醫(yī)療保險專業(yè)知識講座

第一節(jié)醫(yī)療保險概述一、醫(yī)療保險含義、類型、特點及作用(一)醫(yī)療保險含義

1、醫(yī)療保險醫(yī)療保險，是指以保險協(xié)議約定醫(yī)療行為發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接收診療期間醫(yī)療費用支出提供保障保險。

2、社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險是指經(jīng)過國家立法，主要由用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給予一定經(jīng)濟(jì)賠償，并享受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)一個社會保險制度。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第1頁（二）醫(yī)療保險類型1、商業(yè)醫(yī)療保險報銷型醫(yī)療保險和賠償型醫(yī)療保險

2、社會醫(yī)療保險醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第2頁(三)醫(yī)療保險特點1、對象范圍廣泛性2、較強(qiáng)互濟(jì)性3、支付形式服務(wù)性4、福利性5、管理多方性6、醫(yī)療保險待遇賠償方式采取非定額賠償?shù)柔t(yī)療保險專業(yè)知識講座第3頁(四)醫(yī)療保險作用1、有利于勞動者病、傷得到及時而有效地醫(yī)治，保障勞動者身心健康和社會再生產(chǎn)順利進(jìn)行；2、解除勞動者后顧之憂，提升其工作主動性，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定；3、改進(jìn)勞動者醫(yī)療條件，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，提升國民身體素質(zhì)；4、醫(yī)療保險制度建立和實現(xiàn)，有利于培養(yǎng)人們自我保健意識和發(fā)揚互助共濟(jì)精神。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第4頁哈爾濱天價醫(yī)療費事件案例介紹

70多歲離休干部翁文輝生前在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心外科重癥監(jiān)護(hù)室住院兩個多月，竟然花去醫(yī)藥費數(shù)百萬元。這是什么樣治療？那么多錢又是怎樣被快速“吞噬”？死者家眷保留兩份收費單顯露玄機(jī)，一份是繳費時白單，一份是結(jié)賬時藍(lán)單。但在這兩份單子上，就憑空多出許多沒有項目標(biāo)費用，即使同一天收費單，白單和藍(lán)單都是不一樣數(shù)字金額。相關(guān)方面組成調(diào)查組，對每日費用清單以及醫(yī)囑單等進(jìn)行查對，對藥品、化驗和手術(shù)材料費等收費情況作了說明。

醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第5頁1.多收費化驗匯報單為1902（次），收費匯總單卻成了2030（次）2.亂收費血小板交叉配合試驗等11個項目，既沒有醫(yī)囑，也沒有化驗匯報單，卻被收費895（次）3.重復(fù)檢驗病人沒有糖尿病，可是血糖化驗達(dá)565次，平均一天近9次醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第6頁最讓病人家眷不能容忍事情有三件：一是病人家眷花費幾百萬元外購藥品存進(jìn)ICU病房，多數(shù)不翼而飛；二是醫(yī)院從上到下串通一氣，弄虛作假；三是醫(yī)院給患者用了不該用藥。如進(jìn)口藥“珍怡”。病人患是皮外T細(xì)胞淋巴瘤，長在右大腿上，最初只有綠豆粒大小，是病人家眷硬吧他送進(jìn)醫(yī)院治療。病人家眷花了天價，想不到病人卻被治死了，這人病人家眷遺恨終生。焦點問題:

患者正當(dāng)權(quán)益維護(hù)路徑醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第7頁二、醫(yī)療消費與醫(yī)療保險系統(tǒng)（一）醫(yī)療消費特征

1、醫(yī)療消費是一個特殊消費，其需求價格彈性小；

2、醫(yī)療消費技術(shù)相關(guān)度很高；

3、醫(yī)療消費過程步驟復(fù)雜，隨機(jī)行為和道德風(fēng)險顯著；

4、醫(yī)療消費倫理色彩濃，福利剛性強(qiáng)；

5、醫(yī)療消費社會互濟(jì)性要求高；

6、醫(yī)療消費含有信息不對稱性。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第8頁（二）影響醫(yī)療保險供給和需求原因醫(yī)療保險需求與供給是影響醫(yī)療保險系統(tǒng)運作主要原因。醫(yī)療保險供需之間相互作用以及帶來改變，不停推進(jìn)醫(yī)療保險發(fā)展與完善。詳細(xì)說，表現(xiàn)為以下幾方面：

1、勞動者個人生活消費水平改變；

2、醫(yī)藥科技水平提升；

3、人口老齡化發(fā)展；

4、人口城鎮(zhèn)化和就業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整帶來城鎮(zhèn)人口百分比改變；

5、醫(yī)療參保人收入和繳費單位效益等情況；

6、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)方式、保險費高低、參保意識；

7、醫(yī)療服務(wù)提供情況和醫(yī)療保險成本等。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第9頁（三）醫(yī)療保險系統(tǒng)概念及內(nèi)容

醫(yī)療保險系統(tǒng)是圍繞醫(yī)療需求和供給以及醫(yī)療費用籌集、管理與支付過程而產(chǎn)生相關(guān)各個方面、各種原因相互作用和相互依存而形成一個有機(jī)體。醫(yī)療保險系統(tǒng)主要由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府相關(guān)部門等要素組成，這些原因現(xiàn)有各自功效和特點，又親密聯(lián)絡(luò)、相輔相成。1、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是指在醫(yī)療保險活動過程中，詳細(xì)負(fù)責(zé)承接醫(yī)療保險費用籌集、管理和支付等業(yè)務(wù)組織，即醫(yī)療保險系統(tǒng)中保險人。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險系統(tǒng)中處于主導(dǎo)地位，其基本任務(wù)可簡單概括為：計劃、籌資、服務(wù)、付費、監(jiān)控和管理。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第10頁2、醫(yī)療保險參保人

