二級(jí)婦幼保健院服務(wù)流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

二級(jí)婦幼保健院服務(wù)流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則一、預(yù)約診療服務(wù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診就診者和出院復(fù)診者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。4.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診就診者和出院復(fù)診者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。【C】1.至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、微信、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。2.出院復(fù)診者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！綛】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)?！続】符合“B”，并1.有完善的出院復(fù)診者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。4.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高預(yù)約就診比例。4.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高預(yù)約就診比例。【C】1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有相關(guān)工作制度和流程支持開(kāi)展多模式的預(yù)約診療。3.有相關(guān)工作制度和流程支持與基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。4.就診者有方便獲取的門診和預(yù)約服務(wù)信息的途徑。5.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告?！綛】符合“C”，并有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作?！続】符合“B”，并1.門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。2.孕產(chǎn)期保健復(fù)診普遍實(shí)行預(yù)約診療。4.1.3運(yùn)用APP、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”，改善就診體驗(yàn)，促進(jìn)群眾健康管理。4.1.3.1運(yùn)用APP、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”，改善就診體驗(yàn)，促進(jìn)群眾健康管理?！綜】1.門診候診區(qū)域普遍提供免費(fèi)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。2.設(shè)立微信公眾號(hào)或應(yīng)用App，利用互聯(lián)網(wǎng)加強(qiáng)孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、科學(xué)育兒、青春期保健、男女生殖保健、更年期保健等保健知識(shí)的健康教育。【B】符合“C”，并運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)提供在線預(yù)約診療、候診提醒、繳費(fèi)支付、診療報(bào)告查詢、定期產(chǎn)檢提醒、診后隨訪等服務(wù)?！続】符合“B”，并利用具有《醫(yī)療器械注冊(cè)證》的可穿戴設(shè)備開(kāi)展婦女兒童健康管理。二、門診服務(wù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.2.1根據(jù)婦女兒童特點(diǎn)，優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少等待時(shí)間，改善服務(wù)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)保健人群和疾病人群相對(duì)分流。有相關(guān)措施支持門診服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。4.2.1.1根據(jù)婦女兒童特點(diǎn)，優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少等待時(shí)間，改善服務(wù)體驗(yàn)，有相關(guān)措施支持門診服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)?！綜】1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2.有門診管理制度并落實(shí)。3.根據(jù)婦女兒童就診人群特點(diǎn)，配置完善的服務(wù)設(shè)施，有各種便民措施。4.有縮短就診者等候時(shí)間的措施。5.有急危重癥者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序?！綛】符合“C”，并針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。【A】符合“B”，并有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)繳費(fèi)，或科室、診室直接掛號(hào)繳費(fèi)，或自助掛號(hào)繳費(fèi)，或微信掛號(hào)繳費(fèi)等服務(wù)途徑。4.2.1.2實(shí)現(xiàn)保健人群和疾病就診者相對(duì)分流?！綜】1.兒童與成人分區(qū)就診，相對(duì)獨(dú)立。2.保健服務(wù)與疾病診療分區(qū)設(shè)置，相對(duì)獨(dú)立。3.健康體檢、保健服務(wù)、急診、普通疾病就診、傳染病就診人群合理分流。4.各區(qū)域標(biāo)識(shí)醒目，指向清晰，方便就診分流?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門日常監(jiān)管有記錄，有改進(jìn)，有落實(shí)。4.2.2公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知就診者或其家屬。提供咨詢服務(wù)，幫助就診者有效就診。4.2.2.1公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助就診者有效就診?！綜】1.以多種方式向就診者提供出診信息，并及時(shí)更新。2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知就診者。3.有咨詢服務(wù)，幫助就診者有效就診。【B】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)就診者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2.有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率?！続】符合“B”，并1.開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷改善門診服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。4.2.3根據(jù)門診流量調(diào)配醫(yī)療保健資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。4.2.3.1根據(jù)門診流量調(diào)配醫(yī)療保健資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！綜】1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。2.有醫(yī)療保健資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！綛】符合“C”，并1.門診滿足就診需要，無(wú)院方原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。4.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。【C】1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施?！綛】符合“C”，并1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?！続】符合“B”，并1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2.有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。三、急診服務(wù)及綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.3.1設(shè)置急診室，提供婦產(chǎn)科、兒科“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)，合理配置產(chǎn)兒科急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。