護理評估方法與技巧課件

護理評估方法與技巧護理部2012整體護理系列講座一護理評估方法與技巧護理部2012整體護理系列講座一

思維

思維是人類對客觀現(xiàn)象概括的反應，是借助語言來表現(xiàn)的。語言是思維的工具和載體，用于表達和鞏固思維結果。科學思維是人類智力的核心，它參與并支配其他一切活動。是人類學習、認識、說話、操作等一切活動中表現(xiàn)出來的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等組合的綜合思維?？茖W思維構成：邏輯思維、非邏輯思維、創(chuàng)造性思維、數理思維、批判性思維。

思維

護理思維品質的培養(yǎng)

思維特征：系統(tǒng)性、嚴謹性、靈活性、創(chuàng)造性、預見性影響思維品質優(yōu)劣的主要原因：一是先天賦予的能力；二是工作實踐的影響；三是思維的科學訓練。

思維訓練：應多工作，多提高，要有意識地對自身思維品質進行訓練，培養(yǎng)思維的積極性和敢碰難題的思維品質，訓練自己寬容與合作以培養(yǎng)思維的客觀性。

護理思維品質的培養(yǎng)

整體護理的概念

整體護理作為一種以人為本的護理臨床實踐，是世界各國護理工作者長期努力的結果。整體護理是一種護理行為的指導思想或護理的觀念，是以整體護理觀為指導，以護理程序為基本框架，并運用護理程序于臨床護理和護理管理全過程的一種護理實踐活動

整體護理的概念

整體護理的觀念1、把護理服務對象看作是一個整體的人。

生理、心理、社會、文化、精神2、把護理工作看作是一個整體。

制度、管理、教育、科研、服務質量3、把護理專業(yè)與所處的環(huán)境看作一個整體。

政治、經濟、法律、科學、文化、社會

整體護理的觀念

整體護理的內涵1、人是一個由部分組成的有機整體。2、人是一個身心相互作用的整體。3、人與環(huán)境構成層次性整體。4、人是不斷發(fā)展變化的整體。5、人是具有多樣性的獨特整體。

整體護理外延：教育、管理、社會需求、護理服務態(tài)度

整體護理的內涵

優(yōu)質護理服務與整體護理實施責任制整體護理：責任護士為傷病員提供整體護理服務，履行基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康教育等護理工作職責，使其對所負責的傷病員提供連續(xù)、全程的護理服務。

護士多角色要求：護理照顧者、護理計劃者、護理管理者、護理教育者、健康協(xié)調者、促進康復者、患者權益保護者。整體護理程序：護理評估—護理診斷—護理計劃—護理實施—護理評價

優(yōu)質護理服務與整體護理

授課基本內容1護理評估目的和意義2護理評估方法和技巧3護理評估的實施演示授課基本內容1護理評估目的和意義2護理評估方法和技巧3護理

一、護理評估目的和意義

護理評估是護理程序第一步，評估的目的就是識別和獲得來自病人的信息，使護士、病人、家屬都能夠清楚地了解病人健康和疾病等方面問題，找出病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護理診斷，制定護理計劃提供依據。首次見面開始，但隨著病人病情的發(fā)展，必須即使積累和補充，以便及時修訂計劃，采取適當措施。

動態(tài)性、連續(xù)性、全程性一、護理評估目的和意義護理評估是

（一）明確評估的基本原則1、評估對象為全體住院病人。入院評估按照“入院評估單”所列項目進行；住院評估根據病人住院情況隨時進行，遵循制度要求符合時間性，并記錄在案。2、評估前做好充分準備，估計采集資料的難度，確定提供資料的對象。3、評估注意尊重病人權利，保護病人隱私，保證病人舒適。4、評估后及時分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單。（一）明確評估的基本原則1、評估對象為全體住院病人。（二）評估的基本程序1、稱呼病人、作自我介紹2、說明評估的意義及所需時間3、按照自然狀況、生活狀況、心理社會狀況和教育需求的順序進行提問。4、進行護理體檢，將提問獲得的焦點資料作為體檢的重點。5、對評估資料進行分析整理，找出影響病人健康的首要問題。（二）評估的基本程序1、稱呼病人、作自我介紹