是指醫(yī)療保險系統(tǒng)中被保險人，也可稱為投保人，他們可按經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、年紀(jì)、健康情況等進(jìn)行分類。在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，參保人處于主體地位，這主要表現(xiàn)在：（1）在費用一定條件下，參保人抵抗疾病情況、健康情況以及他們對保險方案滿意程度，是衡量和評價一個醫(yī)療保險制度或方案最根本標(biāo)準(zhǔn)。（2）參保人是醫(yī)療保險資金主要起源，同時又是醫(yī)療保險資金消耗者，他們在醫(yī)療保險資金籌集和支付過程中行為，對醫(yī)療保險效果和效益影響重大。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第11頁3、醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)提供者有狹義和廣義之分。狹義醫(yī)療服務(wù)提供者是指保險方需要支付其服務(wù)費用各類與治療疾病相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等服務(wù)提供者，包含個人和機(jī)構(gòu)。廣義醫(yī)療服務(wù)提供者按照健康保險概念來解釋，除了上述人員和部門外，還包含提供各種衛(wèi)生保健等服務(wù)衛(wèi)生部門人員和機(jī)構(gòu)，如防疫、婦幼保健、健康教育。醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療保險系統(tǒng)中作用主要表現(xiàn)為兩方面：（1）醫(yī)療服務(wù)提供者是醫(yī)療保險質(zhì)量主要確保方。（2）調(diào)控醫(yī)療保險資金消耗。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第12頁三方之間關(guān)系供方與需方關(guān)系

供方與需方關(guān)系主要是指醫(yī)療服務(wù)提供。雙方關(guān)系是一個特殊醫(yī)療消費市場，不能簡單地經(jīng)過供需雙方自動調(diào)整市場經(jīng)濟(jì)理論到達(dá)供需之間平衡，而需要第三方構(gòu)建將供需利益統(tǒng)一起來體系。供方與醫(yī)療保險管理方或保險方關(guān)系

醫(yī)療保險管理方或保險方是醫(yī)療費用支付方，所以，與供方組成了管理與被管理、控制欲反控制關(guān)系。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第13頁醫(yī)療保險中保險方與需求方之間關(guān)系

醫(yī)療保險保險方與需方（患者）之間存在一個既相互統(tǒng)一、又相互矛盾關(guān)系：首先，保險方式需方利益總代表，其出發(fā)點是保護(hù)需方根本利益，保險方經(jīng)過對供方監(jiān)控到達(dá)對需方保護(hù)，需方也需要保險方保障，所以，保險方和需方關(guān)系是相互統(tǒng)一；另首先，在第三方付費中，需要從個人利益出發(fā)，會損害保險方利益，而保險方也會經(jīng)過制訂一系列針對需方政策，在保障大部分需方利益情況下，損害部分需方利益。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第14頁醫(yī)療保險包括兩個市場：醫(yī)療保險市場

醫(yī)療保險市場存在問題：醫(yī)療保險供給者風(fēng)險選擇問題；醫(yī)療保險需求者逆向選擇和道德風(fēng)險問題。醫(yī)療服務(wù)市場醫(yī)療服務(wù)市場特殊性（外部性和不完全信息問題非常顯著，存在顯著信息不對稱）供給誘導(dǎo)需求理論（由美國和加拿大靴子提出）醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第15頁4、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付方式（1）社會醫(yī)療保險投保人費用支付方式

1）起付線方式

2）共付方式

3）限額方式

4）綜合方式（2）社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)費用支付方式

1）后付制：按服務(wù)項目付費

2）預(yù)付制：按服務(wù)單元付費總額預(yù)付制按人頭付費按疾病種類付費醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第16頁

按服務(wù)單元付費方式特點是醫(yī)院或醫(yī)生收入與提供服務(wù)次數(shù)直接相關(guān)；

按人頭付費方式特點是在一定時間內(nèi)，按一定服務(wù)對象人數(shù)，預(yù)先承包給約定醫(yī)療單位醫(yī)療費用;

總額預(yù)付制是醫(yī)保部門在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評定后，計算出人均醫(yī)療費用，按此費用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額醫(yī)療費，假如實際發(fā)生費用超支，超支部分由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第17頁三、國外醫(yī)療保險制度發(fā)展趨勢從總體上看，國際上醫(yī)療保險制度，大致能夠劃分為國家衛(wèi)生服務(wù)模式、社會醫(yī)療保險模式、商業(yè)醫(yī)療保險模式和儲蓄性醫(yī)療保險模式等。其發(fā)展趨勢是：（一）在費用控制方面從側(cè)重需求控制向側(cè)重供方控制發(fā)展；從數(shù)量性控制向結(jié)構(gòu)性控制發(fā)展；從限制性控制向誘導(dǎo)性控制發(fā)展。（二）在償付機(jī)制方面從后付制向預(yù)付制發(fā)展；從全部償付向費用分擔(dān)制發(fā)展。（三）多層次、各種形式醫(yī)療制度依據(jù)不一樣職業(yè)和人群特點，為了滿足其合理醫(yī)療需求，一些國家依法建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險、雇員大病醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助等多層次、各種形式醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第18頁四、醫(yī)療保險實施標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險實施標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該把握以下兩方面：一方面出發(fā)點——保障醫(yī)療1、擴(kuò)大覆蓋面2、就醫(yī)機(jī)會人人平等3、表示救死扶傷人道性和福利性4、提供就醫(yī)方便另一方面約束點——預(yù)防浪費1、預(yù)防濫用醫(yī)療費和浪費醫(yī)療資源2、享受者負(fù)擔(dān)一定費用，但不超出其承受能力3、大病和重癥優(yōu)先4、大病上醫(yī)院，小病在小區(qū)