4.3.1.1設(shè)置急診室，急診服務(wù)布局、設(shè)備設(shè)施符合產(chǎn)兒科服務(wù)特點(diǎn)?！綜】1.急診服務(wù)布局、設(shè)備設(shè)施滿足產(chǎn)兒科服務(wù)需求。2.在掛號(hào)、檢驗(yàn)、藥房、收費(fèi)等窗口有搶救患者優(yōu)先的措施。3.急診服務(wù)區(qū)域，標(biāo)識(shí)醒目，救護(hù)車與急診室有效銜接，急診室與病房服務(wù)連續(xù)暢通。4.各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程具有?？铺攸c(diǎn)?！綛】符合“C”，并獨(dú)立設(shè)置急診科?！続】符合“B”，并急診科符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)基本要求。4.3.1.2應(yīng)當(dāng)配備數(shù)量適當(dāng)、經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。【C】1.急診室有婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)師。2.急診室固定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的60%。3.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診室內(nèi)的各種急救設(shè)備。【B】符合“C”，并1.無(wú)畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。2.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，考核合格，有記錄。3.急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇和電復(fù)律的使用。4.3.1.3合理配置產(chǎn)兒科急救儀器設(shè)備及藥品。【C】1.儀器設(shè)備及藥品配置結(jié)合產(chǎn)兒科服務(wù)特點(diǎn)，參考《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用儀器設(shè)備及藥品，急救設(shè)備處于功能狀態(tài)、性能完好、置于功能位置，滿足急救需要。3.各種急救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放?！綛】符合“C”，并1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。3.急救設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。4.相關(guān)職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。4.3.1.4急診搶救團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)提供連貫不間斷的急診服務(wù)，急診搶救工作由相應(yīng)專業(yè)主治醫(yī)師以上人員主持與負(fù)責(zé)?！綜】1.急診搶救工作由相應(yīng)專業(yè)主治醫(yī)師以上人員主持與負(fù)責(zé)。2.急診搶救團(tuán)隊(duì)涉及的各部門、各科室，有明確的職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。【B】符合“C”，并急診搶救團(tuán)隊(duì)連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：(1)藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)；(2)醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。4.3.2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與合作的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4.3.2.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)作的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！綜】1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。3.有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)制度，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4.有急診與合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)作的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)院的急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【B】符合“C”，并有急診登記資料，能夠?qū)颊叩膩?lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯，開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并有與協(xié)作的三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簽訂的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)協(xié)議。4.3.2.2對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)?！綜】1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診室日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。5.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救有記錄?！綛】符合“C”，并1.每年有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。2.有定期（每半年一次）對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄?！続】符合“B”，并由院領(lǐng)導(dǎo)主持急危重癥患者服務(wù)質(zhì)量管理組織，有實(shí)施履職的記錄。4.3.3有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序，落實(shí)急會(huì)診制度，先搶救后付費(fèi)，及時(shí)救治急危重癥患者。建立產(chǎn)科、兒科急危重癥等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。4.3.3.1落實(shí)急會(huì)診制度，先搶救后付費(fèi)，及時(shí)救治急危重癥患者。（★）【C】1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)就診者病情危險(xiǎn)程度評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行分級(jí)管理。3.有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。會(huì)診人員資質(zhì)、會(huì)診到達(dá)時(shí)限符合要求。4.有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。5.對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序。6.相關(guān)人員均知曉掌握履職要求，就診者分診準(zhǔn)確性≥90%?！綛】符合“C”，并1.檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。2.檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶救。3.非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。4.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！続】符合“B”，并科室每月對(duì)檢診分診工作準(zhǔn)確性和急危重癥患者優(yōu)先處置有評(píng)價(jià)，有改進(jìn)。4.3.3.2對(duì)常見(jiàn)重點(diǎn)急危重癥病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）【C】1.根據(jù)功能定位確定本院常見(jiàn)急危重癥名單，制訂各急危重癥病種急診服務(wù)流程及服務(wù)時(shí)限，相關(guān)科室人員知曉。2.急診搶救團(tuán)隊(duì)涉及科室至少每半年一次進(jìn)行“落實(shí)急診服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限和獲得院內(nèi)關(guān)聯(lián)部門連貫服務(wù)措施”的再培訓(xùn)與教育。【B】符合“C”，并急診服務(wù)體系中相關(guān)科室（包括急診、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥學(xué)部門以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部履行監(jiān)管責(zé)任，用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的及時(shí)服務(wù)。