脛腓骨骨折急診處置

脛腓骨骨折急診處理脛腓骨骨折急診處置第1頁(yè)概述是最常見嚴(yán)重骨骼損傷之一；多見于青壯年，高能量損傷發(fā)病率上升；多見開放性骨折，同時(shí)合并嚴(yán)重軟組織損傷；愈合遲緩，經(jīng)常可引發(fā)永久性后遺癥；低能量損傷多見于扭傷及鈍器打擊；兒童多為單純脛骨干骨折脛腓骨骨折急診處置第2頁(yè)75%閉合、25%開放,53%中度軟組織損傷脛腓骨骨折急診處置第3頁(yè)解剖一、應(yīng)用解剖㈠脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。中下1/3交界處比較細(xì)，又是形態(tài)發(fā)生改變部位，為骨折好發(fā)部位。脛骨前嵴向前、外側(cè)彎曲，形成一個(gè)生理弧度。脛腓骨骨折急診處置第4頁(yè)脛骨前面及后面骨折好發(fā)部位上1/3中1/3下1/3WANGBIN上1/3脛腓骨骨折急診處置第5頁(yè)㈡脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時(shí)骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。小腿中段橫斷面解剖脛骨腓骨皮膚WANGBIN脛腓骨骨折急診處置第6頁(yè)㈢腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時(shí)易損傷腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)行走示意圖WANGBIN脛腓骨骨折急診處置第7頁(yè)認(rèn)識(shí)“膝——踝關(guān)節(jié)軸”意義生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行生理軸當(dāng)脛骨骨折時(shí)，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎WANGBIN脛腓骨骨折急診處置第8頁(yè)㈣正常人踝、膝關(guān)節(jié)是在兩個(gè)平行軸線上運(yùn)動(dòng)。若骨折后在有成角或旋轉(zhuǎn)畸形情況下愈合，兩軸關(guān)系不平行，必定造成步行和負(fù)重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。WANGBIN脛腓骨骨折急診處置第9頁(yè)二、病因病理脛腓骨骨折多見于10歲以下兒童及青壯年。兒童以脛骨干骨折最多，成人以脛腓骨干雙骨折多見㈠病因⒈直接暴力：常見于車禍傷、重物打擊、擠壓傷或槍擊傷等，暴力多由外側(cè)或前外側(cè)而來(lái)，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時(shí)骨折線通常在同一平面，常為開放性損傷，軟組織損傷嚴(yán)重。WANGBIN病因病理脛腓骨骨折急診處置第10頁(yè)骨折線WANGBIN脛腓骨骨折急診處置第11頁(yè)⒉間接暴力：多為扭轉(zhuǎn)或傳達(dá)暴力，如跌倒、高處墜落，多為螺旋或斜行骨折，脛骨中下1/3處為其形態(tài)學(xué)改變之處，是其應(yīng)力集中區(qū)，易于發(fā)生骨折，雙骨骨折時(shí)骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。骨折線WANGBIN成人脛腓骨骨折急診處置第12頁(yè)急診病歷統(tǒng)計(jì)（8項(xiàng)）會(huì)診時(shí)間主訴現(xiàn)病史查體輔助檢驗(yàn)診療治療署名脛腓骨骨折急診處置第13頁(yè)急診病歷統(tǒng)計(jì)（8項(xiàng)）一、會(huì)診時(shí)間年、月、日幾時(shí)幾分骨科會(huì)診格式如:.04.0109:00脛腓骨骨折急診處置第14頁(yè)急診病歷統(tǒng)計(jì)（8項(xiàng)）二、主訴問(wèn)詢疼痛詳細(xì)部位是否有多處損傷是否有傷口遠(yuǎn)端皮膚感覺(jué)脛腓骨骨折急診處置第15頁(yè)急診病歷統(tǒng)計(jì)（8項(xiàng)）三、現(xiàn)病史受傷時(shí)間受傷暴力機(jī)制受傷后處理情況是否于外院診治脛腓骨骨折急診處置第16頁(yè)急診病歷統(tǒng)計(jì)（8項(xiàng)）四、查體1、普通情況神志、反應(yīng)2、全身情況頭顱外傷、胸外傷、臟器損傷、其它3、骨科情況脊柱、骨盆、四肢4、患肢情況：閉合：腫脹、壓痛、骨擦感、末梢血運(yùn)、皮膚感覺(jué)開放：傷口情況、污染情況、是否有神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱損傷（確定損傷分型）脛腓骨骨折急診處置第17頁(yè)開放骨折Gustilo分型Ⅰ型：傷口長(zhǎng)度小于1cm，普通為比較潔凈穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無(wú)碾挫傷，骨折較簡(jiǎn)單，為橫斷或短斜形，無(wú)粉碎。Ⅱ型：傷口超出1cm，軟組織損傷較廣泛，但無(wú)撕脫傷，亦無(wú)形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ：軟組織損傷廣泛，包含肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。脛腓骨骨折急診處置第18頁(yè)開放骨折Gustilo分型ⅢA型：盡管有廣泛撕脫傷及及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不論傷口大小，骨折處有適當(dāng)軟組織覆蓋。ⅢB型：廣泛軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重污染ⅢC型：伴有需要修復(fù)動(dòng)脈損傷。脛腓骨骨折急診處置第19頁(yè)急診病歷統(tǒng)計(jì)（8項(xiàng)）五、輔助檢驗(yàn)1、X線片包含膝、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位脛腓骨中上段正側(cè)位（包含膝關(guān)節(jié)）脛腓骨中下段正側(cè)位（包含踝關(guān)節(jié)）2、包括關(guān)節(jié)面骨折需CT+三維重建3、急診手術(shù)血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時(shí)電解質(zhì)、血糖4、備血骨折粉碎、開放傷口大、伴有血管損傷預(yù)計(jì)術(shù)中需要輸血患者脛腓骨骨折急診處置第20頁(yè)AO分型脛腓骨骨折急診處置第21頁(yè)脛腓骨骨折急診處置第22頁(yè)脛腓骨骨折急診處置第23頁(yè)急診病歷統(tǒng)計(jì)（8項(xiàng)）六、診療1、依據(jù)受傷史、癥狀、體征及輔助檢驗(yàn)作出診療脛腓骨骨折急診處置第24頁(yè)并發(fā)癥