改革方向：以比較低廉費用，提供比較優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求努力目標(biāo)：全民醫(yī)保醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第19頁第二節(jié)我國醫(yī)療保險制度歷史沿革一、計劃經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)療保險制度（一）勞保醫(yī)療制度這是按照1951年頒布《勞動保險條例》及1953年公布試行《勞動保險條例實施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)和政策建立和發(fā)展起來。實施范圍主要包含全民全部制企業(yè)職員及其供養(yǎng)直系親屬，以及這些企業(yè)離退休人員，城鎮(zhèn)集體全部制企業(yè)參考執(zhí)行。勞保醫(yī)療經(jīng)費按照職員工資總額和國家要求百分比，在生產(chǎn)成本項目中列支。享受勞保醫(yī)療職員患病時，可在本企業(yè)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受相關(guān)醫(yī)療待遇，其供養(yǎng)直系親屬可享受半費醫(yī)療。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第20頁（二）公費醫(yī)療制度這是依據(jù)1952年政務(wù)院公布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位國家工作人員實施公費醫(yī)療預(yù)防指示》而建立。今后，國家衛(wèi)生、財政等部門先后頒布了《關(guān)于改進(jìn)公費醫(yī)療管理問題通知》、《公費醫(yī)療管理方法》等一系列政策要求，公費醫(yī)療制度幾經(jīng)修改，不停完善。覆蓋范圍：①國家機(jī)關(guān)、黨派、團(tuán)體以及事業(yè)單位工作人員和離退休人員；②國家教育部核準(zhǔn)高等院校在校學(xué)生；③復(fù)員退伍返鄉(xiāng)二等乙級以上殘疾軍人。醫(yī)療費用由國家和各級財政部門預(yù)算撥款，普通按人頭劃撥到各單位包干使用。上述人員醫(yī)療保健服務(wù)最初全部無償，以后改收取少許門診掛號費。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第21頁（三）農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在中國農(nóng)村經(jīng)過集體和個人集資，為農(nóng)村人口提供醫(yī)療保健服務(wù)一個互助互濟(jì)醫(yī)療保障形式。數(shù)量龐大“赤腳醫(yī)生”隊伍與農(nóng)村“保健站”及“農(nóng)村合作醫(yī)療制度”一起，成為當(dāng)初處理我國廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥三件法寶。勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療共同組成我國醫(yī)療保障體系三大支柱。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第22頁

合作醫(yī)療在快要50年發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀(jì)40年代萌芽階段、50年代初創(chuàng)階段、60～70年代發(fā)展與鼎盛階段、80年代解體階段和90年代以來恢復(fù)和發(fā)展階段。合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造互助共濟(jì)醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民取得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了主要作用。它為世界各國，尤其是發(fā)展中國家所普遍存在問題提供了一個范本。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國農(nóng)村合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家處理衛(wèi)生經(jīng)費唯一典范”。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第23頁二、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險制度改革(一)醫(yī)療保險制度改革過程1、醫(yī)療保險制度初步改革時期(1980-1992年)20世紀(jì)80年代以來，各地普遍實施了醫(yī)療費用與個人掛鉤改革辦法。1985年以前，主要針對需方實現(xiàn)費用分擔(dān)辦法，增強(qiáng)職員個人費用意識。1985-1992年，改革探索重點轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供方約束。2、醫(yī)療保險制度模式探索時期(1992-1998年)1992-1998年，城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險制度改革進(jìn)入了以“統(tǒng)賬結(jié)合”為重點醫(yī)療保險改革試點階段。經(jīng)過江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合醫(yī)療保險制度試點以及擴(kuò)大試點，探索了一系列統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合新模式。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第24頁3、建立統(tǒng)一城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度時期(1998-年)

在總結(jié)各地改革試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，1998年12月國務(wù)院公布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》，統(tǒng)一了醫(yī)療保險改革方案，明確了醫(yī)療保險制度改革目標(biāo)任務(wù)、基本標(biāo)準(zhǔn)和政策框架，要求在1999年1月開啟建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度工作，到1999年底基本完成該項工作，即在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職員、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合基本醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險制度改革主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，依據(jù)財政、企業(yè)和個人承受能力，建立保障職員基本醫(yī)療需求社會醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第25頁4、配套改革時期(年以來)（1）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為了落實國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》，國家體改委等8部委于年2月聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見》，就城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)、內(nèi)容等進(jìn)行了要求，意味著與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革開始實施。（2）一系列改革配套政策（3）關(guān)注困難群體，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，加強(qiáng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第26頁年末全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為57073萬人，比上年末增加3431萬人。其中，參加城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險人數(shù)27443萬人，比上年末增加958萬人；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為29629萬人，比上年末增加2474萬人。在職員基本醫(yī)療保險參保人數(shù)中，參保職員20501萬人，參保退休人員6942萬人，分別比上年末增加640萬人和318萬人。年末參加醫(yī)療保險農(nóng)民工人數(shù)為5018萬人，比上年末增加22萬人。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第27頁

年整年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增加18.9%和22.7％。年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存5794億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存

