帶狀皰疹治療指南

帶狀皰疹治療指南帶狀皰疹的病因?qū)W帶狀皰疹是由潛伏在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）復(fù)活所致。VZV是一種嗜神經(jīng)及皮膚的皰疹病毒，只感染人類。首次感染通常發(fā)生在童年，并導(dǎo)致出現(xiàn)水痘。病毒進入表皮細胞，引起典型的水痘疹，隨后進入感覺神經(jīng)節(jié)潛伏。VZV在潛伏狀態(tài)中不傳染，但隨著年齡的增長或免疫抑制，VZV會復(fù)活并引起帶狀皰疹，表現(xiàn)為簇狀的丘疹水皰。帶狀皰疹的流行病學(xué)約20%的血清學(xué)陽性個體會發(fā)生VZV感染的復(fù)發(fā)，一般情況下只復(fù)發(fā)一次。高齡是帶狀皰疹的重要危險因素，可能是因為免疫逐步減弱，VZV特異性細胞免疫反應(yīng)的成分減少所致。任何原因?qū)е碌拿庖吖δ苋毕菀矔黾訋畎捳畹陌l(fā)病風(fēng)險。帶狀皰疹的傳播帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣傳播，導(dǎo)致易感者發(fā)生水痘。但帶狀皰疹比水痘傳染性低。限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性，因此患者應(yīng)避免接觸易感者，直至皮損結(jié)痂。易感者包括孕婦、早產(chǎn)兒或體重<1000g的嬰兒、免疫缺陷患者。遮蓋皮損后，VZV傳染性會下降。帶狀皰疹的臨床特征帶狀皰疹的臨床過程是多變的。典型的帶狀皰疹有前驅(qū)癥狀，可能發(fā)生頭痛、畏光、不適，通常很少發(fā)熱，皮膚感覺異常和不同程度的疼痛是最常見的癥狀。這些癥狀可以出現(xiàn)于帶狀皰疹起疹前數(shù)天到數(shù)周。疼痛可為燒灼痛、刺痛、搏動痛或電擊樣疼痛。觸覺敏感性改變、微小刺激引發(fā)的疼痛、劇烈瘙癢也不少見。帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的疾病，通常會在身體的一側(cè)產(chǎn)生皰疹。帶狀皰疹眼病（HZO）是帶狀皰疹的一種并發(fā)癥，約10%至25%的帶狀皰疹患者會受到影響。HZO是由三叉神經(jīng)鼻睫支中的VZV復(fù)活引起的，有時可在鼻尖、鼻翼出現(xiàn)水皰（Hutchinson征）。約2%至46%的人會出現(xiàn)不同種類的眼部并發(fā)癥，最常見的有角膜炎、上瞼下垂、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎，繼發(fā)青光眼和白內(nèi)障等，甚至可能出現(xiàn)眼外肌癱瘓。長期或永久性的HZO后遺癥包括疼痛、面部瘢痕和視力喪失。因此，HZO需要在眼科?？浦委?。RamsayHunt綜合征是指累及面神經(jīng)的帶狀皰疹，其病理生理學(xué)機制為面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)處VZV的復(fù)活。表現(xiàn)為外周面神經(jīng)癱瘓伴有耳、硬腭或舌部帶狀皰疹小水皰。其它癥狀和體征包括：耳痛、眩暈、聽力喪失、對聲音敏感、耳鳴、味覺喪失，許多患者無法完全恢復(fù)正常。老年人或免疫力低下的患者發(fā)生RamsayHunt綜合征的風(fēng)險較高。在急性期，皮膚受累的主要表現(xiàn)為繼發(fā)細菌感染，可出現(xiàn)深膿皰樣潰瘍。其他主要皮膚并發(fā)癥有出血（出血性帶狀皰疹）、化膿性壞疽（壞疽性帶狀皰疹）、皮損持續(xù)及播散至全身，產(chǎn)生廣泛性水痘樣皮疹（播散性帶狀皰疹），后者主要發(fā)生于免疫缺陷患者。皮膚慢性后遺癥包括色素減退及色素脫失性瘢痕。罕見肉芽腫性反應(yīng)及尋常型銀屑病樣表現(xiàn)（Ko¨bner’s現(xiàn)象）。帶狀皰疹可能引起多種并發(fā)癥，包括皮膚和粘膜部位、神經(jīng)系統(tǒng)、眼內(nèi)臟器官等。急性并發(fā)癥有繼發(fā)細菌感染、腦炎、結(jié)膜炎和肺炎等。慢性并發(fā)癥有持續(xù)性帶狀皰疹PHN和角膜炎等。免疫缺陷患者可能會發(fā)生播散性帶狀皰疹和其他嚴重并發(fā)癥。因此，對于帶狀皰疹患者來說，及時治療和預(yù)防非常重要。帶狀皰疹的治療可采用三種系統(tǒng)性抗病毒藥：阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋。這三種藥物都是鳥嘌呤腺苷類似物，對病毒有特殊的親和力，但對哺乳動物宿主細胞毒性低。阿昔洛韋進入病毒感染的細胞后，通過與脫氧核苷競爭病毒胸苷激酶或細胞激酶的方式，被磷酸化成活化型阿昔洛韋三磷酸酯，然后通過兩種方式抑制病毒復(fù)制：①干擾病毒DNA聚合酶，抑制病毒的復(fù)制；②在DNA聚合酶作用下，與增長的DNA鏈結(jié)合，引起DNA鏈的延伸中斷。阿昔洛韋可口服或靜脈滴注給藥。口服給藥方法為每天5次，每次400mg，服用7天。阿昔洛韋靜脈內(nèi)給藥是治療免疫受損患者帶狀皰疹的標(biāo)準(zhǔn)療法，劑量為5-10mg/kg，靜滴，每日3次。在給藥期間應(yīng)給予患者充足的水，防止阿昔洛韋在腎小管內(nèi)沉淀，對腎功能造成損害。伐昔洛韋是阿昔洛韋的前體藥物，只能口服。它的口服吸收速度快，并在胃腸道和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，其生物利用度是阿昔洛韋的3-5倍，并且藥代動力學(xué)比阿昔洛韋更好，服用方法也更簡便：每天2次，每次0.3g，服用7天。與阿昔洛韋相比，它能明顯減少帶狀皰疹急性疼痛和PHN的發(fā)生率及持續(xù)時間。泛昔洛韋是噴昔洛韋的前體藥物，只能口服?？诜笤谖改c道、血液中和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋，在細胞內(nèi)維持較長的半衰期。其間，病毒胸苷激酶將噴昔洛韋磷酸化成單磷酸噴昔洛韋，后者再由細胞激酶將其轉(zhuǎn)化為三磷酸噴昔洛韋。三磷酸噴昔洛韋通過與三磷酸鳥苷競爭，抑制病毒DNA聚合酶活性，從而選擇性抑制病毒DNA的合成和復(fù)制。泛昔洛韋的給藥方法為每天3次，每次250mg，服用7天。它同伐昔洛韋一樣，是口服治療無并發(fā)癥帶狀皰疹最常應(yīng)用的抗病毒藥物。泛昔洛韋對免疫力正?；颊叩膸畎捳罴毙蕴弁醇癙HN的治療效果與伐昔洛韋相似。對腎功能受損患者，靜脈用阿昔洛韋、口服阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋的劑量要相應(yīng)調(diào)整。在帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療中，系統(tǒng)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但對慢性疼痛（PHN）基本無效。在沒有系統(tǒng)性抗病毒治療時不推薦單獨使用皮質(zhì)激素。一般應(yīng)用強的松（30mg/日，療程為7天）。對50歲以上、相對健康的局部帶狀皰疹患者，抗病毒藥和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療能改善患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)痛的治療應(yīng)采用階梯治療方案。治療過程中要注意個體化差異及藥物不良反應(yīng)。必要時應(yīng)就診于疼痛門診。首先，非甾體類鎮(zhèn)痛藥是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的第一步。撲熱息痛是常用的藥物，建議每日劑量為1.5-5g。但是，阿司匹林對治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的作用有限，而布洛芬則無效。第二步是加服低效力的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多（200-400mg/日）和可待因（120mg/日）。第三步是除“外周”止痛劑外，還可給予高效力的中樞阿片樣物質(zhì)，如丁丙諾啡（叔丁啡）（1.5-1.6mg/日）和口服嗎啡（30-360mg/日）。這一步適用于對基本治療方法反應(yīng)不佳的患者。對于嚴重的神經(jīng)痛，可以將步驟1或步驟2聯(lián)合一種抗癲癇藥，如卡馬西平（400-1200mg/天）和加巴噴?。?00-2400mg/日）?？拱d癇藥能減輕針刺樣痛，但對持續(xù)性疼痛無效?？挂钟羲帲ㄈ绨⒚滋媪?0-75mg）及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（如甲氧異丁嗪20-150mg/日）也可能有效，尤其對老年患者而言。