4.3.3.3有急診留觀管理和優(yōu)先住院的制度與流程?！綜】1.有急診留觀管理和優(yōu)先住院的制度與流程。2.對(duì)急診留觀時(shí)間有不超過(guò)72小時(shí)的規(guī)定。3.控制≥80%患者留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。4.急診醫(yī)務(wù)人員與相關(guān)職能部門管理人員知曉相關(guān)要求?！綛】符合“C”，并1.控制≥90%患者留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。2.對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者≥90%有科主任查房記錄。3.有制度與程序保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收住院?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)超過(guò)72小時(shí)留觀患者情況有監(jiān)管。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.4.1改善入院、出院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介服務(wù)流程，發(fā)揮保健優(yōu)勢(shì)，為就診者提供全方位醫(yī)療保健服務(wù)。4.4.1.1改善入院、出院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，方便就診?！綜】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的服務(wù)流程，有專人負(fù)責(zé)部門間協(xié)調(diào)。2.為就診者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。3.當(dāng)科室無(wú)空床或醫(yī)療保健設(shè)施受限時(shí)有處理制度與流程，有告知患者原因和處理方案。【B】符合“C”，并院方有規(guī)范與程序支持，對(duì)住院床位實(shí)施統(tǒng)一管理與控制?！続】符合“B”，并信息系統(tǒng)可支持，實(shí)現(xiàn)全院床位統(tǒng)一管理與患者流量控制。4.4.1.2建立醫(yī)療保健服務(wù)轉(zhuǎn)介制度和流程，發(fā)揮保健優(yōu)勢(shì)，為就診者提供全方位醫(yī)療保健服務(wù)?！綜】1.有醫(yī)療保健服務(wù)轉(zhuǎn)介制度與流程，評(píng)估就診者情況，明確其需求，主動(dòng)為就診者提供適宜的轉(zhuǎn)介服務(wù)。如：婦產(chǎn)科門診與住院對(duì)象轉(zhuǎn)介到婦女保健或孕產(chǎn)保健接受營(yíng)養(yǎng)、心理、康復(fù)等保健服務(wù)；兒科門診與住院對(duì)象轉(zhuǎn)介到兒童保健接受營(yíng)養(yǎng)、心理、康復(fù)等保健服務(wù)。2.為就診者提供轉(zhuǎn)介指導(dǎo)包括轉(zhuǎn)介科室的名稱、聯(lián)系方式、服務(wù)內(nèi)容等。3.對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員臨床與保健相結(jié)合服務(wù)理念?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度與流程，并落實(shí)。2.有數(shù)據(jù)證實(shí)本院醫(yī)療與保健服務(wù)雙向轉(zhuǎn)介比例持續(xù)提高。4.4.2為就診者提供辦理入院、出院個(gè)性化服務(wù)。為急診患者入院制定合理、便捷的入院流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。4.4.2.1為就診者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。【C】1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。2.有為特殊就診者（如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。4.4.2.2有為急診患者提供合理、便捷的入院流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！綜】1.有為急診患者提供合理、便捷的入院流程。2.危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。4.4.3有嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接管理制度并記錄，及時(shí)傳遞病歷與相關(guān)信息。4.4.3.1有嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接管理制度，及時(shí)傳遞病歷與相關(guān)信息，為就診者提供連續(xù)醫(yī)療保健服務(wù)?！綜】1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向就診者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取就診者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。【B】符合“C”，并有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4.4.3.2建立規(guī)范化危急重癥患者轉(zhuǎn)移時(shí)的交接過(guò)程?！綜】1.使用規(guī)定的模式、工具、方法，使重危癥患者被規(guī)范地交接。2.有措施保障在危急重癥患者聚集中的診療單元做到，至少應(yīng)在，但不限于(1)急診搶救室、急診留觀室；(2)各科病區(qū)；(3)重癥監(jiān)護(hù)病房（室）；(4)手術(shù)室；(5)產(chǎn)房與新生兒室。3.相關(guān)人員知曉不同專業(yè)的診療單元交接記錄內(nèi)容的具體要求。【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管，有記錄及改進(jìn)的措施?！続】符合“B”，并信息系統(tǒng)可提供床邊移動(dòng)工作站，支持重危癥患者安全交接與診療信息即時(shí)轉(zhuǎn)移。4.4.4對(duì)出院者進(jìn)行健康教育和隨訪預(yù)約管理，告知出院后醫(yī)療、保健、護(hù)理、康復(fù)措施及相關(guān)知識(shí)。4.4.4.1對(duì)出院者進(jìn)行健康教育和隨訪預(yù)約管理，告知出院后醫(yī)療、保健、護(hù)理及康復(fù)措施及相關(guān)知識(shí)?！綜】1.有出院者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2.有出院者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。【B】符合“C”，并1.就診者或其近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、保健、護(hù)理和康復(fù)措施。2.開(kāi)展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.5.1嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障制度，有便捷的服務(wù)流程，嚴(yán)格收費(fèi)管理。4.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障制度，有便捷的服務(wù)流程，嚴(yán)格收費(fèi)管理。【C】1.有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。2.有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。3.提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)?！綛】符合“C”，并實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便就醫(yī)。4.5.2公開(kāi)醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。4.5.2.1公開(kāi)醫(yī)療保健價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目?！綜】1.公開(kāi)基本醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目?！綛】符合“C”，并提供查詢方式。4.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保者知情同意。4.5.3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保者知情同意。【C】1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息的咨詢服務(wù)。2.對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參保者的知情同意。六、維護(hù)服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.6.1有相關(guān)制度保證服務(wù)對(duì)象及其家屬充分了解其合法權(quán)益。