987億元），個人賬戶積累3323億元。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第28頁(二)城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度改革主要內(nèi)容1、建立新籌資機(jī)制，醫(yī)療保險費由用人單位和職員共同負(fù)擔(dān)2、建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合管理模式3、明確劃分統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍和支付方法4、實現(xiàn)基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)社會化5、健全醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督機(jī)制6、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，主動發(fā)展小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)7、基本醫(yī)療保險實施定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理8、制訂醫(yī)、藥管理標(biāo)準(zhǔn)9、實施醫(yī)、藥分開核實，分別管理10、妥善處理相關(guān)人員醫(yī)療待遇醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第29頁第三節(jié)我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度一、職員基本醫(yī)療保險制度（主要內(nèi)容）（一）建立標(biāo)準(zhǔn)

1、基本醫(yī)療水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

2、城鎮(zhèn)全部用人單位及其職員都要參加基本醫(yī)療保險，實施屬地管理；

3、基本醫(yī)療保險費由用人單位和職員個人雙方共同負(fù)擔(dān)；

4、基本醫(yī)療保險基金實施社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。（二）覆蓋范圍職員應(yīng)該參加職員基本醫(yī)療保險，由用人單位和職員按照國家要求共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工個體工商戶、未在用人單位參加職員基本醫(yī)療保險非全日制從業(yè)人員以及其它靈活就業(yè)人員能夠參加職員基本醫(yī)療保險，由個人按照國家要求繳納基本醫(yī)療保險費。

醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第30頁（三）基金籌集

1、基金起源基本醫(yī)療保險資金主要為用人單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費。

2、繳費基數(shù)和繳費百分比（1）用人單位繳費基數(shù)和繳費百分比繳費基數(shù)：職員工資總額；繳費百分比：6%左右（2）職員個人繳費基數(shù)和繳費百分比繳費基數(shù)：本人工資收入；繳費百分比：2%

（3）靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)和繳費百分比繳費基數(shù)可參考當(dāng)?shù)厣弦荒曷殕T年平均工資核定。

繳費百分比標(biāo)準(zhǔn)上按照當(dāng)?shù)乩U費百分比確定。從統(tǒng)籌基金起步地域，可參考當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險建立統(tǒng)籌基金繳費水平確定。

3、籌資模式社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合部分積累模式。職員個人繳納基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶百分比普通為用人單位繳費30％左右，詳細(xì)百分比由統(tǒng)籌地域依據(jù)個人賬戶支付范圍和職員年紀(jì)等原因確定。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第31頁案例：

年浙江省某市某企業(yè)王二、張三、李四月平均工資分別為元、6000元、1元，年年紀(jì)分別為：25歲、40歲、55歲。請問年10月份三人基本醫(yī)療保險個人賬戶應(yīng)計入金額分別為多少元？注：年浙江省全社會單位在崗職員年平均工資為44513元，某市在職職員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）35周歲（含）以下按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)3%劃入；（2）35-45周歲（含）按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)3.5%劃入；（3）45周歲以上按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)4%劃入。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第32頁（四）基金支付統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自支付范圍，分別核實。確定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：起付標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)上控制在當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資10％左右，最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)上控制在當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定百分比。超出最高支付限額醫(yī)療費用，能夠經(jīng)過商業(yè)醫(yī)療保險等路徑處理。統(tǒng)籌基金詳細(xì)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)百分比，由統(tǒng)籌地域依據(jù)以收定支、收支平衡標(biāo)準(zhǔn)確定。

醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第33頁

企業(yè)參保人員李某（在職）在市定點醫(yī)院（三級）住院治療，共花去住院費用12137元，其中不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍費用（空調(diào)費、陪客費等）37元。請問：李某這次住院費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付多少？個人自負(fù)、自費多少？注：該市起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,最高支付限額65000元.起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用，在職職員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付百分比為：1000（不含）－0元，一級醫(yī)院87%，二級醫(yī)院84%，三級醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級醫(yī)院91%，二級醫(yī)院88%，三級醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院92%，三級醫(yī)院89%.醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第34頁按照政策要求：（1）基本醫(yī)療保險支付范圍費用：

12137-37=12100元（2）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付費用：（12100-1000）×81%=8991元（3）個人自負(fù)費用：

1000+（12100-1000）×19%=3109元或12100-8991=3109元（4）個人自費費用：37元醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第35頁

企業(yè)參保人員王某（在職）在市定點醫(yī)院（三級）住院治療，共花去住院費用75450元，其中不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍費用（伙食費、《藥品目錄》范圍外藥品費等）5550元。請問：王某這次住院費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付多少？補充醫(yī)療保險支付多少？個人自負(fù)多少？個人自費多少？注：該市起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，最高支付限額為65000元。補充醫(yī)療保險支付百分比為85%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用，在職職員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付百分比為：1000（不含）－0元，一級醫(yī)院87%，二級醫(yī)院84%，三級醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級醫(yī)院91%，二級醫(yī)院88%，三級醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院92%，三級醫(yī)院89%.醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第36頁按照政策要求：（1）基本醫(yī)療保險支付范圍費用：

75450-5550=69900元（2）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付費用：（0－

1000）×81%+（40000－

0）×85%+（65000－

40000）×89%=15390+17000+22250=54640元（3）職員補充醫(yī)療保險支付費用：（69900-65000）×85%=4165元（4）個人自負(fù)費用：

69900－54640－

4165=11095元（5）個人自費費用：5550元醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第37頁醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第38頁醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第39頁醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第40頁醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第41頁醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第42頁

個人跨統(tǒng)籌地域就業(yè)，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。參加職員基本醫(yī)療保險個人，到達(dá)法定退休年紀(jì)時累計繳費到達(dá)國家要求年限，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家要求享受基本醫(yī)療保險待遇；未到達(dá)國家要求年限，能夠繳費至國家要求年限。

醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第43頁二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

年7月國務(wù)院公布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點指導(dǎo)意見》

，決定從年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，在有條件省份選擇2至3個城市開啟試點，年擴(kuò)大試點，爭取年試點城市到達(dá)80%以上，年在全國全方面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在全國全部城市全方面建立。

年6月，人力資源和社會保障部公布了《關(guān)于做好年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作通知》，要求年各地要在全方面建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度基礎(chǔ)上，鞏固和擴(kuò)大覆蓋面，提升參保率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率要到達(dá)80%，有條件地方要力爭到達(dá)90%，并將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

年末參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為29629萬人，比上年末增加2474萬人。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第44頁城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（主要內(nèi)容）（一）參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍大中小學(xué)階段學(xué)生（包含大學(xué)生、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。（二）籌資水平

試點城市應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不一樣人群基本醫(yī)療消費需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦?fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤機(jī)制。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第45頁（三）繳費和補助

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助。參保居民按要求繳納基本醫(yī)療保險費，享受對應(yīng)醫(yī)療保險待遇，有條件用人單位能夠?qū)β殕T家眷參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制訂稅收勉勵政策。

年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)為人均不低于320元。

年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)為人均不低于280元。

年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)為人均不低于240元。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第46頁財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部年4月25日公布《關(guān)于提升年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)通知》，年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資方法為：各級財政對新農(nóng)合和居民醫(yī)保人均補助標(biāo)準(zhǔn)在年基礎(chǔ)上提升40元，到達(dá)320元。其中：中央財政對原有120元補助標(biāo)準(zhǔn)不變，對200元部分按照西部地域80%和中部地域60%百分比安排補助，對東部地域各省份分別按一定百分比補助。農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)在年基礎(chǔ)上提升20元，全國平均個人繳費標(biāo)準(zhǔn)到達(dá)每人每年90元左右。個人繳費應(yīng)在參保（合）時按年度一次性繳清。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第47頁（四）費用支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件地域能夠逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)。合理制訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付百分比和最高支付限額，完善支付方法，合理控制醫(yī)療費用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力醫(yī)療服務(wù)和費用支付方法，減輕他們醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付要求范圍內(nèi)醫(yī)療費用，其它費用能夠經(jīng)過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式處理。

醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第48頁三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深入加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，“從年起，中央財政對中西部地域除市區(qū)以外參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民補助每年不低于人均10元”。這是我國政府歷史上第一次為處理農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行大規(guī)模投入。年新農(nóng)合財政補助標(biāo)準(zhǔn)提升到320元。到年底，全國新農(nóng)合參合人數(shù)是8.05億人醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第49頁（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度含義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療與以往合作醫(yī)療區(qū)分

1、籌資渠道在籌資渠道上，以往合作醫(yī)療只是農(nóng)民之間互助共濟(jì)，政府沒有投入，實力不強(qiáng)，基金缺乏保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合一個籌資機(jī)制，其中政府資助占了大頭。政府為新型農(nóng)村合作醫(yī)療注入大量資金，增強(qiáng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療實力和參合農(nóng)民醫(yī)療保障能力。

醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第50頁2、管理主體

在管理主體上，以往合作醫(yī)療是由集體組織和農(nóng)民自己管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府主導(dǎo)來組織推進(jìn)，強(qiáng)調(diào)公開透明，群眾監(jiān)督。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在政府組織領(lǐng)導(dǎo)下，管理機(jī)構(gòu)和工作制度愈加健全，基金管理和使用愈加規(guī)范，醫(yī)藥費報銷百分比更為科學(xué)，參合農(nóng)民就醫(yī)和醫(yī)藥費報銷更為便捷，能夠充分發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金作用，愈加好地為參合農(nóng)民提供醫(yī)療保障。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第51頁3、賠償能力在賠償能力上，以往合作醫(yī)療因為資金起源單一，資金總量少，對農(nóng)民大病賠償能力較低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面，重點處理參合農(nóng)民患大病住院醫(yī)藥費用賠償問題，能夠很好地處理農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題。4、統(tǒng)籌范圍

在統(tǒng)籌范圍上，以往合作醫(yī)療是以村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位統(tǒng)籌管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以縣（市）為單位統(tǒng)籌管理。新型農(nóng)村合作統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大，表達(dá)了“大數(shù)法則”，大大增強(qiáng)了保障能力和抗險能力。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第52頁（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要內(nèi)容1、參保對象普通以當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)登記農(nóng)業(yè)戶口居民為參合對象，以農(nóng)戶家庭（實際在一起居住農(nóng)戶）為參合單位。

2、基金籌集

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實施農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合籌資機(jī)制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式。

大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶是指設(shè)置大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進(jìn)行賠償，設(shè)置門診家庭賬戶基金對門診費用進(jìn)行賠償。

住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指經(jīng)過設(shè)置統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進(jìn)行賠償。

大病統(tǒng)籌是指僅設(shè)置大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進(jìn)行賠償。逐步將省（區(qū)、市）內(nèi)統(tǒng)籌模式規(guī)范到1-2種。

醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第53頁3、賠償方案

新型農(nóng)村合作醫(yī)療賠償方案主要包含起付線、封頂線、賠償百分比和賠償范圍等內(nèi)容。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)制訂賠償方案，努力提升參合農(nóng)民受益水平。4、轉(zhuǎn)診和結(jié)算方法

