病歷質(zhì)量評價標準

病歷質(zhì)量評價標準全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動病歷質(zhì)量評價標準衛(wèi)生部醫(yī)政司二00九年十月病歷質(zhì)量評價標準1/17病歷質(zhì)量評價標準一、入院記錄25分項目 扣檢查要求扣分標準分 分值 0.5/1一般項目寫齊全、準確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 1過0個字，能導(dǎo)出第一診斷2 2、主要癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替

主訴超過20個字未能導(dǎo)2出第一診斷主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有1癥狀的現(xiàn)病史及主訴不相關(guān)、不1、現(xiàn)病史及主訴相關(guān)相符 2相符2、起病時間及誘因。8

起病時間描述不準確或未1寫有無誘因 部位、時間、性質(zhì)、程度 1及伴隨癥狀描述不清楚隨癥狀及體征描述。2/17病歷質(zhì)量評價標準4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀及體征5、疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果

缺有鑒別診斷意義的陰性1/項癥狀及體征疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有1項缺陷6、一般情況不描述或描述不1 1、既往一般健康情況，心統(tǒng)等重要的疾病史2、手術(shù)、外傷史，重要傳3染病史，輸血史

缺重要臟器疾病史，尤其1/項及鑒別診斷相關(guān)的缺手術(shù)史、外傷史，傳染1/項病史，輸血史缺藥物過敏史、藥物過敏3、藥物過敏史 史描述有缺陷、或及首頁1不一致1、記錄及個人有關(guān)的生活 1病接觸史及不潔性生活史 2、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史 1、記錄及疾病有關(guān)的遺傳1 或具有遺傳傾向的病史及

缺個人史、或遺漏及診治0.5相關(guān)的個人史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項0.5或不規(guī)范缺遺傳史 1如系遺傳疾病，病史詢問53/17病歷質(zhì)量評價標準 類似本病病史 少于三代家庭成員2、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死因未0.5描述；或未記錄父母情況1、項目齊全，填寫完整、正常心界及某些陽性體征（如肝脾大等必要時用圖表示

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項，明顯擴大的心界、明1/項顯腫大的肝脾大、明顯的腹部包塊未用圖表示52、及主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述且及鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分

及本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分，腫瘤或診斷2項需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)3、?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟∈罚?/p>

專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄2項不全 1、記錄及本次疾病相關(guān)的 主要檢查極其結(jié)果寫明檢1 查日期外院檢查注明醫(yī)院

有輔助檢查結(jié)果未記錄或1記錄有缺陷 名 1、初步診斷合理，診斷疾3 病名稱規(guī)范主次排列有序

無初步診斷 2僅以癥狀或體征待1查代替診斷診斷不合理、4/17病歷質(zhì)量評價標準不規(guī)范、排序有缺陷2、有醫(yī)生簽名 缺醫(yī)生簽名 2無入院記錄，或入院記錄3、入院記錄（或再次入院未在患者入院后24小單記錄由經(jīng)治醫(yī)生在患者入內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書扣院后24小時內(nèi)完成寫入院記錄二、病程記錄40分項目 扣分檢查要求扣分標準分 分值值1、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)生在患者入院8小時 內(nèi)完成 2、將入院病史、體檢及輔 助檢查歸納提煉寫出病歷5 輯

無首次病程記錄或患者入單院8小時內(nèi)完成 扣分照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條2理不清 3、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特?zé)o分析討論、無鑒別診斷 4點寫出對診斷的分析思考過程闡述診斷依據(jù)及鑒別

分析討論不夠、鑒別診斷2不夠5/17病歷質(zhì)量評價標準必要時對治療中的難點進行分析討論4、針對病情制訂具體明確的診治計劃體現(xiàn)出對診治的整體思路

