胃十二指腸疾病教案公開課一等獎?wù)n件省賽課獲獎?wù)n件

胃十二指腸疾病.第1頁胃十二指腸疾病1.掌握外科治療胃、十二指腸潰瘍原理和適應(yīng)證2.掌握胃十二指腸潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻臨床體現(xiàn)、診斷和手術(shù)適應(yīng)證3.掌握胃癌臨床體現(xiàn)、診斷辦法和治療標(biāo)準(zhǔn)4.熟悉胃外科常用術(shù)式和術(shù)后并發(fā)癥5.理解胃十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)理和臨床體現(xiàn)教學(xué)大綱要求第1頁/共75頁第2頁胃十二指腸疾病第一節(jié)解剖生理概要第2頁/共75頁第3頁胃十二指腸疾病胃大體位置第3頁/共75頁第4頁胃十二指腸疾病胃分區(qū)

第4頁/共75頁第5頁胃十二指腸疾病胃周圍血管

第5頁/共75頁第6頁

胃周淋巴結(jié)

胃十二指腸疾病第6頁/共75頁第7頁胃神經(jīng)腹腔神經(jīng)叢————交感神經(jīng)：抑制胃分泌和運動迷走神經(jīng)————副交感神經(jīng)：促進(jìn)胃分泌和運動胃十二指腸疾病第7頁/共75頁第8頁胃生理胃運動蠕動：攪拌、研磨食物電起搏點：胃底大彎側(cè)基層胃液分泌（1500~2500ml/d）頭相基礎(chǔ)分泌餐后分泌胃相腸相胃十二指腸疾病第8頁/共75頁第9頁十二指腸解剖球部降部水平部升部胃十二指腸疾病第9頁/共75頁第10頁第二節(jié)胃十二指腸潰瘍外科治療胃十二指腸疾病第10頁/共75頁第11頁潰瘍病內(nèi)科治療

抗酸劑胃粘膜保護(hù)劑抗幽門螺桿菌

大部分治愈出現(xiàn)并發(fā)癥

——

外科治療

胃十二指腸疾病第11頁/共75頁第12頁

胃、十二指腸潰瘍:胃、十二指腸粘膜不足圓形或橢圓形全層粘膜缺損。胃十二指腸疾病第12頁/共75頁第13頁病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染

HP分泌尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及過氧化氫酶對胃粘膜損傷

HP菌株生成毒素有關(guān)蛋白，引發(fā)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)HP生成細(xì)胞空泡毒素使細(xì)胞發(fā)生變性反應(yīng)胃十二指腸疾病第13頁/共75頁第14頁胃潰瘍檢出率70%，十二指腸檢出率90%幽門螺桿菌胃十二指腸疾病第14頁/共75頁第15頁胃酸分泌過多

胃液酸度過高，激活胃蛋白酶原，胃粘膜本身消化原因：

1、迷走神經(jīng)興奮性過度增高；

2、壁細(xì)胞數(shù)增多

3、壁細(xì)胞對胃泌素、組胺、迷走神經(jīng)刺激敏感性增高病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第15頁/共75頁第16頁非甾體類抗炎藥與胃粘膜屏障損害屏障：1.粘液－碳酸氫鹽屏障

2.胃粘膜上皮細(xì)胞緊密連接

3.豐富胃粘膜血流損害原因：非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽、酒精病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第16頁/共75頁第17頁其他致病原因

遺傳（O型血者十二指腸潰瘍發(fā)病率高）吸煙心理壓力咖啡因病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第17頁/共75頁第18頁周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛慢性病程上消化道X線造影檢查或纖維胃鏡檢查

潰瘍病診斷胃十二指腸疾病第18頁/共75頁第19頁潰瘍病診斷上消化道X線造影纖維胃鏡檢查圖像胃十二指腸疾病第19頁/共75頁第20頁十二指腸潰瘍外科治療臨床體現(xiàn)多見于中青年男性，周期性發(fā)作，秋冬、冬春季好發(fā)上腹部或劍突下疼痛；