二、評估的方法和技巧評估的類型分為初評、要點或連續(xù)性評估、緊急評估和階段性評估四種。評估的方法基本方法為“一問、二查、三分、四記”，即提問、體檢、分析、記錄二、評估的方法和技巧評估的類型

（一）評估的類型⑴初評：入院之后立即開始，如入院評估。目的是建立完整的基礎資料，為確認問題和未來比較作參考。⑵要點或連續(xù)性評估：貫穿護理活動的過程，如在院評估。目的是盡早評估，以便確定一個特殊問題的狀態(tài)，確定新的或將會發(fā)生的問題。⑶緊急評估：當服務對象出現(xiàn)生理和心理危象時，如病情突然變化。目的是確認威脅生命的問題。⑷階段性評估：初評之后的幾周或幾個月，如健康咨詢、健康教育等。目的是將服務對象目前的狀況與先前獲得的基礎資料進行比較，改進以后的護理措施。（一）評估的類型（二）評估的技巧1、觀察法：視、聽、嗅、觸；2、交談法：（1）正式交談：計劃中（2）非正式：服務中（3）提問方式：閉合式提問與開放式提問3、體格檢查4、查閱：記錄與診斷，患者身邊人員（醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、社會工作者、家屬、朋友等）（二）評估的技巧1、觀察法：視、聽、嗅、觸；（三）評估基本方法

1、入院評估（初評）稱呼病人，做自我介紹→說明評估的意義及所需時間→按照自然狀況、生活狀況、心理狀況和教育需求的順序進行提問→進行護理體檢：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診，生命體征測量→高危護理安全誘因評估→謝謝患者的配合，囑患者休息禮貌告辭→記錄→分析、報告。（三）評估基本方法1、入院評估（初評）（三）評估基本方法

2、在院評估（要點或連續(xù)性評估）稱呼病人，做自我介紹→說明評估的意義及所需時間→圍繞評估目的觀察、收集主管資料（患者、家屬主訴）、客觀資料（體征、儀器、管路、體液及引流液等）→確認評估結果：現(xiàn)存或潛在的護理問題（護理診斷）、安全問題（高危風險）、健康問題等→圍繞首優(yōu)問題實施針對性告知、宣教、記錄→收集反饋，評價確認。（三）評估基本方法2、在院評估（要點或連續(xù)性評估）（三）評估基本方法

3、評價要點：

護士禮儀舉止規(guī)范；溝通基本技巧實施合理；自我介紹、患者稱謂規(guī)范；交待溝通目的明確，取得患者配合；提問目的明確；護理體檢重點突出，體現(xiàn)個體疾病特點；文書錄入熟練、準確、無遺漏；高危安全問題告知明確、及時，患者反饋知曉率100%，并懸掛提示卡、簽字；分析、報告思路清晰，語言闡述簡潔明了；護理問題判斷準確，交接班重點明確。（三）評估基本方法3、評價要點：三、護理評估實施方略（一）評估工具的應用1、Braden評分表

感覺：未受損、輕度受限、非常受限、完全受限

潮濕：很少、有時潮濕、潮濕、持續(xù)潮濕

活動力：經常步行、偶爾步行、局限椅上、限制臥床

移動力：不受限、輕度受限、嚴重受限、完全不能

營養(yǎng)：非常好、足夠、可能不足、非常差

摩擦力和剪切力：無明顯問題、有潛在問題、有問題分值：4-3-2-1

,評估結果：輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分，實施高危報告及護理干預極度危險：<9分，難免，護理工作量大

三、護理評估實施方略（一）評估工具的應用（一）評估工具的應用患者營養(yǎng)狀況評定及營養(yǎng)風險篩查表（2）姓名性別年齡科室病案號

表1NRS-2002的初篩表問題是否1．

體質指數（BMI）<20.5？2．

最近3個月內患者體重有丟失嗎？3．

最近一個星期內患者的膳食攝入有減少嗎？4．

患者的病情嚴重嗎？（如，在重癥監(jiān)護中）[注]1.是:如果任何一個問題的答案為“是”,則按表2進行最終篩查。2.否:如果所有問題的答案為“否”,每隔一周要重新進行篩查。3.BMI=體重（kg）/身高（m2）

