循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)

臨床醫(yī)師與病人：臨床醫(yī)師關(guān)注：診療辦法是否能取得正確診療，治療辦法是否能取得顯著效果。病人及家眷關(guān)注：診療是否正確，治療是否有效，生命質(zhì)量，醫(yī)療費(fèi)用。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第1頁(yè)衛(wèi)生資源是有限：美國(guó)： 年代 衛(wèi)生投資 占國(guó)民生產(chǎn)總值 1950年 100億 3.8％ 1980年 2550億 8.7% 1990年 >10%循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第2頁(yè)醫(yī)療保健需求不停增加：人口老年化；醫(yī)療技術(shù)高科技化；新藥不停出現(xiàn)；高級(jí)儀器設(shè)備投入使用；病人對(duì)醫(yī)療保健期望值提升。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第3頁(yè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究目標(biāo)以最合理有效方式分配和利用有限衛(wèi)生資源。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第4頁(yè)什么是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門新興邊緣學(xué)科，它是研究衛(wèi)生、人口和經(jīng)濟(jì)發(fā)展三者相互關(guān)系科學(xué)，是研究衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)濟(jì)規(guī)律及應(yīng)用科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第5頁(yè)問(wèn)題1：肝癌普查方式選擇AFP＋B超？AFP＋CT？AFP＋血管造影？循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第6頁(yè)問(wèn)題2：壺腹部腫瘤診療：B超？CT？MR？ERCP？循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第7頁(yè)問(wèn)題3：肝硬化食管靜脈曲張預(yù)防和治療選擇藥品？?jī)?nèi)鏡？手術(shù)？聯(lián)合治療？循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第8頁(yè)問(wèn)題4：十二指腸球部潰瘍治療方案選擇制酸治療：H2受體拮抗劑？ 質(zhì)子泵抑制劑？ 抗Hp治療：質(zhì)子泵抑制劑+抗生素?鉍劑+抗生素?循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第9頁(yè)問(wèn)題5終末期腎病(尿毒癥)治療：長(zhǎng)久血液透析？腹膜透析？腎移植？循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第10頁(yè)問(wèn)題6晚期惡性腫瘤處理：主動(dòng)支持治療？對(duì)癥治療，減輕痛苦？循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第11頁(yè)您決定!!臨床醫(yī)師在選擇一項(xiàng)醫(yī)療辦法時(shí)候，不但要注意其臨床結(jié)果，如有效率，治愈率，敏感性，特異性，更要注意提升病人生活質(zhì)量以及所花費(fèi)成本。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第12頁(yè)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)：臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)是臨床醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理評(píng)價(jià)臨床診療、預(yù)防和治療技術(shù)與辦法經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，找出影響合理利用有限資源原因，指導(dǎo)臨床醫(yī)師作出決議。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第13頁(yè)資料1善得定治療食管靜脈曲張破裂出血，有效率為90％善得定治療食管靜脈曲張破裂出血，一療程花費(fèi)在2700元以上循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第14頁(yè)資料2干擾素治療活動(dòng)性乙型肝炎，HBsAg陰轉(zhuǎn)在40%左右干擾素治療活動(dòng)性乙型肝炎，一療程需花費(fèi)0元循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第15頁(yè)資料3H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周愈合率80％質(zhì)子泵抑制劑治療球潰瘍4周愈合率98％H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周花費(fèi)150元質(zhì)子泵抑制劑治療球部潰瘍4周500元循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第16頁(yè)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)目標(biāo)：閱讀相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)論文指導(dǎo)臨床實(shí)踐中合理選擇各種診療辦法在臨床實(shí)踐中對(duì)不停出現(xiàn)新診療辦法進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第17頁(yè)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法 是否同時(shí)費(fèi)用和效果 否 是是否兩種 否 檢驗(yàn)費(fèi)用 費(fèi)用效果描述或兩種以 檢驗(yàn)效果 上辦法比 描述性研究 部分評(píng)價(jià)較 是 部分評(píng)價(jià) 完整評(píng)價(jià) 療效分析 最小費(fèi)用分析 費(fèi)用分析 費(fèi)用-效果分析 費(fèi)用-效用分析 費(fèi)用-效益分析循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第18頁(yè)臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法(1)最小成本分析假定不一樣醫(yī)療辦法效果是相同，測(cè)定這些醫(yī)療辦法費(fèi)用，選擇最經(jīng)濟(jì)、費(fèi)用最小辦法。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第19頁(yè)例、骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療成本比較

