三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審目錄

#/9度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．6．3．1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。2．6．4．1開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。七、投訴管理242．7．1．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）醫(yī)療科2．7．2．1公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。2．7．3．1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。2．7．4．1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有記錄。八、就診環(huán)境管理252．8．1．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。2．8．2．1急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。2．8．3．1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2．8．4．1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。2．8．6．1第三落實(shí)第三落實(shí)章創(chuàng)建“患平安者醫(yī)院安”27一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份273．1．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．4．1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟283．2．1．1按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方3．2．2．1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤293．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求30四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求303．4．1．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施3．4．2．1醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）五、特殊藥物的管理，提高用藥安全313．5．1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、臨床“危急值”報(bào)告制度323．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生323．7．1．1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。3．7．2．1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生333．8．1．1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3．8．2．1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件333．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）3．9．2．1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理十、患者參與醫(yī)療安全343．10．1．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3．10．2．1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。TOC\o"1-5"\h\z第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)35一、質(zhì)量與安全管理組織35二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)36三、醫(yī)療技術(shù)管理40四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)43五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)45六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)51七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)55八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)60九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)64十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)66十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)69十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)71十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)74十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）75十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)77十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)87十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)94十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)102十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)105二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)112二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)117二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)120二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)126二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）128二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）131二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)134二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)137第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)141一、確立護(hù)理管理組織體系141二、護(hù)理人力資源管理143三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)146四、護(hù)理安全管理149五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)151第六章醫(yī)院管理155一、依法執(zhí)業(yè)155二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制157三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃159四、人力資源管理160五、信息與圖書(shū)管理163六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理166七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理..169八、后勤保障管理..171九、醫(yī)學(xué)裝備管理..176十、院務(wù)