（一）評估工具的應用患者營養(yǎng)狀況評定及營養(yǎng)風險篩查表（2）（一）評估工具的應用3、營養(yǎng)評估表體重

BMI：≥18.5；16≤BMI＜18.5；BMI＜16；

年齡：＜40；40≤y＜60；60≤y＜80；≥80

白蛋白（g/L）：正常；≤35；≤30；≤20

Hb(g/L)：正常；＜100～120；＜60～100；＜60

飲食：正常；半流食；流食；禁食分值：4-3-2-1

,評估結果：小于或等于18分為營養(yǎng)干預人群

（一）評估工具的應用3、營養(yǎng)評估表評估工具的應用

4、患者營養(yǎng)狀況評定及營養(yǎng)風險篩查表姓名性別年齡科室病案號營養(yǎng)評價指標：標準參考值體重(kg)體重指數(BMI)kg/m2：18.5~23.9

三頭肌皮褶厚度(TSF)mm：男8.3女15.3

上臂圍(AC)cm：男29.6女28.2

上臂肌圍(AMC)cm：男24.8女21

血紅蛋白(HGB)g/L：120~160

肌酐/身高指數(CHI)：>90%

血清白蛋白(ALB)g/L：35~55g/L

前白蛋白(TBPA)g/L：200~280mg/L

氮平衡

g/d：7.7g/d

評估工具的應用

4、患者營養(yǎng)狀況評定及營養(yǎng)風險篩查表評估工具的應用

4、美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)2007壓瘡分期?可疑深部組織損傷

?

Ⅰ期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。?

Ⅱ期部分皮膚缺損，皮膚表層潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血皰。?

Ⅲ期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。?

Ⅳ期全層皮膚缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有結痂、皮下隧道。?不能分期全程皮膚缺失但潰瘍基底部覆蓋有腐肉和（或）結痂。評估工具的應用

4、美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)20評估工具的應用5、NYHA（美國紐約心臟病協(xié)會）心功能分級主要根據患者自覺的活動能力劃分為四級：Ⅰ級患者有心臟病但日常活動量不受限制。Ⅱ級心臟病患者體力活動輕度受限，平時一般活動下可有乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級體力活動明顯受限，小于平時一般活動可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，活動后加重。評估工具的應用評估工具的應用6、靜脈炎分級0：沒有癥狀1：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈4：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及到的靜脈條索狀物長度>2.5cm，有膿液流出評估工具的應用6、靜脈炎分級評估工具的應用7、糖尿病足的Wagner分級法0：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍1：表面潰瘍，臨床無感染2：較深潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3：深度感染，伴有骨組織病變和膿腫4：局限性壞疽（趾、足跟、或前足背）5：全足壞疽評估工具的應用（二）認識?？瞥Ｒ姴?、疾病臨床的主要表現(xiàn)是什么？（識辯）2、主要的并發(fā)癥？（預判、預警）3、高危重癥的體征？（及時發(fā)現(xiàn)、準確應對）4、常規(guī)性治療原則和原理？（心中有數）5、護理要點？（計劃明確、措施科學）6、特別關注特點？（個體化護理）

?？谱o士首先是一名“明白護士”?。ǘ┱J識?？瞥Ｒ姴。ㄈ┣宄委熉窂?、護理路徑1、護理技術操作規(guī)范流程及相關應知應會？（計劃中）2、安全護理預案？（用藥、置管、儀器、事件等）3、全程告知法律責任？4、治療的一般特點與個體差異性特點？5、臨床護理更趨于循證性、科學性、程序性

（三）清楚治療路徑、護理路徑（四）了解、掌握心理需求1、心理特征是什么？2、心理需求特點是什么？3、文化背景、社會背景、家庭背景是什么？4、首優(yōu)問題是什么？

健康的一半是心理健康！

（四）了解、掌握心理需求（五）資料收集、分析、記錄1、主觀資料的收集方法、技巧？（效率、效果）2、客觀資料的采集、甄別？（準確、抓住重點）3、法律意識與防范糾紛的意識？（協(xié)調、告知區(qū)分明確）4、個體化護理需求要點？（倫理、心理、精神、經濟、政治等）