住院治療 早期出院 節(jié)余 直接成本 2401 1971 430 間接成本 380 300 80 總成本 2781 2271 510循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第20頁(yè)臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法(2)成本-效果分析(CEA)分析費(fèi)用消耗后產(chǎn)生結(jié)果，計(jì)算單位成本所得到效果或每取得一個(gè)效果所需投入費(fèi)用。這就使兩種不一樣醫(yī)療辦法在進(jìn)行比較選擇時(shí)有相同評(píng)價(jià)單位。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第21頁(yè)效果表示中間結(jié)果：癥狀、危險(xiǎn)原因和測(cè)定結(jié)果，如潰瘍愈合率、乙型肝炎e抗原轉(zhuǎn)陰率、血清膽固醇下降程度。健康結(jié)果：病殘?zhí)鞌?shù)、生命年延長(zhǎng)、死亡數(shù)等，如挽回死亡數(shù)、延長(zhǎng)生命年、預(yù)防病例數(shù)、失去健康日。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第22頁(yè)成本-效果比(Cost/Effectiveness) 成本 效果(挽回生命年)辦法1 3000 2辦法2 6000 3辦法1：C/E=3000/2=1500辦法2：C/E=6000/3=循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第23頁(yè)增量分析兩個(gè)項(xiàng)目比較時(shí)，花費(fèi)成本差異與取得效果差異百分比能夠說(shuō)明因?yàn)檗k法改變后成本增加同時(shí)，對(duì)應(yīng)效果增加多少以及是否值得。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第24頁(yè)例： 成本 效果(挽回生命年)辦法1 3000 2辦法2 6000 3辦法1：C/E=3000/2=1500辦法2：C/E=6000/3=C/E =(6000-3000)/(3-2) =3000 /挽回1個(gè)生命年循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第25頁(yè)成本-效果分析不足僅用于同一個(gè)疾病或條件下不一樣干預(yù)辦法比較沒有考慮生命質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第26頁(yè)臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法(3)成本－效用分析(CUA)因?yàn)槊總€(gè)病人所延長(zhǎng)生命年生命質(zhì)量不一樣。就需要對(duì)延長(zhǎng)生命年進(jìn)行調(diào)整。CUA以健康日或校正生命年為單位。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第27頁(yè)生命質(zhì)量(Qualityoflife)生理功效：運(yùn)動(dòng)、自我保健、日?；顒?dòng)心理功效：壓抑、憤恨、憂慮社會(huì)功效：參加社交活動(dòng)、家庭關(guān)系、娛樂認(rèn)知功效：記憶、警覺和判斷普通健康：健康、感覺、生活滿意度循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第28頁(yè)效用值資料健康情況 效用值健康 1高血壓治療副作用 0.95-0.99腎移植 0.84中度心絞痛 0.70家庭透析 0.54-0.64嚴(yán)重心絞痛 0.50抑郁 0.45死亡 0失去知覺 <0.00循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第29頁(yè)效用值測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)概率法：在一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇(最好和最壞)和確定選擇間做出判定時(shí)間交換法：好健康但活得短、當(dāng)前健康情況但活得長(zhǎng)些等級(jí)尺度法(0-10等分)循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第30頁(yè)臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法(4)成本－效益分析(CBA)在比較完全不一樣醫(yī)療辦法時(shí)，因?yàn)樗玫浇Y(jié)果也截然不一樣，因而無(wú)法比較。這時(shí)需要將結(jié)果也換算成貨幣單位再進(jìn)行比較。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第31頁(yè)例：尿路感染處理方法A:SMZ預(yù)防； B:無(wú)預(yù)防用藥,感染時(shí)治療療效:A:0.15次/年/人； B:3次/年/人費(fèi)用:預(yù)防85元/年/人； 治療:126元/人次人均費(fèi)用：A：85＋126×0.15=104元B：126×3=378元凈效益：B－A=274元循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第32頁(yè)成本及其測(cè)定成本定義：是處理疾病過(guò)程中所需人力，物力和土地資源價(jià)值成本計(jì)算：是站在一定立場(chǎng)上：病人,政府或社會(huì),醫(yī)療服務(wù)提供者,醫(yī)療費(fèi)用支付者循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第33頁(yè)成本組成直接成本直接醫(yī)療成本； 直接非醫(yī)療成本間接成本與病殘相關(guān)成本； 與死亡相關(guān)成本無(wú)形費(fèi)用循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第34頁(yè)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否比較了2種醫(yī)療辦法成本和結(jié)果，說(shuō)明問(wèn)題角度是什么？是否詳細(xì)描述詳細(xì)方案？