節(jié)律性:進(jìn)食后3－4小時發(fā)作饑餓痛和夜間痛，進(jìn)餐后緩和疼痛性質(zhì)為燒灼痛或鈍痛胃十二指腸疾病第20頁/共75頁第21頁治療無嚴(yán)重并發(fā)癥十二指腸潰瘍以內(nèi)科治療為主，

外科手術(shù)適應(yīng)證

嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻正規(guī)內(nèi)科治療無效：制酸+抗HP+粘膜保護(hù)藥無效潰瘍病程漫長，癥狀嚴(yán)重胃十二指腸疾病第21頁/共75頁第22頁治療手術(shù)術(shù)式：胃大部切除術(shù)選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成形術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)胃十二指腸疾病第22頁/共75頁第23頁胃潰瘍外科治療臨床特點（與十二指腸潰瘍對比）平均發(fā)病年紀(jì)高，40-60歲基礎(chǔ)胃酸顯著低于十二指腸潰瘍好發(fā)于A型血人群，而十二指腸潰瘍好發(fā)于O型血者部分胃潰瘍可發(fā)展為胃癌胃十二指腸疾病第23頁/共75頁第24頁臨床體現(xiàn)腹痛節(jié)律性不顯著，餐后0.5～1小時開始疼痛，進(jìn)食后加重體檢時壓痛點位于上腹偏左側(cè)抗酸治療緩和后易復(fù)發(fā)容易引發(fā)大出血、急性穿孔5％胃潰瘍可惡變胃十二指腸疾病第24頁/共75頁第25頁治療手術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)格內(nèi)科治療8～12周，潰瘍不愈合或復(fù)發(fā)發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔直徑2.5厘米以上巨大潰瘍或高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合性潰瘍潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者胃十二指腸疾病第25頁/共75頁第26頁治療手術(shù)術(shù)式：首選：胃大部切除術(shù)，BillrothI式胃腸吻合曠置式胃大部切除術(shù)潰瘍惡變行胃癌根治術(shù)胃十二指腸疾病第26頁/共75頁第27頁急性胃十二指腸潰瘍穿孔病因與病理潰瘍病嚴(yán)重并發(fā)癥十二指腸潰瘍穿孔多見于球部前壁，胃潰瘍穿孔多見于胃竇部、幽門管小彎側(cè)慢性穿透性潰瘍：后壁潰瘍穿入胰腺，為胰腺組織所包裹穿孔化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎

胃十二指腸疾病第27頁/共75頁第28頁臨床體現(xiàn)既往：有潰瘍病史；癥狀：急起上腹部刀割樣疼痛，迅速波及全腹患者面色蒼白、出冷汗、脈快、血壓下降體征：腹肌擔(dān)心“木板樣”強(qiáng)直；全腹有壓痛、反跳痛；叩診可有移動性濁音；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音削弱或消失。胃十二指腸疾病第28頁/共75頁第29頁診斷既往有潰瘍病史。突然發(fā)生連續(xù)上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹痛。體檢有腹膜刺激征，腹肌擔(dān)心呈板狀腹。X線下有膈下游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣胃十二指腸疾病第29頁/共75頁第30頁診斷膈下游離氣體胃十二指腸疾病第30頁/共75頁第31頁鑒別診斷急性胰腺炎：X線無膈下游離氣體、血清淀粉酶升高急性膽囊炎：右上腹壓痛反跳痛，Murphy’s征陽性；B超提醒膽囊炎和（或）膽囊結(jié)石急性闌尾炎：一般癥狀沒有潰瘍穿孔重，沒有氣腹，主要體征限于病灶區(qū)胃癌穿孔：鑒別困難，病情緩和后胃鏡檢查胃十二指腸疾病第31頁/共75頁第32頁治療非手術(shù)治療：適應(yīng)證：臨床體現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨局限?？崭勾┛住o出血、幽門梗阻、能夠癌變。不屬于頑固性潰瘍。全身狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)。胃十二指腸疾病第32頁/共75頁第33頁治療非手術(shù)治療措施：禁食水，連續(xù)胃腸減壓輸液維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持全身應(yīng)用抗生素控制感染經(jīng)靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑經(jīng)6－8小時后病情加重則立即改為行手術(shù)治療胃十二指腸疾病第33頁/共75頁第34頁治療手術(shù)治療：1、單純穿孔縫合術(shù)：長處：操作簡便易行，手術(shù)時間短，危險性較少。缺陷：約2／3病人因潰瘍未愈行二次手術(shù)。2、徹底潰瘍手術(shù)：長處：一次處理了穿孔和潰瘍兩個問題缺陷：但操作復(fù)雜，危險性大。胃十二指腸疾病第34頁/共75頁第35頁胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理潰瘍基底血管壁被侵蝕，大多為動脈出血一般位于球部后壁、胃小彎胃十二指腸內(nèi)容物接觸及胃腸不停蠕動，已臨時停頓出血，仍可再次出血