腘A損傷（上1/3骨折）——足背A、血運(yùn)、局部腫脹

腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）——垂足、足背感覺(jué)遲鈍骨筋膜室綜合征（嚴(yán)重?cái)D壓傷骨折）——腫脹、硬實(shí)、壓痛，足趾被動(dòng)牽拉痛

足背A搏動(dòng)消失創(chuàng)傷性休克——嚴(yán)重開放性骨折脛腓骨骨折急診處置第25頁(yè)急診病歷統(tǒng)計(jì)（8項(xiàng)）七、治療㈠治療標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和負(fù)重功效，重點(diǎn)處理脛骨骨折對(duì)位對(duì)線。（恢復(fù)脛骨力線尤其主要）八、署名脛腓骨骨折急診處置第26頁(yè)1、開放性骨折2、閉合性骨折治療方法脛腓骨骨折急診處置第27頁(yè)急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、全身情況、生命體征2、費(fèi)用情況3、血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時(shí)備血4、患者禁食水6小時(shí)以上5、閉合

消腫甘露醇250mlBID

開放抗生素、破傷風(fēng)6、辦理住院、送手術(shù)通知單脛腓骨骨折急診處置第28頁(yè)開放性骨折預(yù)防感染皮膚軟組織覆蓋骨不愈合功效鍛煉需要分期處理，經(jīng)常需要數(shù)月時(shí)間脛腓骨骨折急診處置第29頁(yè)清創(chuàng)時(shí)間通常認(rèn)為<6小時(shí)，越早越好早期使用抗生素很關(guān)鍵污染嚴(yán)重傷口需要更及時(shí)手術(shù)脛腓骨骨折急診處置第30頁(yè)軟組織損傷處理仔細(xì)清創(chuàng)延長(zhǎng)或者擴(kuò)大傷口去除全部異物、壞死組織、游離碎骨塊、脂肪組織、筋膜筋膜減張是經(jīng)常需要做脛腓骨骨折急診處置第31頁(yè)骨折固定降低感染風(fēng)險(xiǎn)外固定單邊vs多邊暫時(shí)vs永久髓內(nèi)釘I度、II度開放內(nèi)固定脛腓骨骨折急診處置第32頁(yè)外支架優(yōu)勢(shì)手術(shù)時(shí)間短適宜多發(fā)傷患者有利于處理皮膚軟組織及骨筋膜室綜合癥脛腓骨骨折急診處置第33頁(yè)外支架療效95%愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除連接桿造成復(fù)位丟失固定針感染脛腓骨骨折急診處置第34頁(yè)閉合性骨折保守治療