結(jié)果測(cè)定信度是否包含全部相關(guān)成本和效果成本效果測(cè)定單位資料起源可行性時(shí)間糾正增量分析和敏感性分析循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第35頁(yè)怎樣應(yīng)用經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)結(jié)果處理臨床問(wèn)題提出臨床問(wèn)題；55歲男性，上消化道出血急診胃鏡證實(shí)為食管靜脈曲張破裂出血，內(nèi)鏡下硬化治療后血止。當(dāng)前肝功效ChildB級(jí)，超聲及AFP排除肝癌，無(wú)腹水及肝性腦病。怎樣選擇預(yù)防再出血？文件檢索；內(nèi)鏡治療：年再出血率40-50%。TIPS治療：年再出血率<20%；肝性腦病20%;再狹窄。評(píng)價(jià)與應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第36頁(yè)文件檢索關(guān)鍵詞：Prevent、Recurrentesophagealvaricealbleeding,cost-effectivenessRusso：TIPS治療優(yōu)于內(nèi)鏡治療Meddi：TIPS治療與內(nèi)鏡治療成本效果相同循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第37頁(yè)結(jié)果是否正確(1)：是否提供了完整經(jīng)濟(jì)分析；Russo采取決議分析模型方法，同時(shí)評(píng)價(jià)了TIPS治療與內(nèi)鏡治療預(yù)防首次靜脈曲張出血后一年內(nèi)再出血同時(shí)評(píng)價(jià)了再出血與所花費(fèi)成本是站在何人立場(chǎng)上進(jìn)行評(píng)價(jià)；站在費(fèi)用支付者角度循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第38頁(yè)結(jié)果是否正確(2)：是否比較了全部相關(guān)臨床辦法；沒有考慮其它臨床辦法，病人包含首次出血病例，包含酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在輕度－中度肝功效損害，Child分級(jí)在A－B，其余為ChildC循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第39頁(yè)結(jié)果是否正確(3)：成本和效果測(cè)量是否正確；預(yù)計(jì)成本和效果是否起源于干預(yù)人群。臨床結(jié)果起源：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，一系列臨床試驗(yàn)系統(tǒng)綜述，Meta分析，Russo采取第二種資料。Russo考慮了直接成本，采取1996年兩家醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確保臨床試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際臨床工作盡可能相同病人對(duì)辦法依從性，如內(nèi)鏡治療(沒有考慮)；治療辦法成功率(Russo沒有考慮)隨訪與隨訪時(shí)間(一年)臨床結(jié)果以再出血為依據(jù)，沒有考慮生命質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第40頁(yè)結(jié)果是否正確：成本和效果資料是否進(jìn)行增量分析；是是否進(jìn)行了敏感性分析；是預(yù)計(jì)成本和效果是否起源于干預(yù)人群。病人包含首次出血病例，包含酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在輕度－中度肝功效損害，Child分級(jí)在A－B，其余為ChildC循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第41頁(yè)結(jié)果是什么(1)：增量成本和效果是多少辦法 出血次 死亡數(shù) 肝性腦病次 總成本 增量成本效果硬化劑 0.39 0.24 0.17 $23459 套扎 0.32 0.21 0.17 $23111TIPS 0.07 0.20 0.26 $26257 TIPSvs.硬化劑 ＄8803TIPSvs.套扎 ＄12660 /降低1次出血循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第42頁(yè)結(jié)果是什么(2)：各亞組增量成本和效果有沒有不一樣年紀(jì)組，不一樣肝病病因組，不一樣肝功效狀態(tài)組Russo沒有進(jìn)行亞組分析，但說(shuō)明了亞組組成病例循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第43頁(yè)結(jié)果是什么(3-1)：允許改變不確定值是多少不一樣人群，不一樣時(shí)間，不一樣地點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第44頁(yè)結(jié)果是什么(3-2)：允許改變不確定值是多少不一樣人群，不一樣時(shí)間，不一樣地點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第45頁(yè)結(jié)果是否能用于臨床實(shí)踐(1)：成本效果增量比怎樣幫你做出決定，即益處是否大于危害，是否超出成本；增量比＄1/一次再出血/年閾值：<＄25000循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第46頁(yè)結(jié)果是否能用于臨床實(shí)踐(2)：病人是否有預(yù)期相同臨床結(jié)果；人群是否相同臨床處理是否相同依從性，對(duì)治療反應(yīng)，干預(yù)辦法成功率循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第47頁(yè)結(jié)果是否能用于臨床實(shí)踐(3)：病人成本是否與文件中相同成本組成，成本起源，每一項(xiàng)目標(biāo)費(fèi)用循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第48頁(yè)結(jié)果是否正確：是否提供了完整經(jīng)濟(jì)分析；是站在何人立場(chǎng)上進(jìn)行評(píng)價(jià)；是否比較了全部相關(guān)臨床辦法；成本和效果測(cè)量是否正確；成本和效果資料是否進(jìn)行增量分析；是否進(jìn)行了敏感性分析；預(yù)計(jì)成本和效果是否起源于干預(yù)人群。循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第49頁(yè)結(jié)果是什么：增量成本和效果是多少各亞組增量成本和效果有沒有不一樣年紀(jì)組，不一樣肝病病因組，不一樣肝功效狀態(tài)組允許改變不確定值是多少不一樣人群，不一樣時(shí)間，不一樣地點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)第50頁(yè)結(jié)果是否能用