改進(jìn)微波消融技術(shù)治療肝癌的初步研究

改進(jìn)微波消融技術(shù)治療肝癌的初步研究

圖像誘導(dǎo)的經(jīng)絡(luò)皮科技術(shù)在癌癥的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，微波修復(fù)對(duì)肝臟也有很好的療效。在過(guò)去10年中，基于電聲光明設(shè)備輸出能源的熱融石技術(shù)得到了提高。微波消融(MWA)和射頻消融(RFA)是當(dāng)前最常用的熱消融手段,雖然兩者治療肝癌的總體臨床療效相近,MWA的缺點(diǎn)是單次能量輸出形成的組織凝固范圍較小和每個(gè)腫瘤所需的治療次數(shù)較多1微波能量輸出系統(tǒng)1.1病例資料2003年8月至2004年7月,應(yīng)用改良的MWA技術(shù)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮治療了66例肝癌病人。診斷經(jīng)穿刺活檢證實(shí),包括肝細(xì)胞性肝癌55例,轉(zhuǎn)移性肝癌9例(來(lái)源于結(jié)腸癌6例,直腸癌、胃平滑肌肉瘤和膽囊癌各1例)和肝內(nèi)膽管癌2例。男性57例,女性9例。年齡25～82(52.8±13.5)歲。肝功能ChildA級(jí)60例,B級(jí)6例。共消融病灶105個(gè),直徑0.8～8.0cm(平均2.8±1.6cm),其中≤3cm結(jié)節(jié)67個(gè),>3cm結(jié)節(jié)27個(gè),>5cm結(jié)節(jié)11個(gè)。1.2治療裝置FORSEAMTC-3微波消融治療儀(南京慶海微波電子研究所產(chǎn)品),主要包括:(1)脈沖式微波能量輸出主機(jī),頻率2450MHz,最大功率120W,可同時(shí)雙源輸出能量。(2)電極針(圖1),分為針柄、14G的針桿和微波輻射芯線三個(gè)部分。針柄連接治療儀電纜和進(jìn)出水管道。針桿長(zhǎng)16.5cm,外殼涂覆特氟龍,消融時(shí)冷水在外導(dǎo)體和內(nèi)導(dǎo)體之間循環(huán),可使針桿溫度保持在10℃以下。位于先端部分的微波輻射芯線長(zhǎng)1.5cm,外層包裹聚四氟乙烯(PTFE)。(3)12G套管針,用于腫瘤穿刺和導(dǎo)入微波電極。(4)穩(wěn)流泵,在治療時(shí)驅(qū)動(dòng)針桿內(nèi)冷水循環(huán)。1.3治療方法在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺MWA,超聲儀器為AcusonSequoia512彩色多普勒成像儀,4V1扇擴(kuò)探頭,頻率2.0～5.0MHz。鎮(zhèn)痛措施采用1%利多卡因局部麻醉聯(lián)合芬酞尼0.1mg+氟哌啶5mg靜脈給藥。參考用本治療裝置在體外豬肝消融實(shí)驗(yàn)中所獲得的組織凝固范圍數(shù)據(jù),治療時(shí)對(duì)直徑≤3cm結(jié)節(jié)單針插入單點(diǎn)消融,>3cm結(jié)節(jié)雙針插入兩點(diǎn)消融,>5cm結(jié)節(jié)插入3～4針、多點(diǎn)復(fù)合消融。兩針以上插入時(shí)電極針間距離2.5～3.0cm,并啟用雙源能量輸出同時(shí)消融。單次能量輸出條件為功率80W持續(xù)25min,但對(duì)≤2cm的結(jié)節(jié)調(diào)節(jié)至70W持續(xù)20min。在能量輸出開(kāi)始的同時(shí),啟動(dòng)穩(wěn)流泵將容量500mL水袋中的4℃無(wú)菌生理鹽水自電極針柄的注水口驅(qū)入針桿,冷水從針柄出水口返回水袋,形成針桿冷水循環(huán)。每個(gè)病灶接受一次治療。1.4療效評(píng)估治療完成后定期臨床隨訪、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查,觀察記錄與治療相關(guān)的并發(fā)癥和肝臟功能變化。治療后1個(gè)月做肝臟增強(qiáng)CT或MRI檢查,觀測(cè)組織的消融范圍,判定治療效果。腫瘤被完全消融的表現(xiàn)為完全低密度或低信號(hào)且無(wú)增強(qiáng),否則視為消融不全。在治療效果判定后的繼續(xù)隨訪中,如已被消融的腫瘤或其連接部發(fā)現(xiàn)新的病灶,判斷為局部復(fù)發(fā);出現(xiàn)在肝內(nèi)其他部位或肝外的新病灶則為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。1.5統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。完全消融率、局部及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率的比較用22.1mw腫瘤的消解在治療后1個(gè)月肝臟的增強(qiáng)CT或MRI掃描片上,觀測(cè)到單次能量輸出造成的組織消融范圍為(3.5～4.0)cm×(4.5～5.0)cm(圖2)。