病案質(zhì)量管理考核細(xì)則(2015版)

病案質(zhì)量管理考核細(xì)則（20）考核內(nèi)容

核準(zhǔn) 核法 備注涂病錄在識(shí)日名種錄當(dāng)寫(xiě)生親簽字清，摹或替人簽名

改歷級(jí)理 ★修改不規(guī)范扣分記錄缺醫(yī)生親筆簽名或非本人簽名扣分病歷書(shū)寫(xiě)基本原則

種寫(xiě)般無(wú)誤字跡清楚，頁(yè)面整潔，病歷排序正確，不缺頁(yè)、少頁(yè)得致中拷誤

填寫(xiě)不完整或記錄有誤扣1項(xiàng)字跡不清楚、缺頁(yè)、少頁(yè)，扣分病歷中有互相矛盾或不一致扣5-情節(jié)嚴(yán)重 ★乙病處理導(dǎo)誤級(jí)理 ★查整項(xiàng)筆標(biāo)

化驗(yàn)單張冠李戴扣分，每缺少一張化驗(yàn)單扣分病案杜絕出現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)病歷病歷評(píng)分≥9分為甲級(jí)病歷；≤病歷評(píng)分＜9分為乙級(jí)病歷；病歷評(píng)分＜8分為丙級(jí)病歷。)

科室每出現(xiàn)一份乙級(jí)病案扣科室5；每出現(xiàn)一 ★份丙級(jí)病案扣科室00案頁(yè)出院死亡記

首要完誤周、名斷，診出院（死亡）2小時(shí)內(nèi)完成

未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤,扣分項(xiàng)缺簽名，扣分份出院診斷有誤，每漏診扣分項(xiàng)未在出院（死亡）2小時(shí)內(nèi)完成按乙級(jí)病案處理 ★錄 錄容括訴入情、診、療、院況出（亡診出醫(yī)。亡內(nèi)同要，記病演缺某一部分或記錄有缺陷扣13經(jīng)、到分診充面漏出醫(yī)囑具藥量休假間康意項(xiàng)、復(fù)、宣容患者入院2小時(shí)內(nèi)完成住院病歷、再次入院記錄以及2小時(shí)內(nèi)出入院亡錄患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全簡(jiǎn)，出斷

診斷依據(jù)不充分、每漏診一項(xiàng)扣分記錄有缺陷扣13乙病處理 ★項(xiàng)目不全或有誤有分項(xiàng)有缺陷扣分病與訴相；有病與因要本入主癥、征部時(shí)、質(zhì)程要伴癥體描；有院 別斷陰狀體；記病變況院診經(jīng)及錄 效果；應(yīng)記錄患者一般情況（飲食、睡眠、二便等）

未描述或記錄有缺陷扣分往應(yīng)錄健情、腦、腎內(nèi)系等要病外血等人記與有的活慣好職、病觸、姻生女者等庭記與病的傳，系族員康疾及亡情況

未記錄或記錄有缺陷扣13記錄不全或有誤扣13記錄不全或有缺陷扣13格查目，寫(xiě)整正與訴關(guān)體目重描；科查全、確明大臟、要圖示腫記錄不全或有缺陷扣35查的結(jié)助查記本疾相的檢及結(jié)寫(xiě)檢日、外院檢查注明醫(yī)院名稱(chēng)步斷理斷稱(chēng)范主列序?qū)嗝骷仓翍]及。首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后小時(shí)內(nèi)完成院，病錄邏性強(qiáng)緊診闡據(jù)及鑒別診斷；的論

未記錄或記錄有缺陷扣35僅以癥狀或體征代替診斷，診斷不合理，扣35首次病程記錄未在小時(shí)內(nèi)完成按乙級(jí)病案處理 ★照搬入院病史體檢及輔助檢查未歸納提煉扣3-5分無(wú)分析討論、分析討論不夠，扣5-0訂計(jì)者路上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成

診療計(jì)劃用客套話、無(wú)計(jì)對(duì)性、不具體13未在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成，扣分醫(yī)次有現(xiàn)房錄師診析計(jì)具囑常 主危病兩級(jí) 情次）

記錄不完整扣35無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容有相似扣35對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄,扣分醫(yī)師查房記錄 師包，，診果科師一主有意見(jiàn)醫(yī)有師認(rèn)覺(jué)化并取及果按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次)常程 果效果錄采療囑及果

危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者扣5分主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見(jiàn)，扣3-5一周無(wú)科主任或（副主任醫(yī)師查房記錄扣分副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療意見(jiàn),扣1-3無(wú)查房醫(yī)師確認(rèn)簽字，扣分未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等扣35對(duì)一般患者未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，扣35對(duì)危重患者未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，扣5-0未記錄異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄，扣13未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物，治療方式進(jìn)行說(shuō)明，扣15間知意是者患名。

對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況，扣5-0未執(zhí)行扣分病有的。有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成作等過(guò)不應(yīng)事操名搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)完成記況參務(wù)職與致班記應(yīng)內(nèi)成天同記錄他手的、、、和醉項(xiàng)等

無(wú)心電圖或心電圖記錄不完整，無(wú)患者姓名和具體死亡時(shí)間扣3。成，處。未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良不反、注意事項(xiàng)及操作者姓名，扣35搶救記錄搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)完成，扣5-分0搶救記錄有缺陷扣35無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，扣分缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄，扣分病歷書(shū)寫(xiě)有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)扣分無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等，扣15

★★術(shù)錄手錄 二級(jí)及以上手錄，理 ★術(shù)患錄 無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄扣分手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后2小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，由術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄,以。手術(shù)中術(shù)方經(jīng)情血況錄即括、麻手理后等應(yīng)有術(shù)后連續(xù)天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者看者記錄、應(yīng)名意書(shū)

無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后2小時(shí)內(nèi)完成按乙級(jí)案理缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范扣15一助書(shū)寫(xiě)無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字扣分缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范，扣35缺術(shù)后每天一次、連續(xù)天的病程記錄，扣35術(shù)后天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄，扣分手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)，按乙級(jí)病案處理

★★知 、同括、情 可發(fā)者簽等同意 危告發(fā)通書(shū)書(shū) 有文書(shū)

缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范，扣13項(xiàng)病危（重）通知書(shū)未發(fā)，扣分放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)，扣1分者應(yīng)授書(shū) 非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)，扣1分醫(yī)囑

醫(yī)確或間 醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確，扣13單 應(yīng)、醫(yī)容及輔 應(yīng)字助檢 住院4小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果查齊記

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容，扣13醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師親筆簽字，扣13住院4小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果也未轉(zhuǎn)抄門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果扣35檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記扣分/張期報(bào)完漏住院孕婦患有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)科合并癥者應(yīng)書(shū)寫(xiě)住院病歷如重度妊高征、IUGR娠合并心臟病、糖尿病等產(chǎn)房催表認(rèn)錄。

缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單扣3分張做不到，扣5-0做不到，扣3