診療計劃用套話、無針對2性、無具體內(nèi)容 錄1單項在入院后48小時內(nèi)完成

或未在患者入院后48小扣分時內(nèi)完成 2、記錄上級醫(yī)師查房對病 史有無補充查體有無新發(fā)5

未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新1發(fā)現(xiàn) 3、記錄上級醫(yī)師對疾病的分析討論、無鑒別診斷 4 擬診討（診斷依據(jù)及鑒別 診斷的分析 1、主治醫(yī)師日常查房記錄 內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的 價5

分析討論不夠，或于首次3病程記錄中的內(nèi)容雷同主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見1-3或其它缺陷 2、副主任以上醫(yī)師查房記 錄內(nèi)容應(yīng)有對病情的進一 步分析以及對診療的意見

副主任以上醫(yī)師查房無分1-3析及指導(dǎo)診療的意見6/17病歷質(zhì)量評價標準 3、對確診困難或療效不確 切的病歷要召集有關(guān)人員 進行疑難病例討論內(nèi)容包括討論日期主持人及

對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討1-3論或無分析人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、或記錄內(nèi)容有明顯缺陷討論意見等主治醫(yī)師查房記錄每周2加1次以上 4、上級醫(yī)師查房加分項副主任以上醫(yī)師查房記錄加1每周1次以上 1、記錄患者自覺癥狀、體地觀察并記錄所采取的處

未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、1/次對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及 理措施及效果 處理措施等，1/次 2按規(guī)定書寫病程記（病 危隨時記至少每天一次15 未按規(guī)定記錄病程記錄 1重至少每兩天一次 定至少每三天一次） 3、記錄異常的輔助檢查結(jié)未記錄異常的檢查結(jié)果，處理意見及效果4、記錄所采取的重要診療

或無分析、判斷、處理的1次記錄未記錄所采取的重要診療1次7/17病歷質(zhì)量評價標準措施及重要醫(yī)囑更改的理由及效果5、記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患者簽名

措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知2的情況6、普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成無會48小時內(nèi)未完成 2/次診意見后在發(fā)出申請后7、會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體8、病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況記錄應(yīng)由操作者在操作記錄結(jié)束后24小時內(nèi)完成10、有創(chuàng)診療操作（介入、果及患者一般情況記錄過程是否順利患者有無

會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無會診意1見、會診記錄有缺陷未在病程中記錄會診意見1/次及執(zhí)行情況無有創(chuàng)檢查（治療）操作單項記錄或未在操作結(jié)束后24扣分小時內(nèi)完成有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄1操作過程注意事項及操作者姓名8/17病歷質(zhì)量評價標準反應(yīng)及術(shù)后注意事項以及操作者姓名11使用血液制品當天病程中應(yīng)有記錄內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)12、*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間及措施員姓名及職稱開具搶救醫(yī)囑及搶救記錄相一致階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成14應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄1、其它

輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺1次無搶救記錄或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后36小時內(nèi)完成搶救內(nèi)容有缺陷 1/次開具搶救醫(yī)囑及搶救記錄2內(nèi)容不一致無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記3錄、階段小結(jié)未在規(guī)定時間內(nèi)完成 2交班及接班記錄，轉(zhuǎn)出及2轉(zhuǎn)入記錄雷同缺上級醫(yī)師同意出院的記1病程書寫有其它欠缺、缺酌情項、漏項 扣分9/17病歷質(zhì)量評價標準1、術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對患者病情所作的總

無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏1項等稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等2手術(shù)者參加的術(shù)前討論記 3、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患 者的記錄 4、有手術(shù)前一天病程記錄

擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前單項討論記錄 扣分無手術(shù)者術(shù)前查看患者的3記錄無手術(shù)前一天病程記錄 2 5、有麻醉師術(shù)前查看、術(shù) 后訪視患者的記錄

無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查2看患者的病程記錄6無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)單24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包后24小時內(nèi)完成 扣分術(shù)麻現(xiàn)的情況及處理及輸血、標本等情況

非手術(shù)者或一助手書寫的5手術(shù)記錄0.5/缺項或?qū)戝e或不規(guī)范無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由2一助手書寫的）10/17病歷質(zhì)量評價標準7、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日