阿米替林是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的標(biāo)準(zhǔn)療法，60歲以上的患者可從25mg起始，在2-3周內(nèi)逐漸增至50-75mg。去甲替林與阿米替林的止痛作用相似，但不良反應(yīng)更少。除口服藥物外，還可局部外用利多卡因凝膠治療帶狀皰疹急性疼痛及帶狀皰疹后神經(jīng)痛，使用方便，且無全身不良反應(yīng)。辣椒堿可以影響疼痛傳遞因子P物質(zhì)的釋放合成與貯藏。辣椒堿軟膏外用，通過減少P物質(zhì)，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛和止癢的功效。除了藥物治療，還可以嘗試局部麻醉劑阻滯交感神經(jīng)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療方法。個別病例可采取神經(jīng)外科治療，如脊髓灰質(zhì)膠狀質(zhì)Rolandi熱凝固術(shù)。對于帶狀皰疹的局部治療，可以用3%硼酸溶液或冷水濕敷進行干燥和消毒，每日數(shù)次，每次15-20分鐘。水皰少時可涂爐甘石洗劑。晚些時候，可以外用聚維酮碘、呋喃西林、苯扎氯銨溶液濕敷，去除結(jié)痂，預(yù)防繼發(fā)感染。物理治療也是帶狀皰疹的輔助治療方法之一，如半導(dǎo)體激光和氦氖激光照射。半導(dǎo)體激光對人體組織有良好的穿透性，有效作用深度可達7cm，能夠加快創(chuàng)面愈合，具有消炎、止痛等功效。其可能的作用機制包括促進腦內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放、改善血液循環(huán)、促進細胞再生和通過生物調(diào)節(jié)來調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)。氦氖激光為近紅外段，是單一光波，屬低功率激光，無光熱效應(yīng)，對組織穿透力較深。帶狀皰疹患者早期應(yīng)用氦氖激光照射能改善血液和淋巴系統(tǒng)循環(huán)，促進炎癥吸收，激活巨噬細胞，增強其吞噬能力，提高免疫功能，減輕神經(jīng)炎癥，緩解疼痛。PHN治療：年齡超過50歲、眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹是PHN發(fā)生的主要危險因素。在免疫力正常的帶狀皰疹患者中，PHN是最常見的并發(fā)癥?？共《警煼芟拗茙畎捳顚ι窠?jīng)的損害，從而減少PHN的發(fā)病。但并非所有患者都能避免PHN的發(fā)生。除抗病毒治療外，補充治療策略包括：糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥物、止痛劑及神經(jīng)阻滯。顱神經(jīng)受累的治療：眼帶狀皰疹的治療：眼帶狀皰疹的系統(tǒng)性靜脈或口服抗病毒治療應(yīng)盡早開始，并優(yōu)先考慮靜脈內(nèi)給藥。病毒性角膜炎必須局部應(yīng)用抗病毒藥，如阿昔洛韋眼膏。一般情況下，應(yīng)避免使用皮質(zhì)激素治療。但當(dāng)角膜內(nèi)皮和小梁發(fā)生炎癥時，推薦使用阿昔洛韋和潑尼松龍聯(lián)合治療，其中，糖皮質(zhì)激素的劑量需謹慎選擇，以在抗病毒效果和免疫反應(yīng)的組織損傷之間取得平衡。耳帶狀皰疹的治療：耳帶狀皰疹是由第VII和第VIII顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細胞感染所致。臨床上，大多數(shù)病例以嚴重的耳痛、聽覺喪失（傳導(dǎo)性聾）、眩暈和/或面癱為特征。通常需要大劑量抗病毒療法（首選靜脈給藥）與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。對一些嚴重眩暈的病例，還需加用鎮(zhèn)痛藥和抗眩暈藥。其它神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療：帶狀皰疹腦（脊）膜炎、帶狀皰疹腦炎及帶狀皰疹脊髓炎應(yīng)該給予阿昔洛韋靜脈內(nèi)治療，劑量為10mg/kg，3/日。兒童及青少年的帶狀皰疹的治療：兒童帶狀皰疹通常不是系統(tǒng)性抗病毒治療的絕對適應(yīng)癥，除非有顱神經(jīng)受累。有遺傳性或獲得性免疫缺陷及特應(yīng)性皮炎的兒童，其帶狀皰疹病情通常較嚴重，病程無法預(yù)測，建議靜脈內(nèi)應(yīng)用阿昔洛韋治療。妊娠期帶狀皰疹的治療：妊娠期帶狀皰疹通常