血液動力學(xué)參數(shù)，做到心中有數(shù)，并相應(yīng)將管路預(yù)沖液部分或全部返回體內(nèi)；緩慢加大血流量，從

50ml/min起步。ALSS治療的護(hù)理——術(shù)中護(hù)理：1

過敏反應(yīng)：

原因有：主要在PE時血漿中異體蛋白所激發(fā)的過敏反應(yīng)和少數(shù)魚

精蛋白過敏。處理：輕者可口服仙特敏4mg，DXM5mg靜注，重者停止輸入血漿，予吸氧；有休克時按休克處理；預(yù)防：a.正確保存和融化血漿：蛋白制品、冰凍血漿應(yīng)在37℃

水浴中搖動融化，水溫不宜過高，否則引起蛋白凝固；備好的血漿應(yīng)在6h內(nèi)輸用，天氣炎熱時在4h內(nèi)輸用；

b.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，有無破損；以輸同種血型為原則；

c.常規(guī)血液體外循環(huán)前DXM5mg靜注。

2枸椽酸鹽中毒反應(yīng)：由于抗凝劑中枸椽酸，隨置換過程過量進(jìn)入體內(nèi)，結(jié)合鈣離子引起低血鈣，

表現(xiàn)：肌肉抽搐，口唇發(fā)麻，重者呼吸困難。處理：緩慢推注葡萄糖酸鈣，即可緩解。ALSS治療的護(hù)理——術(shù)中護(hù)理：

出血傾向：因患者本身肝功能衰竭致凝血因子合成障礙，凝血功能下降；又因ALSS治療需血液肝素化；為消化道、皮下粘膜出血及靜脈置管處血腫，顱內(nèi)出血

預(yù)防：治療時根據(jù)ACT或PT時間（延長至正常2倍）適當(dāng)使用肝素量；治療后魚精蛋白中和（肝素劑量的1/2）；凝血：指見于吸附器、中空纖維、動靜脈壺等處血液凝固。多因血液引流不暢，反復(fù)低血壓或纖維絲內(nèi)空氣栓阻等，致血流緩慢或造成循環(huán)死腔，從而引起凝血。

凝血使得分離器有效面積的減少，則跨膜壓（TMP）逐漸增高

處理：NS沖；及早更換或停止治療，以防破膜；合理使用肝素量；及早用低分子肝素；ALSS治療的護(hù)理——術(shù)中護(hù)理：空氣栓塞：是ALSS中致命的并發(fā)癥之一。實際發(fā)生空氣栓塞的機(jī)會不多。

處理：左側(cè)臥位，頭低腳高，高流量吸氧，DXM等，視空氣進(jìn)入的多少決定預(yù)后。預(yù)防：生理鹽水預(yù)沖時必須認(rèn)真排除所有的空氣；管道連接要牢固，隨時檢查有無漏氣；

補(bǔ)液最好不在泵前動脈管路，若必須采用時，一定嚴(yán)密觀察；治療結(jié)束回血時，精力要集中，否則空氣將直接進(jìn)入體內(nèi)；空氣報警器是否功能監(jiān)測狀態(tài)，若失去功能，及時檢修。ALSS治療的護(hù)理——術(shù)后護(hù)理：留置導(dǎo)管的護(hù)理：

創(chuàng)傷性并發(fā)癥觀察：血腫易壓迫頸內(nèi)（總）A及氣胸，故一般選用股V；

防止導(dǎo)管感染：為逆行性感染和導(dǎo)管腔內(nèi)感染抗生素有效封管；避免對導(dǎo)管的再利用，如輸液、采血等；盡量減少對肝素帽的開啟次數(shù)。保持局部干燥清潔：汗?jié)?、尿濕及時更換敷料；

防止導(dǎo)管脫出：加強(qiáng)包扎。病人盡量床上大小便

導(dǎo)管置管側(cè)肢體的觀察：有無水腫，皮下硬塊等以及早發(fā)現(xiàn)深V血栓形成。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)疼痛和壓痛：疼痛在下肢深靜脈阻塞處遠(yuǎn)端明顯腫脹單側(cè)小腿、踝部腫脹（大腿部無腫脹）是小腿靜脈血栓常見的癥狀當(dāng)小腿靜脈血栓延伸到股靜脈、髂靜脈時，會有大腿部腫脹低熱：不超過38.5℃患肢輕度發(fā)紺束狀物：鄰近體表的靜脈血栓形成時，可在局部捫及條束狀血栓下肢深靜脈血栓形成的并發(fā)癥近期并發(fā)癥——肺栓塞呼吸困難、氣短、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽猝死，總死亡率20－30％遠(yuǎn)期并發(fā)癥——靜脈血栓形成后綜合癥深靜脈功能不全引起的淺表靜脈壓力升高，導(dǎo)致患肢不適，持續(xù)水腫，靜脈曲張，皮膚色素沉著、潰瘍深靜脈血栓形成的治療治療目的：防止血栓的蔓延，阻止血栓脫落發(fā)生栓塞，加速纖溶一般治療臥床休息1－2周，禁忌劇烈運動抬高患肢：上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°開始起床活動時，穿醫(yī)用分級彈力襪抗凝治療——預(yù)防血栓蔓延，常用低分子肝素溶栓治療——加速血栓的溶解，常用尿激酶ALSS治療的護(hù)理——術(shù)后護(hù)理：

生命體征的觀察：

ALSS治療中免疫蛋白的丟失及粒細(xì)胞的破壞，進(jìn)一步提高對病原菌的易感性；

導(dǎo)管的留置，治療中消毒不嚴(yán)格及血液回路消毒沖洗不徹底，均增加了感染機(jī)率；

——加重病情，提高拔管率。

飲食護(hù)理：

原則上應(yīng)限制蛋白質(zhì)，低脂高熱量，以碳水化合物為主的食物，保證水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。

無昏迷者，低脂30g/d，蛋白質(zhì)<0.5g/kg/d；

肝昏迷者，無蛋白質(zhì)食物，如米湯、鮮果汁、葡萄糖液；

昏迷蘇醒者，2周后可加少量蛋白質(zhì)食物，以病人進(jìn)食后舒適為準(zhǔn)。直至增加到每日碳水化合物300~400g，脂肪30~50g