標(biāo)準(zhǔn)上農(nóng)民在當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費用賠償提倡定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支或現(xiàn)場報銷方式。農(nóng)民到縣外就醫(yī)也要簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費用賠償審批程序。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第54頁第四節(jié)我國多層次醫(yī)療保障體系一、關(guān)鍵部分（一）城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度二、配套部分（一）公務(wù)員醫(yī)療補助（二）職員大額醫(yī)療費用補助（三）社會醫(yī)療救助三、補充部分（一）企業(yè)補充醫(yī)療保險（二）商業(yè)醫(yī)療保險（三）職員互助醫(yī)療保障醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第55頁二、配套部分（一）公務(wù)員醫(yī)療補助針對國家公務(wù)員建立公務(wù)員醫(yī)療補助制度。（二）職員大額醫(yī)療費用補助其資金起源主要由個人或企業(yè)繳費，以處理超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用。（三）社會醫(yī)療救助由政府投入支持社會醫(yī)療救助制度，為特殊困難群體提供基本醫(yī)療保障醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第56頁三、補充部分（一）企業(yè)補充醫(yī)療保險國家勉勵企業(yè)為職員建立補充醫(yī)療保險，主要用于處理企業(yè)職員基本醫(yī)療保險待遇以外醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)部分，從成本中列支。（二）商業(yè)醫(yī)療保險由商業(yè)保險企業(yè)經(jīng)辦，企業(yè)或職員自愿參加。當(dāng)前我國商業(yè)醫(yī)療保險險種主要有：普通醫(yī)療保險，如兒童住院醫(yī)療保險；大病保險，普通針對腫瘤等按單病種設(shè)置保險；傷殘保險，主要針對意外傷害而設(shè)置。（三）互助醫(yī)療保障如工會舉行職員互助醫(yī)療保險、紅十字會組織少兒大病醫(yī)療互助等。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第57頁嘉興市職員各類基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險繳納醫(yī)療保險費標(biāo)準(zhǔn)1、基本醫(yī)療保險（統(tǒng)賬二）單位繳納：

基本醫(yī)療保險月繳費=（單位在職人員+退休人員）×繳費基數(shù)×8%個人繳納：

基本醫(yī)療保險月繳費=單位在職人員×繳費基數(shù)×2%

2、基本醫(yī)療保險（統(tǒng)賬一）單位繳納：基本醫(yī)療保險月繳費=（單位在職人員+退休人員）×繳費基數(shù)×3%個人繳納：基本醫(yī)療保險月繳費=單位在職人員×繳費基數(shù)×0.5%醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第58頁將職員補充醫(yī)療保險資金由原財政、統(tǒng)籌基金、用人單位和職員個人按每個月6元分別籌集，調(diào)整為按當(dāng)年職員基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)0.2%籌集，由財政和統(tǒng)籌基金按0.5﹕1.5百分比分別負(fù)擔(dān)，用人單位和職員個人不再另行繳納補充醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第59頁

年起按上上年度市區(qū)在崗職員平均工資作為繳費基數(shù)。

年基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為：2564元/月（年度嘉興市區(qū)在崗職員年平均工資30769元）

年基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為2931元/月。

年基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為：3390元/月（年度嘉興市區(qū)在崗職員年平均工資40669元、年44117元）。職員需繳納基本醫(yī)療保險費67.8元/月。

醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第60頁享受醫(yī)療保險待遇基本條件

用人單位及其職員按要求連續(xù)足額繳納職員基本醫(yī)療保險費，職員和退休人員能夠享受職員基本醫(yī)療保險待遇；未繳納職員基本醫(yī)療保險費，職員和退休人員不能享受職員基本醫(yī)療保險待遇。連續(xù)繳費年限不滿一年，在該期間發(fā)生住院醫(yī)療費用，需統(tǒng)籌基金支付，其自負(fù)百分比在上述基礎(chǔ)上增加50%；繳費年限滿一年不滿二年，自負(fù)百分比在上述基礎(chǔ)上增加30%。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第61頁嘉興市職員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付百分比(一)基本醫(yī)療保險(統(tǒng)賬二、統(tǒng)賬一)起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下住院醫(yī)療費（結(jié)算年度內(nèi)屢次住院可累加），統(tǒng)籌基金支付百分比為：在職職員：1000（不含）－0元，一級醫(yī)院87%，二級醫(yī)院84%，三級醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級醫(yī)院91%，二級醫(yī)院88%，三級醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院92%，三級醫(yī)院89%.補充醫(yī)療保險：65000元以上，85%退休人員：在在職職員對應(yīng)檔次上增加5個百分點。建國前參加革命工作人員，其個人負(fù)擔(dān)百分比為退休人員50%。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第62頁嘉興市個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)和百分比

1、基本醫(yī)療保險（統(tǒng)賬二）在職職員：35周歲（含）以下按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)3%劃入；35-45周歲（含）按3.5%劃入；45周歲以上按4%劃入。退休人員：

75周歲（含）以下按4.5%劃入；75周歲以上按5%劃入?！半p繳雙?！?、退職人員：

45周歲（含）以下按3.5%劃入；45周歲以上按4%劃入；到達(dá)正常退休年紀(jì)后，按退休人員百分比劃入。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第63頁個人帳戶劃入百分比調(diào)整年紀(jì)計算和調(diào)整時間為第二年1月1日，每年調(diào)整一次。2、基本醫(yī)療保險（統(tǒng)賬一）

