提高住院病歷完成及時(shí)性持續(xù)改進(jìn)(PDCA)

后浪系

列第四彈提高住院病歷完成及時(shí)性匯報(bào)人：XXX主任XXX醫(yī)院XXX科背景為探討提高在住院運(yùn)行病歷完成及時(shí)性的有效質(zhì)控方法，選取科室運(yùn)行病例實(shí)施PDCA循環(huán)管理，觀察病歷完成的及時(shí)性。2研究發(fā)現(xiàn)通過PDCA循環(huán)法干預(yù)后的日常病程記錄、危重患者搶救記錄、術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者的查房記錄、術(shù)后病程記錄未完成率均有明顯改善。表明PDCA循環(huán)管理法對(duì)提高病歷完成及時(shí)性具有積極意義，是病歷指控一種科學(xué)有效的質(zhì)控方法，可以推廣。病歷書寫時(shí)限是指完成病歷書寫內(nèi)容的時(shí)間范圍，是評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一。及時(shí)完成病歷書寫是病歷質(zhì)量的重要前提和保障，醫(yī)務(wù)人員因?yàn)楦鞣N原因時(shí)有病歷書寫不及時(shí)或未完成的情況，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方當(dāng)面封存病歷，此時(shí)的病歷就是不完整不合格的病歷。維持必須加強(qiáng)在住院病歷書寫及時(shí)性的管理，盡可能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。PDCA循環(huán)是一種管理方式，是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型。為了提高再遠(yuǎn)運(yùn)行病例完成的及時(shí)性，本科室嘗試將此方法運(yùn)用于病歷完成及時(shí)性的管理并結(jié)合本院的實(shí)際情況進(jìn)行分析，獲得了一定成效。一、F”階段——發(fā)現(xiàn)問題階段3現(xiàn)狀病歷書寫不及時(shí)情況比較多。病歷結(jié)構(gòu)質(zhì)量難以保證。內(nèi)涵質(zhì)量更無從談起。一旦出現(xiàn)糾紛十分被動(dòng)二、“O”階段——成立CQI小組4職務(wù)姓

名職稱/職務(wù)分

工組長(zhǎng)XXX主任醫(yī)師擬定主題、計(jì)劃；把握現(xiàn)況；制度培訓(xùn)；對(duì)策實(shí)施與檢討；標(biāo)準(zhǔn)化；資料整理和發(fā)布組員XXX副主任醫(yī)師擬定主題、計(jì)劃；設(shè)定目標(biāo)；擬定對(duì)策；效果確認(rèn)；檢討改進(jìn)XXX主治醫(yī)師擬定主題；擬定對(duì)策；對(duì)策實(shí)施與檢討；效果確認(rèn)XXX主治醫(yī)師擬定主題；對(duì)策實(shí)施與檢討XXX主治醫(yī)師把握現(xiàn)況XXX醫(yī)師對(duì)策實(shí)施與檢討XXX主治醫(yī)師把握現(xiàn)況；資料整理和發(fā)布三、“C”階段——查找數(shù)據(jù)充分了解現(xiàn)狀及存在的問題。5現(xiàn)狀病歷書寫不及時(shí)情況比較多，以6月份為例，全科出院人數(shù)：110人次，超時(shí)情況：入院記錄：1次首次病程記錄3次。日常病程記錄未完成率10.5%，危重患者搶救記錄未按時(shí)完成率14%。術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者的查房記錄未完成率從38%，術(shù)后三日上級(jí)醫(yī)師病程記錄從28%

