下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座

PAOD介紹動脈硬化閉塞癥是一個全身性疾患，好發(fā)于大、中型動脈，如腹主動脈下段、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈極少累及。年紀多大于45歲，男性多于女性。往往同時伴有其它部位動脈硬化性病變。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第1頁病因流行病學調(diào)查結果顯示動脈硬化3大高危原因是：高血壓、高膽固醇和吸煙動脈硬化發(fā)病原因是多源性。據(jù)美國心臟學會流行病學調(diào)查結果，動脈硬化主要和次要危險原因見右表。動脈硬化危險原因主要原因次要原因高血壓肥胖高膽固醇血癥糖尿病吸煙高甘油三酯血癥案牒生活擔心家族史下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第2頁血中脂肪種類膽固醇(CHO)高密度脂蛋白低密度脂蛋白極低密度脂蛋白甘油三脂(TG)載脂蛋白(APO)下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第3頁膽固醇有好有壞極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）：可轉(zhuǎn)化為LDL低密度脂蛋白膽固醇（LDL）：運輸膽固醇至全身血管，被稱為“壞”膽固醇，是造成血管阻塞、硬化元兇高密度脂蛋白膽固醇（HDL）：將黏附在血管上多出LDL運輸回肝臟，含有“保護”血管功效下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第4頁除了膽固醇，還有甘油三脂血中甘油三脂責任人體能源搬運和貯藏假如甘油三脂過多，也會和膽固醇一樣變成動脈硬化癥危險因子甘油三脂增高與飲食攝入過多飽和脂肪酸相關。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第5頁高血壓血管壁承受較大血流沖擊壓力,內(nèi)皮受損,較易吸附低密度膽固醇,形成脂肪斑塊,造成動脈硬化狹窄下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第6頁吸煙香煙中尼古丁及其它化學毒性物質(zhì)會損傷血管內(nèi)壁內(nèi)皮細胞、造成血管收縮。吸煙造成血液輸氧功效下降,造成組織缺氧,使已經(jīng)缺血組織愈加缺氧,使血管更輕易發(fā)生急性閉塞。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第7頁糖尿病脂肪代謝紊亂,運輸脂肪蛋白質(zhì)受糖化影響發(fā)生變性,功效障礙,運輸脂肪時輕易停留在血管內(nèi)壁形成脂肪斑塊,使動脈硬化加速進展。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第8頁肥胖是一個疾病增加心臟負荷,血脂異常,易造成動脈硬化發(fā)生易造成高血壓,糖尿病,血脂異常,胰島素抵抗等代謝綜合癥下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第9頁過大壓力工作生活壓力過大,腎上腺素分泌增加,造成血壓升高,心跳加緊,易損傷血管內(nèi)壁發(fā)展成動脈硬化下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第10頁其它原因性別:女性激素有保護血管作用,絕經(jīng)后女性發(fā)生動脈硬化可能性與男性相當年紀:年紀增加易發(fā)生動脈硬化飲食:高熱量,高膽固醇,高動物油脂食物易致動脈硬化家族史下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第11頁發(fā)病機制內(nèi)膜損傷及平滑肌細胞增殖學說脂質(zhì)浸潤學說血流動力學說遺傳學說下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第12頁動脈粥樣硬化閉塞病理改變AS早期斑塊破裂間歇性跛行斑塊形成無臨床表現(xiàn)CLI、肢體壞死下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第13頁依據(jù)病變范圍分型主—髂動脈型主—髂—股動脈型多節(jié)段型

下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第14頁臨床表現(xiàn)—特征性癥狀間歇性跛行——為運動性疼痛，常在步行中出現(xiàn)供血不足部位沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛，或肢端顯著麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，周而復始。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第15頁臨床表現(xiàn)－－主要癥狀1．輕微癥狀期：早期患肢感覺發(fā)冷、涼，輕度麻木，活動后易感疲乏。2．間歇性跛行期：活動后患肢疲乏無力、肌肉疼痛、痙攣，休息數(shù)分鐘后癥狀逐步緩解。3．靜息痛：在患肢休息時也感到麻木、疼痛，尤其夜間疼痛加重。4．組織壞死期：肢端出現(xiàn)缺血性潰瘍或大面積壞死。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第16頁臨床表現(xiàn)－－主要體征1．皮膚蒼白、皮溫降低、皮膚變薄、肌肉萎縮；2．患肢遠端動脈搏動減弱或消失。3．麻木、不能運動。4.肢體缺血性潰瘍或組織壞死。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第17頁檢驗普通檢驗脈搏觸診跛行距離和跛行時間皮膚溫度測定Buerger試驗特殊檢驗動脈造影多普勒超聲波檢驗CTAMRA下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第18頁普通檢驗--觸診脛后動脈足背動脈下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第19頁普通檢驗--觸診股動脈腘動脈下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第20頁Buerger試驗（體位性色澤改變）