職員基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一不建個人賬戶，原個人賬戶可繼續(xù)使用并抵充自負(fù)部分。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第64頁職員基本醫(yī)療保險門診補助方法1、職員基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一不建個人賬戶，原個人賬戶可繼續(xù)使用并抵充自負(fù)部分。符合職員基本醫(yī)療保險支付范圍門診醫(yī)療費用在3000元以內(nèi)部分，在職職員自費500元、退休人員自費300元后，由統(tǒng)籌基金給予40%補助。2、職員基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二參保人員在當(dāng)年個人賬戶資金用完后，符合職員基本醫(yī)療保險支付范圍門診醫(yī)療費用在3000元以內(nèi)部分，在職職員自費500元、退休人員自費300元后，由統(tǒng)籌基金分別給予50%補助。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第65頁職員基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二參保人員在職員醫(yī)保定點實施國家基本藥品制度小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生門診醫(yī)療費用，納入門診統(tǒng)籌段，在原有報銷百分比基礎(chǔ)上增加20%。建國前參加革命工作老工人門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金補助標(biāo)準(zhǔn)在對應(yīng)檔次上增加二十個百分點。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第66頁床位費支付（1）中心監(jiān)護(hù)病房(包含ICU、CCU病房床位費和單元治療費)、層流病房床位費用支付為在一個住院結(jié)算期內(nèi)，累計14天內(nèi)病房費用，按職員基本醫(yī)療保險要求百分比支付；累計15—60天，先由個人自費10%后，按職員基本醫(yī)療保險要求百分比支付；累計61天及以上，先由個人自費30%后，按職員基本醫(yī)療保險要求百分比支付。（2）普通病床床位費，每日每床最高支付限額為40元。（3）走廊加床床位費、急診觀察床位費、傳染病房加收、氣墊床加收等按物價部門核準(zhǔn)價格按實結(jié)算。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第67頁醫(yī)療費用清單中醫(yī)療服務(wù)項當(dāng)前“是”、“非”標(biāo)識意義標(biāo)識“是”，屬于職員基本醫(yī)療保險支付范圍，包含列入支付范圍和部分列入支付范圍(個人自費為10%、20%、30%)項目。標(biāo)識“非”，不屬于職員基本醫(yī)療保險支付范圍，需個人自費。職員基本醫(yī)療保險用藥范圍從年10月1日起，本市參保人員就醫(yī)列入醫(yī)保支付用藥范圍為《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（版），并須符合“限定支付范圍”相關(guān)要求。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第68頁使用“甲類”藥品與“乙類”藥品，費用報支區(qū)分？使用“甲類”藥品費用直接按職員基本醫(yī)療保險要求百分比支付；使用“乙類”藥品發(fā)生費用先由個人自負(fù)5%后再按職員基本醫(yī)療保險要求百分比支付，其中使用進(jìn)口α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2a〔α-2b〕等藥品須先由個人自費20%，使用人免疫球蛋白由個人自費5%后再按職員基本醫(yī)療保險要求百分比支付。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第69頁現(xiàn)行門診要求病種本市職員基本醫(yī)療保險門診要求病種有惡性腫瘤放化療、慢性腎功效衰竭透析、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和重度精神病七種。重度精神病是指：需長久依賴藥品治療腦器質(zhì)性精神病（含老年性癡呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強(qiáng)迫癥等6種病癥。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第70頁門診要求病種待遇患者憑《要求病種專用病歷》和社會保障·市民卡，在要求病種選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)作針對性門診治療且符合《嘉興市職員醫(yī)療保險要求病種藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》(試行)費用及門診針對性中草藥治療費用，可視作住院費用，按三級醫(yī)院同檔次百分比支付且不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門診針對性中草藥治療費用按每帖35元最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算，不足標(biāo)準(zhǔn)，按實結(jié)算。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第71頁嘉興市基本醫(yī)療保險（統(tǒng)帳二）起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,最高支付限額65000元.1000（不含）－0元，一級醫(yī)院87%，二級醫(yī)院84%，三級醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級醫(yī)院91%，二級醫(yī)院88%，三級醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院92%，三級醫(yī)院89%.

企業(yè)參保人員李某（在職）在市定點醫(yī)院（三級）住院治療，共花去住院費用12137元，其中不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍費用（空調(diào)費、陪客費等）37元。請問：李某這次住院費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付多少？個人自負(fù)、自費多少？醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第72頁按照政策要求：（1）基本醫(yī)療保險支付范圍費用：

12137-37=12100元（2）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付費用：（12100-1000）×81%=8991元（3）個人自負(fù)費用：

1000+（12100-1000）×19%=3109元或12100-8991=3109元（4）個人自費費用：37元醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第73頁職員補充醫(yī)療保險將職員補充醫(yī)療保險資金由原財政、統(tǒng)籌基金、用人單位和職員個人按每個月6元分別籌集，調(diào)整為按當(dāng)年職員基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)0.2%籌集，由財政和統(tǒng)籌基金按0.5﹕1.5百分比分別負(fù)擔(dān)，用人單位和職員個人不再另行繳納補充醫(yī)療保險費。

職員補充醫(yī)療保險支付85%醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第74頁

企業(yè)參保人員王某（在職）在市定點醫(yī)院（三級）住院治療，共花去住院費用75450元，其中不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍費用（伙食費、《藥品目錄》范圍外藥品費等）5550元。請問：王某這次住院費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付多少？補充醫(yī)療保險支付多少？個人自負(fù)多少？個人自費多少？注：該市起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，最高支付限額為65000元。補充醫(yī)療保險支付百分比為85%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用，在職職員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付百分比為：1000（不含）－0元，一級醫(yī)院87%，二級醫(yī)院84%，三級醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級醫(yī)院91%，二級醫(yī)院88%，三級醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院92%，三級醫(yī)院89%.醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第75頁按照政策要求：（1）基本醫(yī)療保險支付范圍費用：

