二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016年版）為落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號(hào)）精神，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和日常管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了《二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》。為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參考，支持婦幼保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)提供幫助，特制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍《二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016年版）》適用于二級(jí)婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置6章66節(jié)304條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第五章共60節(jié)274條543款細(xì)則，用于對(duì)二級(jí)婦幼保健院實(shí)地評(píng)審，并作為婦幼保健院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共39條。第六章共6節(jié)30條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類(lèi)（一）基本條款適用于所有二級(jí)婦幼保健院。（二）核心條款為保證婦幼保健院的功能定位正確、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全，對(duì)最基本、最常用、必須做到的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求勢(shì)必影響婦幼公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選條款主要是指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與婦幼保健院功能任務(wù)的限制，或是須由衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審批，不是由婦幼保健院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。第一章至第五章各章節(jié)的條款分布見(jiàn)表1。表1第一章至第五章各章節(jié)的條款分布名稱(chēng)節(jié)條款核心條款★第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向314212第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)931384第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2914536122第四章服務(wù)流程管理829404第五章機(jī)構(gòu)管理1155837合計(jì)6027454339三、評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式（一）評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)四、評(píng)審結(jié)果表3第一章至第五章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款核