壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

壓瘡預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)正確解釋壓瘡定義闡述其發(fā)生原因及易發(fā)部位能對壓瘡高危人群進(jìn)行正確評定掌握壓瘡各期臨床表現(xiàn)及護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁

壓瘡：也稱為壓力性潰瘍。是因?yàn)樯眢w局部組織長久受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功效而引發(fā)組織破損和壞死。一、定義壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁二、壓瘡發(fā)生原因壓力原因年紀(jì)理化原因刺激營養(yǎng)情況壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁摩擦力（Friction）垂直壓力（Pressure）剪切力（Shearingforce）壓瘡發(fā)生原因壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁垂直壓力(pressure)當(dāng)壓力超出終末毛細(xì)血管動脈壓,就會引發(fā)血管閉塞,造成組織缺氧壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁壓力（kPa/mmHg）連續(xù)時(shí)間組織損傷

9.33/701～2h局部缺血9.33/70>2h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微改變壓力＋連續(xù)時(shí)間壓瘡壓瘡發(fā)生原因最易受壓身體承重部位人體小動脈端平均壓力：4.3kPa壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁損傷皮膚角質(zhì)層,增加了經(jīng)皮水丟失,使得體表水分聚積摩擦力(friction)潮濕使得摩擦力深入增加,使皮膚溫度增高,增加組織代謝壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁剪切力(shearingforce)由兩層組織相鄰表面間滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性相對移動所引發(fā)，由摩擦力與壓力相加而成，與體位有親密關(guān)系。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁垂直壓力摩擦力剪切力壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁(二)營養(yǎng)情況營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)合成降低，負(fù)氮平衡，繼發(fā)間質(zhì)水腫皮下脂肪降低，肌肉萎縮骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪保護(hù)血液循環(huán)障礙,出現(xiàn)壓瘡壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁大量出汗傷口引流大、小便失禁（三）局部潮濕過分潮濕酸堿度改變皮膚破潰角質(zhì)層保護(hù)能力壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁（四）年紀(jì)

老年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁老年人易發(fā)生壓瘡原因：

皮膚較脆弱極易受傷；易處于營養(yǎng)不良狀態(tài)；對壓力與疼痛感覺較不敏感；常有不一樣水腫情況，促進(jìn)了皮膚破損。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁壓瘡高發(fā)科室：神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科、ICU、急診等？RiskFactors壓瘡護(hù)理評定壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁三、壓瘡評定神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者老年人肥胖者消瘦者水腫病人疼痛病人石膏固定病人大、小便失禁病人發(fā)燒病人使用鎮(zhèn)靜劑病人(一)易患原因評定壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁（二）危險(xiǎn)原因評定經(jīng)過評分方式，對病人發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性進(jìn)行評定，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越高。評定項(xiàng)目：精神狀態(tài)、營養(yǎng)情況、運(yùn)動情況、活動情況、排泄控制、循環(huán)情況、

體溫、使用藥品壓瘡危險(xiǎn)原因評定表：壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁壓瘡危險(xiǎn)性評定評分≤16分時(shí)，易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越高。壓瘡危險(xiǎn)原因評定表

項(xiàng)目/分值4321

精神狀態(tài)清醒冷淡含糊昏迷營養(yǎng)情況好普通差極差運(yùn)動情況自如輕度受限重度受限運(yùn)動障礙壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁壓瘡危險(xiǎn)原因評定表

項(xiàng)目/分值4321

活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)再灌注快速再灌注減慢輕度水腫中-重度水腫體溫(℃)36.6～37.237.2～37.737.8～38.3>38.3使用藥品

未使用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用兩類(鎮(zhèn)靜劑或類固醇)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁觀察指標(biāo)0123分?jǐn)?shù)經(jīng)口營養(yǎng)好普通差無行動自行活動需幫助只能坐臥床肢體活動充分受限非常受限完全受限大小便正常偶失禁尿失禁均失禁原發(fā)疾病無輕中等嚴(yán)重病例：患者夏某，女，79歲，身高160cm，體重43kg，患有“高血壓病”15年，“糖尿病”10年。1周前突講話語不清、嘴角歪斜，繼而出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱、小便失禁，以“高血壓性腦溢血”收入某院急診觀察室。26443壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁（三）易患部位評定多發(fā)生在缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨突處及受壓部位。最好發(fā)部位是骶尾部壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁仰臥位肩胛部肘骶尾部足跟枕骨粗隆壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁側(cè)臥位耳部肩峰肘部髖部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁俯臥位耳肩部頰部女性乳房髂嵴膝部腳趾壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁坐骨結(jié)節(jié)足跟部坐位骶尾部枕骨粗隆肩胛部壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁活動情況潮濕營養(yǎng)不良循環(huán)情況防止局部刺激剪切力摩擦力壓力全身營養(yǎng)支持促進(jìn)局部血液循環(huán)防止局部組織長時(shí)間受壓健康教育主動治療原發(fā)?。珘函忣A(yù)防壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁(一)防止局部組織長久受壓