75450-5550=69900元（2）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付費用：（0－

1000）×81%+（40000－

0）×85%+（65000－

40000）×89%=15390+17000+22250=54640元（3）職員補充醫(yī)療保險支付費用：（69900-65000）×85%=4165元（4）個人自負(fù)費用：

69900－54640－

4165=11095元（5）個人自費費用：5550元醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第76頁醫(yī)療補助制度國家公務(wù)員單位、參(依)照公務(wù)員管理單位參加公務(wù)員醫(yī)療補助;

企業(yè)、事業(yè)單位可依據(jù)單位實際建立企事業(yè)單位醫(yī)療補助制度。公務(wù)員醫(yī)療補助費繳費標(biāo)準(zhǔn)按單位在職人數(shù),以基本醫(yī)療保險征繳基數(shù)8%繳納,由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理;企事業(yè)單位醫(yī)療補助制度籌資標(biāo)準(zhǔn):

以單位在職職員和退休人員人數(shù)之和、以基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)，設(shè)置提取百分比為1%、2%、3%、4%、5%、6%六個檔次標(biāo)準(zhǔn)，可由單位自行選擇其中一個醫(yī)療補助籌資檔次。參加統(tǒng)帳二，且補助籌資標(biāo)準(zhǔn)有條件選擇6%單位，可委托社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，其余可由單位管理，也可經(jīng)過商業(yè)保險對職員補助。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第77頁醫(yī)療補助待遇：一是對基本醫(yī)療保險個人賬戶補助；二是對醫(yī)療費個人自負(fù)部分補助。對基本醫(yī)療保險個人賬戶補助：按月以基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)，按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶：

35歲（含）以下在職人員按1%劃入；

35-45周歲在職人員按1.5%劃入；

45周歲以上按2%劃入；退休人員按4%劃入。對醫(yī)療費個人自負(fù)部分補助：對當(dāng)年個人賬戶不足支付符合基本醫(yī)療保險支付范圍門診醫(yī)療費中應(yīng)由個人自負(fù)部分，在職人員自費500元、退休人員自費300元后，按在職人員80%、退休人員85%標(biāo)準(zhǔn)補助；對住院醫(yī)療費中應(yīng)由個人自負(fù)部分按在職人員80%、退休人員85%標(biāo)準(zhǔn)補助。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第78頁

企業(yè)參保人員王某（在職）在市定點醫(yī)院（三級）住院治療，共花去住院費用75450元，其中不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍費用（伙食費、《藥品目錄》范圍外藥品費等）5550元。請問：王某這次住院費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付多少？補充醫(yī)療保險支付多少？醫(yī)療補助支付多少？個人實際自負(fù)多少？個人自費多少？注：王某在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)帳二、補充醫(yī)療保險同時還參加了由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療補助制度。該市補充醫(yī)療保險支付百分比為85%；醫(yī)療補助按80%標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補助；基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，最高支付限額為65000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用，在職職員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付百分比為：1000（不含）－0元，一級醫(yī)院87%，二級醫(yī)院84%，三級醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級醫(yī)院91%，二級醫(yī)院88%，三級醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院92%，三級醫(yī)院89%.醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第79頁按照政策要求：（1）基本醫(yī)療保險支付范圍費用：

75450–5550=69900元（2）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付費用：（0–1000）×81%+（40000–0）×85%+（65000–40000）×89%=15390+17000+22250=54640元（3）職員補充醫(yī)療保險支付費用：（69900–65000）×85%=4165元（4）醫(yī)療補助支付費用：（69900–54640–4165）×80%=11095×80%=8876元（5）個人實際自負(fù)費用：

69900–54640–4165–8876=2219元（6）個人自費費用：5550元醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第80頁嘉興市城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險制度一、參保對象

1、當(dāng)?shù)貞艏锹殕T基本醫(yī)療保險參保對象農(nóng)村及城鎮(zhèn)居民。

2、非當(dāng)?shù)貞艏趹艏匚磪⒓有滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，未納入職員基本醫(yī)療保險等由政府資助醫(yī)療保障制度持有浙江省居住證新房民及其兒女。

3、各類全日制高等學(xué)校（包含民辦高校）中接收普通高等學(xué)歷教育全日制本專科生、全日制碩士中未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由政府資助醫(yī)療保障制度學(xué)生。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第81頁二、參保方法

1、城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險參保對象只能選擇本市范圍內(nèi)其中一個縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌地參保。

2、當(dāng)?shù)貞艏r(nóng)村居民以戶（家庭）為單位參保，在戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù)。

3、當(dāng)?shù)貞艏擎?zhèn)居民（含城鎮(zhèn)中小學(xué)生）以戶（家庭）為單位參保，可在戶籍所在鎮(zhèn)（街道）或所在學(xué)校辦理參保手續(xù)。市本級在戶籍所在鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù)。

4、全市各類全日制高等學(xué)校（包含民辦高校）中接收普通高等學(xué)歷教育全日制本?？粕?、全日制碩士中未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由政府資助醫(yī)療保障制度學(xué)生（包含當(dāng)?shù)睾屯獾貞艏?，在所在學(xué)校辦理參保手續(xù)。醫(yī)療保險專業(yè)知識講座第82頁5、符合城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險參保條件新房民及其兒女能夠戶（家庭）或個人為單位參保，在居住地鎮(zhèn)（街道）新房民事務(wù)所辦理參保手續(xù)。在辦理參保手續(xù)時需提交未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等由政府資助醫(yī)療保障制度證實。

6、中途參保按《浙