4.6.1.1服務(wù)對(duì)象及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)其健康狀況、診斷、醫(yī)療保健措施和醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【C】有維護(hù)服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益的相關(guān)制度并落實(shí)?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員尊重服務(wù)對(duì)象的知情選擇權(quán)利，對(duì)服務(wù)對(duì)象或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行健康狀況、診斷、醫(yī)療保健措施和醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案?！続】符合“B”，并服務(wù)對(duì)象或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解，并在病歷中體現(xiàn)。4.6.2應(yīng)向服務(wù)對(duì)象或其家屬說(shuō)明健康狀況及處理方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。4.6.2.1向服務(wù)對(duì)象或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明健康狀況及處理方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！綜】1.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療保健活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向服務(wù)對(duì)象或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明健康狀況和醫(yī)療保健措施。(1)需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意；(2)不宜向服務(wù)對(duì)象說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向服務(wù)對(duì)象的近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。(3)知情同意書(shū)簽署時(shí)間要求到分鐘。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)。4.6.3醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受過(guò)知情同意和告知方面的培訓(xùn)，能夠使用服務(wù)對(duì)象及其家屬易懂的方式、語(yǔ)言與其溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。4.6.3.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受過(guò)知情同意和告知方面的培訓(xùn)，能夠使用服務(wù)對(duì)象及其家屬易懂的方式、語(yǔ)言與其溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)?！綜】1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用服務(wù)對(duì)象易懂的方式進(jìn)行溝通。3.服務(wù)對(duì)象知曉告知的主要內(nèi)容。4.對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療、輸血或使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。【B】符合“C”，并知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。4.6.4開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得服務(wù)對(duì)象書(shū)面同意。4.6.4.1開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得服務(wù)對(duì)象書(shū)面同意。【C】1.有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。4.參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均簽署知情同意書(shū)?！綛】符合“C”，并1.患者和近親屬充分參與診療決策。2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)?！続】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。4.6.5有保護(hù)服務(wù)對(duì)象隱私的設(shè)施和安全措施，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。4.6.5.1有保護(hù)服務(wù)對(duì)象隱私的設(shè)施和安全措施，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。【C】1.在就診者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教、服務(wù)對(duì)象的不同習(xí)慣。4.醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)保守服務(wù)對(duì)象隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露服務(wù)對(duì)象情況。【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.7.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門統(tǒng)一接受投訴，及時(shí)處理并反饋。4.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門統(tǒng)一管理服務(wù)對(duì)象和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并反饋。（★）【C】1.有專門部門統(tǒng)一管理投訴。2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、相關(guān)職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。符合“B”，并1.建立發(fā)言人制度.。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。4.7.2公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。4.7.2.1公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。【C】1.通過(guò)各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。3.規(guī)范投訴處理程序?！綛】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書(shū)面、音像檔案資料。4.7.3對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。4.7.3.1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄?！綜】對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）?！綛】符合“C”，并開(kāi)展典型案例教育?！続】符合“B”，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。4.7.4定期分析投訴意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健服務(wù)。4.7.4.1定期分析投訴意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健服務(wù)。【C】1.投訴管理部門定期對(duì)投訴情況進(jìn)行歸納分類和分析研究，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)管理、醫(yī)療保健質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)或建議，督促相關(guān)部門、科室及時(shí)整改。2.本院定期召開(kāi)投訴分析會(huì)議，分析產(chǎn)生投訴的原因，針對(duì)突出問(wèn)題提出改進(jìn)方案，并加強(qiáng)督促落實(shí)?！綛】符合“C”，并將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合?！続】符合“B”，并通過(guò)投訴管理，提高服務(wù)對(duì)象對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)和管理的滿意率。八、就診環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.8.1為就診者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。4.8.1.1為就診者提供就診接待、