病歷質(zhì)量控制

病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制范圍門（急）診病歷急診留觀病歷架上（運(yùn)行）病歷終末病歷對(duì)病歷管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理應(yīng)對(duì)舉證倒置原則，重視病歷的舉證作用醫(yī)療訴訟實(shí)施舉證責(zé)任倒置原則病歷就成為一種非常重要的一種證據(jù)。所以,凡是丟失、涂改或遺漏記錄的病歷都會(huì)給醫(yī)療糾紛的技術(shù)鑒定及處理帶來很大的麻煩而且會(huì)使醫(yī)方因舉證不能而敗訴要通過提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)從法律角度認(rèn)識(shí)病歷嚴(yán)格按規(guī)定認(rèn)真書寫病歷保證病歷完整、真實(shí)、合法加強(qiáng)病案實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,及時(shí)糾正病歷監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)質(zhì)控（病房主治醫(yī)師科主任護(hù)士長）全過程質(zhì)控（病案管理委員會(huì)）

環(huán)節(jié)質(zhì)控（科主任、護(hù)士長）1終末質(zhì)控（病案管理委員會(huì)成員）門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分19分為合格。住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見評(píng)分表)護(hù)理病歷評(píng)分見評(píng)分表)住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)首頁 分10入院記錄 分20病程記錄 分50知情同意書10)出院記錄 分10輔助檢查 分5基本要求 分5護(hù)理記錄)說明：（）用于環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控；（）環(huán)節(jié)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)糾正，不評(píng)定等級(jí)；（）不實(shí)行倒扣分；（）按分劃等級(jí): 分甲級(jí)>90分乙級(jí) 75-89.9《75分丙級(jí)2缺陷病歷的評(píng)估乙級(jí)病歷：病歷中存在以下缺陷之一者、首頁缺項(xiàng)以上、傳染病漏報(bào)、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征；、缺必要的專科或重點(diǎn)檢查（-3、搶救病人無搶救記錄、缺轉(zhuǎn)科記錄（包括轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄）、缺死亡討論記錄、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、重、難手術(shù)缺術(shù)前討論10缺出院（死亡）小結(jié)11缺失與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告12病歷缺頁造成不完全病歷13缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名14缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名丙級(jí)病歷：病歷中存在以下缺陷之一者、主要疾病漏診、缺麻醉記錄、缺手術(shù)記錄、主要項(xiàng)目缺漏造成病歷不完整（如入院記錄、病程記錄??）門診病歷質(zhì)量評(píng)估要點(diǎn)：3門診病歷書寫質(zhì)量檢查重點(diǎn)：、病史采集準(zhǔn)確、完整、查體具體、規(guī)范、確診及時(shí)、正確（三次確診情況）、處理措施及時(shí)、得當(dāng)、檢查有針對(duì)性、病人知情權(quán)的維護(hù)【一般項(xiàng)目】每頁病歷記錄必須有患者姓名、病案號(hào)。每次就診要求有就診日期、時(shí)間、科別?！局髟V】、初診病人必須寫主訴。、診斷明確且此次就診為同一疾病而取藥的病歷，可在主訴的位置寫：“病史同前取藥”。、為同一疾病而復(fù)診的病歷主訴應(yīng)與初診主訴相連接并記錄經(jīng)上次診治后又出現(xiàn)的其他癥狀、體征等?！粳F(xiàn)病史】初診要求必須與主訴相關(guān)相符能反映本次疾病起始演變?cè)\療過程重點(diǎn)突出，有必須的鑒別診斷資料。、復(fù)診重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況、檢驗(yàn)結(jié)果等未確診病歷有必須的?！?、初診需記錄：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴規(guī)具。、復(fù)診時(shí)應(yīng)根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。【病】、記錄重要的或與本病診斷相關(guān)的既往病史。、記錄與診治有關(guān)的藥物過敏史、個(gè)人史、傳染病史及接觸史、婚姻生育史、家族史?！尽繉⒈驹夯蛲庠核龅呐c診斷和鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果抄寫在記錄中。4【三次確診】如三次不能確診，須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)科內(nèi)會(huì)診，并將上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示以及科內(nèi)會(huì)診意見，記錄在病歷中?！咎幚怼?記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目。2記錄所采取的各種治療措施。3對(duì)進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、門診手術(shù)的病人必須有：術(shù)前患者知情同意簽字；術(shù)前常規(guī)檢查齊備；要有特殊檢查、特殊治療的操作記錄或手術(shù)記錄。4處方應(yīng)有藥物名稱、總計(jì)量及用法。5出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容記錄在病歷里；6記錄與患者交待的重要注意事項(xiàng)?！驹\斷】1疾病診斷名稱的書寫要符合國際疾病分類的基本原則。明確診斷的要寫出規(guī)范的診斷名稱。已確定的臨床病理分型要寫具體；未明確診斷的應(yīng)寫待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷。2明確診斷的復(fù)診、取藥病歷可只寫與所開藥物相關(guān)的診斷名稱?！踞t(yī)師簽名】要求醫(yī)師簽字應(yīng)字跡清便于辨認(rèn)的全名?！静v書寫】用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。急診留院觀察病歷評(píng)估要點(diǎn)：【評(píng)估重點(diǎn)及要求】、院觀察病程記錄、院觀察病歷具有初診病歷記錄（門、急診就診記錄）、院觀察病程記錄每2小時(shí)不得少于二次，急、危、重癥隨時(shí)記錄、4院觀察病歷2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見、接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院均應(yīng)有病程記錄。、人離開留院觀察時(shí)，應(yīng)記錄去向。、邀請(qǐng)急會(huì)診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會(huì)診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄。、觀時(shí)間≥48小時(shí)出留觀室時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)。5急癥出診的記錄出診時(shí)和式、診時(shí)、患情（檢結(jié)或斷依據(jù)是療、條。在規(guī)下的定時(shí)頭。病內(nèi)：住歷、基礎(chǔ)質(zhì)控（運(yùn)行病歷）一。、環(huán)節(jié)質(zhì)控（運(yùn)行病歷）科主任、護(hù)士長每月上交質(zhì)控表時(shí)，抽查份運(yùn)行病歷并評(píng)分，評(píng)分表連同質(zhì)控表一起上。、終末質(zhì)控（歸檔病案）、科主任、護(hù)士長對(duì)每份出院病歷進(jìn)行審核和簽名，然后送交病案室。、病案管理委員會(huì)成員每月按照醫(yī)務(wù)科安排，各自抽取不同科室相應(yīng)比例的病案進(jìn)行檢查做，問通相與。、抽查比例為3其中死亡病歷、輸血