單項無麻醉記錄扣分未記錄麻醉中的病情變化1/項和處理措施始及結(jié)束時間麻醉期間用0.5/藥、特殊或突發(fā)情況及處8、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，

缺術(shù)后病程記錄或記錄不1次規(guī)范內(nèi)容包括手術(shù)時間術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、0.5/手術(shù)簡要經(jīng)過術(shù)后處理措缺項或?qū)戝e或不規(guī)范施當特別注意觀察的事項等9、應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每病1次天至少一次的病程記錄錄后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上患者的記錄三、出院（死亡）記錄10分

1級醫(yī)師查看患者的記錄11/17病歷質(zhì)量評價標準項目 分 值1、于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包

缺出院（或死亡）記錄或單項未在患者出院（或死亡）扣分后24小時內(nèi)完成、缺某一部分內(nèi)容或記錄有1項缺陷間具體到分2、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面3、住院期間診斷、治療方案合理符合診療規(guī)范要求

出院記錄缺醫(yī)師簽名 2死亡記錄無死亡原因、死1項亡時間出院診斷依據(jù)不充分、診1-2斷不全面，有缺陷診斷、治療方案不合理，3-10不符合診療規(guī)范要求4、死亡病例討論記錄內(nèi)容缺死亡病例討論記錄 2符合規(guī)范內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日死亡病例討論記錄不規(guī)范 1期、主持人及參加人員姓12/17病歷質(zhì)量評價標準四、病案首頁5分項目檢查要求分值 各項目填寫完整正確規(guī)5

扣分扣分標準分值單項首頁醫(yī)療信息未填寫扣分某項未填寫填寫不規(guī)范、0.5/ 填寫錯誤 五、知情同意書10分項目 扣分檢查要求扣分標準分 分值值1、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書10及有創(chuàng)操作病例2、手術(shù)、麻醉、輸血及有

單項無患者簽名的知情同意書扣分缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 0.5/13/17病歷質(zhì)量評價標準創(chuàng)操作作知情同意記錄規(guī) 范容包括項目名稱的能出現(xiàn)的風(fēng)險簽名醫(yī)師簽名等3、使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書4、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書5、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書

使用自費項目無患者簽名1的知情同意書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療1文書非患者簽名無授權(quán)委托書 2非授權(quán)委托人簽署知情同1意書六、醫(yī)囑單及輔助檢查5分項目檢查要求分值 1、每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開2 具或停止時間

扣分扣分標準分值醫(yī)囑開具或停止時間不明114/17病歷質(zhì)量評價標準 2、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、完 整

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)1囑內(nèi)容 3、每項醫(yī)囑開具或停止均醫(yī)囑無醫(yī)師簽名 1(一 應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名1住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果2*已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄3、手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)3時間、HBSAG、血常規(guī)、尿(二

住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果，也未轉(zhuǎn)抄門1診化驗結(jié)果已輸血病例中無輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果2記錄0.5/未完成術(shù)前常規(guī)檢查4、輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記5、化驗單粘貼準確無誤6、住院期間檢查報告單完

檢查報告單粘貼不規(guī)范、1異常結(jié)果無標記化驗報告單粘貼錯誤 1缺對診斷、治療有重要價215/17病歷質(zhì)量評價標準 值的輔助檢查報告單七、基本書寫原則5分項目 扣分檢查要求扣分標準分 分值值1、嚴禁涂改、偽造病例記 單項有涂改或偽造行為 扣分2、修改時，應(yīng)在錯處用雙劃線標識修改處注明修改修改不規(guī)范 1/處日期及修改人簽名3、各種記錄應(yīng)當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，5不得摹仿或代替他人簽名4、病例中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項（如

記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或1/處非本人簽名填寫不完整或信息記錄有1姓名、病案號等）5、字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確

字跡潦草不易辨認、頁面1-2欠缺整潔有誤、16/17病歷質(zhì)量評價標準6、病歷內(nèi)容應(yīng)