三、“C”階段——查找數(shù)據(jù)充分了解現(xiàn)狀及存在的問題。6四、“U”階段——問題的根本原因分析7根據(jù)“頭腦風(fēng)暴”討論的結(jié)果繪制魚骨圖，如圖：機(jī)人材法信息系統(tǒng)建設(shè)不全面安全意識(shí)不強(qiáng)醫(yī)院流程不合理病人太多責(zé)任心不強(qiáng)記不住制度職能部門檢查力度不夠管理制度不健全獎(jiǎng)懲制度落實(shí)不到位書寫超時(shí)四、“U”階段——問題的根本原因分析8超時(shí)原因匯總可能原因得票占比累計(jì)百分比病人太多 913.43%13.43%責(zé)任心不強(qiáng) 913.43%26.9%安全意識(shí)薄弱 913.43%40.30%對(duì)終末病歷質(zhì)控的依賴 913.43%53.73%質(zhì)控力度不夠 913.43%65.00%職能部門檢查力度不夠 710.45%75.00%記不住制度規(guī)定68.96%84.00%信息管理系統(tǒng)不全面 68.96%93.00%獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行力不夠 34.48%97.00%四、“U”階段——問題的根本原因分析9四、“U”階段——問題的根本原因分析10主要原因人的原因1、病人太多2、醫(yī)師個(gè)人原因不熟悉新系統(tǒng)不熟悉制度惰性安全意識(shí)不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)。部分臨床醫(yī)生把寫病歷當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)，想寫時(shí)才寫，能拖就拖，漫不經(jīng)心。安全意識(shí)薄弱。臨床醫(yī)生對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛認(rèn)識(shí)不夠，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。對(duì)終末病歷質(zhì)控的依賴。某些臨床醫(yī)生總是依賴事后補(bǔ)記病歷，這在真實(shí)性和邏輯性上會(huì)存在很大問題，一旦病情突變或發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷將會(huì)被及時(shí)封存。質(zhì)控力度不夠?？剖屹|(zhì)控人員在監(jiān)督力度上不足，抽查病歷檢查中部分病歷會(huì)被遺漏。獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行力不夠。獎(jiǎng)優(yōu)懲劣是促進(jìn)工作的一劑良藥，但由于多種原因影響導(dǎo)致獎(jiǎng)懲制度未切實(shí)落實(shí)，導(dǎo)致病歷書寫不是及時(shí)。五、“S”階段——針對(duì)要因選擇改進(jìn)方案11擬定并選擇改進(jìn)方案，根據(jù)分析臨床醫(yī)師人的因素、科室管理的因素為要因，制定如下持續(xù)改進(jìn)方案針對(duì)以上原因制定切實(shí)可行的計(jì)劃加強(qiáng)對(duì)病歷書寫及管理的法律認(rèn)識(shí)組織科室成立質(zhì)控小組，每天對(duì)病歷書寫及時(shí)性進(jìn)行檢查。將存在的問題及時(shí)反饋整改完善獎(jiǎng)懲制度逐步改善病歷書寫不及時(shí)性的情況。六、“P”階段——計(jì)劃階段12擬定改進(jìn)計(jì)劃：1、7月1日-7月3日對(duì)醫(yī)師進(jìn)行病歷管理知識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)，一課兩講、課件在示教室隨時(shí)學(xué)習(xí)。2、連續(xù)公布入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄，危重患者搶救記錄，術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者的查房記錄，術(shù)后三日上級(jí)醫(yī)師病程記錄的詳細(xì)超時(shí)統(tǒng)計(jì)。3、加強(qiáng)檢查、監(jiān)督、提醒。4、制定超時(shí)的詳細(xì)處罰措施,以規(guī)定最遲提交時(shí)間為計(jì)量單位進(jìn)行扣分、罰款六、“P”階段——計(jì)劃階段13利用甘特圖制定計(jì)劃：開始日期持續(xù)時(shí)間結(jié)束日期發(fā)現(xiàn)問題2020年06月30日32020年07月02日成立組織2020年07月03日32020年07月06日原因分析2020年07月03日72020年07月10日制定計(jì)劃2020年07月11日72020年07月18日完善系統(tǒng)2020年07月12日722020年09月30日系統(tǒng)培訓(xùn)2020年07月19日142020年08月02日檢查監(jiān)督2020年07月19日722020年09月30日總結(jié)提高2020年09月27日32020年09月30日六、“P”階段——計(jì)劃階段14利用甘特圖制定計(jì)劃：2020年6月30日2020年7月20日2020年9月27日2020年9月30日

負(fù)責(zé)人發(fā)現(xiàn)問題

XXX成立組織

XXX原因分析

XXX制定計(jì)劃

XXX完善系統(tǒng)

XXX系統(tǒng)培訓(xùn)

XXX監(jiān)督檢查

XXX總結(jié)提高

XXX七、“C”階段——檢查監(jiān)督階段15檢查計(jì)劃執(zhí)行進(jìn)程檢查問題改進(jìn)情況檢查運(yùn)行病歷八、“A”階段——總結(jié)提高階段16通過一個(gè)PDCA病歷書寫的及時(shí)性得到了明顯改進(jìn)科室運(yùn)用PDCA循環(huán)作為質(zhì)