定時(shí)翻身,降低組織壓力。

保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。

正確使用石膏、繃帶及夾板固定。

間歇性解除壓力四、壓瘡預(yù)防辦法壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁日期時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者床頭翻身卡平臥位皮膚完好張麗12/48:0010:00左側(cè)臥位皮膚完好李云壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁

褥瘡情況評定統(tǒng)計(jì)單組成壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁(一)防止局部組織長久受壓

定時(shí)翻身,降低組織壓力。

保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。

正確使用石膏、繃帶及夾板固定。

間歇性解除壓力四、壓瘡預(yù)防辦法壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁俯臥位側(cè)臥位壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁(二)防止摩擦力和剪切力采取正確臥位壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁腳底放置擱腳板（預(yù)防足下垂）頭部、腰背部、股部、腳踝處加襯墊仰臥位，床頭抬高至45-60度角半坐臥位：采取正確Fowler′s體位壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁支架壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁床單位清潔干燥平整每日清潔皮膚易出汗部位使用爽身粉大小便失禁者及時(shí)處理（三）保護(hù)病人皮膚保持病人皮膚和床單位清潔和干燥壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁（四）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)-背部按摩1、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。2、觀察病人普通情況，滿足其身心需要。目標(biāo)準(zhǔn)備1、50~52℃溫水、

50%乙醇2、室溫24~25℃以上壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁操作1、背部按摩2、局部按摩：向心方向壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁⑴保護(hù)患者隱私，預(yù)防受涼。⑵按摩力量要足夠刺激肌肉組織，以起到促進(jìn)血液循環(huán)作用。⑶若局部出現(xiàn)壓瘡早期癥狀，則不主張按摩。注意事項(xiàng)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁(五)促進(jìn)病人營養(yǎng)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，確保正氮平衡確保維生素C及鋅攝入量，以促進(jìn)愈合水腫病人限制水和鹽攝入，脫水病人及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)不能進(jìn)食患者，鼻飼或者靜脈補(bǔ)充壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第44頁五、壓瘡治療及護(hù)理臨床分為四期:瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第45頁NPUAP1998壓瘡分期

（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但還未侵犯筋膜。臨床上可見深火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第46頁㈠瘀血紅潤期特點(diǎn)：紅、腫、熱、痛或麻木解除壓迫后30min不消退限于表皮，為可逆性改變壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第47頁護(hù)理辦法增加翻身次數(shù)保持床鋪整齊、干燥，防止排泄物刺激加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力去除病因，防止繼續(xù)發(fā)展壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第48頁Ⅰ期壓瘡敷料選取透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改進(jìn)局部供血供氧。2.降低摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚PH值。4.維持適宜溫度。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第49頁㈡炎性浸潤期特點(diǎn)：受壓部位呈紫紅色皮下硬結(jié)出現(xiàn)水泡壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第50頁正確處理水泡紫外線照射，可起到消炎和干燥作用，對一、二期壓瘡療效顯著。紅外線照射保護(hù)皮膚，防止感染護(hù)理辦法

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第51頁㈢淺度潰瘍期特點(diǎn)：水泡擴(kuò)大，破潰，瘡面有黃色滲出液感染后創(chuàng)面表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍疼痛加重壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第52頁清潔瘡面，控制感染護(hù)理辦法

無菌換藥法處進(jìn)創(chuàng)面新鮮雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜原理：a、溶菌霉b、蛋白質(zhì)新型敷料：透明膜、水膠體、水凝膠壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第53頁㈣壞死潰瘍期特點(diǎn)：侵入真皮下層和肌層，甚至可達(dá)骨面膿液較多，壞死組織呈黑色，有臭味疼痛加重可引發(fā)敗血癥，造成全身感染壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第54頁清創(chuàng)，引流，促進(jìn)肉芽組織生長護(hù)理辦法清創(chuàng)，去除壞死組織，局部包扎

較輕者:無菌生理鹽水或1:5000呋喃西林溶液

潰瘍較深、引流不暢者:3%

過氧化氫感染創(chuàng)面作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，1次/周中草藥治療壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第55頁清創(chuàng)，引流，促進(jìn)肉芽組織生長護(hù)理辦法局部連續(xù)吹氧法有竇道形成者，可采取“T”管引流

對大面積深達(dá)骨骼壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生去除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第56頁傳統(tǒng)傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第57頁傳統(tǒng)傷口處理方式缺點(diǎn)？壓瘡的預(yù)防和護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)第58頁壓瘡不是原發(fā)疾病，大多是隨其它疾病未經(jīng)很好護(hù)理而造成損傷。壓瘡是全身、局部原因綜合作用引發(fā)皮膚組織變性、壞死病理過程。壓瘡應(yīng)主動預(yù)防，以局部治療為主，全身治療為輔。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識到壓瘡危害性，