髓內(nèi)釘鋼板外固定脛腓骨骨折急診處置第35頁(yè)保守治療適應(yīng)證輕度軟組織損傷穩(wěn)定骨折<5°內(nèi)外翻<10°前后成角<1cm短縮石膏或支具固定下可負(fù)重定時(shí)隨訪脛腓骨骨折急診處置第36頁(yè)手術(shù)指征不穩(wěn)定骨折不能維持復(fù)位骨筋膜室綜合癥同側(cè)腓骨骨折患者不能忍受石膏固定脛腓骨骨折急診處置第37頁(yè)手術(shù)方法髓內(nèi)釘鋼板外固定脛腓骨骨折急診處置第38頁(yè)髓內(nèi)釘優(yōu)勢(shì)更少畸形愈合和短縮

早期負(fù)重早期膝、踝關(guān)節(jié)鍛煉假如算上工作時(shí)間，比保守治療更經(jīng)濟(jì)脛腓骨骨折急診處置第39頁(yè)髓內(nèi)釘缺點(diǎn)膝前區(qū)疼痛(達(dá)56.2%)感染風(fēng)險(xiǎn)非交鎖髓內(nèi)釘可能增加內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)脛腓骨骨折急診處置第40頁(yè)擴(kuò)大適應(yīng)證近端1/3骨折注意外翻和向后成角遠(yuǎn)端1/3骨折注意內(nèi)、外翻脛腓骨骨折急診處置第41頁(yè)進(jìn)釘點(diǎn)很關(guān)鍵脛骨近端骨折偏低 偏內(nèi)脛腓骨骨折急診處置第42頁(yè)脛骨遠(yuǎn)端骨折固定前先復(fù)位腓骨鋼板操縱桿技術(shù)跟骨牽引脛腓骨骨折急診處置第43頁(yè)腓骨鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端Joy

stick脛腓骨骨折急診處置第44頁(yè)鋼板固定4.5mmDCP鋼板固定新型關(guān)節(jié)周圍鋼板可用于干骺端骨折脛腓骨骨折急診處置第45頁(yè)脛骨內(nèi)側(cè)鋼板間接復(fù)位小切口置入脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板是一個(gè)新選擇脛腓骨骨折急診處置第46頁(yè)鋼板優(yōu)勢(shì)可到達(dá)解剖復(fù)位低能量損傷中97%患者效果滿意脛腓骨骨折急診處置第47頁(yè)鋼板缺點(diǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)、軟組織問(wèn)題，尤其是高能量損傷內(nèi)固定失敗率高于髓內(nèi)釘脛腓骨骨折急診處置第48頁(yè)并發(fā)癥骨不連畸形愈合淺表、深部感染疲勞性骨折內(nèi)固定失敗脛腓骨骨折急診處置第49頁(yè)骨不連3個(gè)月-1年排除感染治療選擇：嵌入式植骨骨移植替換物吻合血管游離骨移植擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘加壓鋼板Ilizarov環(huán)形固定器脛腓骨骨折急診處置第50頁(yè)畸形愈合內(nèi)翻對(duì)功效影響更大可能沒(méi)有癥狀對(duì)于顯著畸形而且有癥狀患者最有效方法就是截骨術(shù)脛腓骨骨折急診處置第51頁(yè)討論1:什么時(shí)候需要固定腓骨?脛腓骨骨