105個(gè)腫瘤經(jīng)1次MWA后92.4%(97/105)達(dá)到完全消融。直徑≤3cm、>3cm和>5cm結(jié)節(jié)的完全消融率分別為94.0%(63/67例)、88.9%(24/27)和90.9%(10/11)(圖3),3組間以及每?jī)山M間差異無(wú)顯著性(均8個(gè)消融不全的病灶均在部位上靠近橫膈、胃腸或肝內(nèi)門(mén)靜脈二級(jí)分支,其中5個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)補(bǔ)充一次MWA、1個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)補(bǔ)充兩次MWA后獲得完全消融,另外2個(gè)結(jié)節(jié)因恐熱消融損傷鄰近器官而轉(zhuǎn)為酒精消融。2.2局部復(fù)發(fā)的療效本組病例隨訪時(shí)間1.0～12.4個(gè)月。隨訪時(shí)間<3個(gè)月者16例,3～6個(gè)月者24例,>6個(gè)月者26例。隨訪期間內(nèi)3個(gè)病灶(2.9%)局部復(fù)發(fā),分別出現(xiàn)在治療后1.8、2.6、3.2個(gè)月。局部復(fù)發(fā)的病灶直徑1.8～2.3cm,分別靠近門(mén)靜脈左支,下腔靜脈和胃腸。遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)24例(36.4%),其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)包括脈管癌栓18例,肝外復(fù)發(fā)3例,肝內(nèi)外復(fù)發(fā)3例。發(fā)生遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的時(shí)間為治療后0.4～8.7(2.97±2.4)個(gè)月。2.3并發(fā)癥和處理治療后1個(gè)月復(fù)查肝功能,與治療前比較全部病人均無(wú)顯著變化。本組未遇到與消融治療相關(guān)的死亡,10例(15.2%)出現(xiàn)并發(fā)癥,包括腹腔出血和一過(guò)性血尿各3例,右側(cè)大量胸水2例,門(mén)靜脈血栓和腹壁膿腫各1例。腹腔出血、胸水和腹壁膿腫經(jīng)穿刺或切開(kāi)引流痊愈,其余未作特殊處理自愈。隨訪期間7例病人因腫瘤進(jìn)展不能控制,最終合并肝功能衰竭死亡。3治療方案的選擇擴(kuò)大消融治療的組織凝固范圍,能夠擴(kuò)大其應(yīng)用的適應(yīng)證范圍從而不僅局限于治療小肝癌,可使更多的病人從這一微創(chuàng)和簡(jiǎn)便的治療中獲益,因而有重要的臨床意義。在MWA和RFA的應(yīng)用初期,兩者均只能形成1.6cm左右的有效消融區(qū)熱消融治療技術(shù)革新的焦點(diǎn)是如何使單次能量輸出形成更大范圍的組織凝固。擴(kuò)大凝固范圍可采取增加能量輸出、提高組織對(duì)熱的傳導(dǎo)性和減少消融中的能量損失等多種策略,其中最直接有效的是增加能量輸出。近年RFA局部療效的改善,主要得益于新型射頻電極針如擴(kuò)展式多頭電極、先端冷卻電極的問(wèn)世本研究使用的一種新穎的微波電極針,在針桿的內(nèi)外導(dǎo)體之間設(shè)置了一個(gè)冷水循環(huán)通道,在不影響電極先端部分微波能量釋放的同時(shí)可將針桿的溫度降低至10℃以下,使消融中不再有軟組織損傷之虞,也為改進(jìn)治療技術(shù)提供了有利的條件。為了選擇合理的增加能量輸出的臨床治療方案,我們?cè)隗w外動(dòng)物肝實(shí)驗(yàn)中設(shè)計(jì)了10余組不同功率和時(shí)間搭配的消融條件,觀察組織的凝固范圍和形狀。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)隨著能量輸出的增加凝固范圍亦隨即擴(kuò)大,但如僅增加功率,增大的主要是凝固區(qū)的縱徑,只有同時(shí)延長(zhǎng)輸出時(shí)間才能有效地?cái)U(kuò)展凝固區(qū)的橫徑。比較滿意的消融條件是70W×25min,可獲得平均7.5cm×5.7cm的凝固范圍?？紤]到活體肝臟血液循環(huán)的導(dǎo)熱作用對(duì)能量的減損,本研究設(shè)定了單次能量輸出70～80W持續(xù)20～25min和每個(gè)腫瘤治療一次的基本臨床方案。結(jié)果顯示加大能量輸出后可形成(3.5～4.0)cm×(4.5～5.0)cm的有效消融區(qū),能夠完全覆蓋3cm的病灶并保證至少0.5cm的安全邊緣。包括>5cm的結(jié)節(jié)在內(nèi),經(jīng)一次治療完全消融率達(dá)到90%以上,在1年內(nèi)的隨訪期間腫瘤局部復(fù)