（五）資料收集、分析、記錄四、護理評估制度要求要點提示

①患者入院時由接診護士應對患者進行全面評估，并填寫入院評估單。②手術前、手術后、置管后、接受特殊檢查或治療后、發(fā)生褥瘡及褥瘡高危人群由責任護士進行每日評估，并填寫評估單。③手術前患者接手術前評估1次；手術后（含介入手術）患者每班評估時間不低于48小時；置管后患者每日評估直至拔管；發(fā)生褥瘡患者每日評估直至創(chuàng)面愈合；褥瘡高危人群每日評估時間直至高危因素消除；特殊情況根據患者病情及科室規(guī)定執(zhí)行。④入院評估和每日評估的“置管”“消毒隔離”（有特殊感染時）項目直接關聯(lián)護理風險提示項（直接在病人列表中進行提示）。

四、護理評估制度要求要點提示

①患者入院時由接診護士應對患者五、臨床評估情景演示1、入院評估。情景：新入院病人一般評估2、在院評估。

情景：住院病人（1)計劃性評估：交接班護理評估術前訪視（2）階段性評估：重臥病人護理評估護理安全評估

五、臨床評估情景演示入院護理評估演示

口腔科一、病例資料

李艷博，女，48歲，合作醫(yī)療，入院診斷：右腮腺腫物，主因發(fā)現(xiàn)右耳下方腫物10余年于2012-2-2215:48常診入科。

二、評估目的

1、護理程序第一步，盡快熟悉病區(qū)環(huán)境，緩解緊張心理。

2、收集第一手主客觀資料，找出病人現(xiàn)存、潛在的健康問題。

3、第一時間發(fā)現(xiàn)安全問題，早期干預防范。

4、拉近護患距離，取得患者信任，贏得服務滿意。三、評估評價

1、行為禮儀規(guī)范，語言文明，溝通順暢。

2、入院評估項目收集全面、準確，為護理工作奠定基礎。

3、留下良好第一印象。入院介紹、“八個一”服務標準體現(xiàn)。

4、資料采集登記，歸納總結患者現(xiàn)存及潛在護理問題、健康問題。

入院護理評估演示

口腔科交接班護理評估演示

腫瘤一科一、病例資料

患者、王芳、女性、60歲、主因乳腺癌術后于2012年3月14日步行入住我科，入院檢查血常規(guī)5.3x109/L，精神、飲食一般，給與PE方案化療（E:表阿霉素第1天入壺靜點、P:紫彬醇第2天靜點），現(xiàn)化療第一周期，化療用藥后第1天，患者右手臂留置PICC導管，2012年3月15日置管，3月16日給予換藥1次。二、評估目的

1、收集患者主訴資料信息，明確護理問題，提供護理依據。

2、明確交接班責任，體現(xiàn)班次護理質量。

3、保證護理工作的連續(xù)性。

4、拉近護患距離，取得患者信任，贏得服務滿意。三、評估評價

1、患者舒適，治療和護理安全、有序。

2、患者需求得到滿足，提高滿意度

3、各項工作落實到位，規(guī)避護理風險，護理質量得到保證。

交接班護理評估演示

腫瘤一科

術前護理訪視評估演示

麻醉科1、訪視評估目的一般資料：科室、床號、姓名、ID號、年齡、性別、術前診斷、手術名稱及部位、血型、生命體征、藥物過敏史、各項檢查結果

2、訪視評估評價收集一般資料了解患者身體狀況交代注意事項介紹手術相關事宜進行交流溝通制定有效護理措施

術前護理訪視評估演示

麻醉科重臥病人護理評估演示

ICU病房一、病例資料

患者大山，男，35歲，于2012年2月18日主因腦出血收治神經外科，入住ICU，當日在全麻下行去骨瓣減壓術?，F(xiàn)意識昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，均無對光反射，遵醫(yī)囑病重，行氣管切開術，持續(xù)心電監(jiān)護、留置尿管、胃管及對癥、支持治療。

二、評估目的

在初評的基礎上，圍繞病人病情、治療、護理、心理等實施有計劃的連續(xù)評估，及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存、潛在健康問題，及時采取有效護理措施，確保