抬高肢體（下肢70～80°，上肢高舉過頭），連續(xù)60秒，正常末端皮膚微淡紅色或稍發(fā)白。如存在肢體動脈供血不足，則皮膚呈蒼白；下垂肢體后，皮色恢復時間由正常10～20秒延長到45秒以上，且顏色不均，呈斑片狀。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第21頁特殊檢驗--動脈造影血管造影是PAOD“金標準”，能準確顯示血管狹窄／閉塞部位、程度、側副循環(huán)、血流動力學改變，但因其有創(chuàng)、操作復雜、易引發(fā)疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第22頁特殊檢驗--動脈造影下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第23頁特殊檢驗--彩超彩超是診療下肢動脈閉塞性疾病最主要篩選檢驗，含有安全、無創(chuàng)、價廉優(yōu)點。它反應下肢動脈閉塞部位和程度準確性比較高，還可對PAOD作出定性和定量分析。不過，彩超無法將測得病變血管全貌直觀而全方面展示，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等影響。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第24頁彩超踝/肱指數(shù)（ABI）：正?！荩?，＜0.9輕度缺血，＜0.4為重度缺血。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第25頁特殊檢驗--CTACTA發(fā)覺閉塞動脈遠段節(jié)段能力優(yōu)于常規(guī)血管造影，不足之處包含層厚小、使信息量增大造成閱讀困難。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第26頁特殊檢驗--CTA下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第27頁特殊檢驗--MRAMRA屬于無創(chuàng)性血管檢驗，無放射損傷易于被患者接收，但其圖像清楚度相對較低、假陽性率高限制了它臨床應用。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第28頁診療與分期年紀大于45歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血臨床表現(xiàn)，結合檢驗陽性結果，診療可成立。分期---Fontaine法分為4期：Ⅰ期：患肢無顯著臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，皮溫低，皮色略蒼白，足背和(或)脛后動脈搏動減弱；ABI＜0.9。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第29頁Fontaine法分期Ⅱ期：間歇性跛行，皮溫低及皮色蒼白顯著，皮膚營養(yǎng)改變，足背和（或）脛后動脈搏動消失。Ⅲ期：靜息痛，夜間尤甚。Ⅳ期：靜息痛加重，趾端出現(xiàn)壞疽。ABI＜0.4。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第30頁判別診療--非血管性疾病腰椎管狹窄椎間盤脫出坐骨神經(jīng)痛多發(fā)性神經(jīng)炎下肢骨關節(jié)病下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第31頁判別診療--血管性疾病血栓閉塞性脈管炎：

動脈硬化閉塞癥脈管炎發(fā)病年紀大于45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓糖尿病高血脂常見常無受累血管大、中動脈中、小動脈其它部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛、不規(guī)則節(jié)段性，近、遠側正常下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第32頁判別診療--血管性疾病多發(fā)性大動脈炎：①多見于青年女性；②病變常累及多處大動脈；③活動期常有低熱、盜汗、紅細胞沉降率增快；④血管造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第33頁判別診療--血管性疾病多發(fā)性大動脈炎：①多見于青年女性；②病變常累及多處大動脈；③活動期常有低熱、盜汗、紅細胞沉降率增快；④血管造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第34頁判別診療--血管性疾病急性下肢動脈栓塞：①疼痛（pain）②無脈（pulselessness）

③蒼白（pallor）

④感覺異常（paresthesia）⑤麻痹（paralysis）下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第35頁判別診療--血管性疾病糖尿病足：①感覺神經(jīng)病變---足部感覺異常②運動神經(jīng)病變---活動無力，肌萎縮③交感神經(jīng)病變---皮膚潮紅、皮溫高與灼熱痛④遠端動脈閉塞---組織缺血、壞疽下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第36頁治療--非手術治療保守治療（輕度跛行患者及不能耐受手術者）1）控制危險原因（血糖、血脂、血壓、戒煙）2）抗血小板治療（阿司匹林、波立維）3）抗凝治療（低分子肝素、華法林）懷疑血栓4）擴血管治療（前列地爾、貝前列素鈉）5）活血化瘀中藥（丹參、川穹、紅花、水蛭素）6）運動鍛煉（Burger運動），促進側枝循環(huán)。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第37頁治療--手術治療手術治療適應癥：中重度跛行（跛行距離<200米）靜息痛肢體壞疽下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第38頁治療--手術治療1）內(nèi)膜剝脫術2）動脈旁路術（人工血管或自體靜脈）3）腔內(nèi)治療（PTA、PTAS）下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第39頁手術治療--旁路術下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第40頁手術治療--旁路術下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第41頁經(jīng)皮球囊血管成形術(PTA)PTA已經(jīng)是一項比較成熟技術PTA擴張血管主要機理在于氣囊擴張分離狹窄硬化內(nèi)膜，同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維．使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴張術是一個機械擴張造成血管重塑治療方法。為取得良好療效，血管壁裂開深度必須到達中膜彈力層。下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第42頁股淺動脈狹窄PTA治療下肢動脈硬化閉塞癥的治療專家講座第43頁PTA＋血管內(nèi)支架(Stent)=PTASPTA可造成血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入經(jīng)過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA兩個主要缺點，是一個新PAOD腔內(nèi)治療伎倆。下