胃十二指腸疾病第35頁/共75頁第36頁臨床體現(xiàn)主要癥狀：大嘔血或柏油樣大便；有些病人只有黑便，無嘔血。出血量>400ml時出現(xiàn)面色蒼白、脈快、血壓正?；蛏愿摺３鲅?gt;800ml時出現(xiàn)失血性休克體現(xiàn)：煩躁或冷淡、冷汗、心慌、口渴、手足濕涼、脈搏細(xì)速、血壓下降、呼吸急促等。病人實際出血量常比臨床估計要多。腹部無體征，輕度腹脹、上腹輕壓痛。。胃十二指腸疾病第36頁/共75頁第37頁診斷潰瘍病史；10-15%無潰瘍病史。發(fā)生嘔血與黑便。急診纖維胃鏡檢查，二十四小時內(nèi)胃鏡檢查陽性率達(dá)70-80％腹腔動脈或腸系膜上動脈造影胃十二指腸疾病第37頁/共75頁第38頁鑒別診斷應(yīng)激性潰瘍出血胃癌出血食管靜脈曲張出血膽道出血胃十二指腸疾病第38頁/共75頁第39頁治療補(bǔ)充血容留置鼻胃管急診纖維胃鏡明確診斷和局部止血止血、制酸等藥品應(yīng)用急癥手術(shù)止血胃十二指腸疾病第39頁/共75頁第40頁治療手術(shù)指證：出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克60歲以上，伴有動脈硬化病人。近期曾發(fā)生過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻正在進(jìn)行藥品治療病人發(fā)生大出血，表白潰瘍侵蝕性大非手術(shù)治療難以止血；胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機(jī)會高，應(yīng)積極手術(shù)。胃鏡示動脈搏動性出血或潰瘍基底動脈顯露胃十二指腸疾病第40頁/共75頁第41頁治療手術(shù)辦法：1、包括潰瘍在內(nèi)胃大部切除2、高位潰瘍可先行局部切除，再行胃大部切除術(shù)3、對十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，行潰瘍曠置，應(yīng)切開十二指腸前壁，縫扎出血動脈，或閉合十二指腸殘端后，行動脈結(jié)扎。4、迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。5、不能耐受手術(shù)者，可行潰瘍基底部貫通縫扎止血胃十二指腸疾病第41頁/共75頁第42頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因與病理幽門梗阻分三類：痙攣性炎癥水腫性瘢痕性前兩種是臨時，瘢痕性是永久，需手術(shù)

胃十二指腸疾病第42頁/共75頁第43頁臨床體現(xiàn)腹痛特點：廣泛上腹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，隨后出現(xiàn)噯氣、惡心、反胃和嘔吐現(xiàn)象，多發(fā)生在夜間或下午。梗阻特點：嘔吐物含各餐甚至隔日所進(jìn)食物，嘔吐量大，常一次可達(dá)1000～2023毫升，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺胃部舒適。胃十二指腸疾病第43頁/共75頁第44頁診斷和鑒別診斷診斷：長期潰瘍病史，嘔吐特性。

X線鋇餐檢查、胃鏡。鑒別診斷：活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫胃癌所致幽門梗阻十二指腸球部下列梗阻性病變胃十二指腸疾病第44頁/共75頁第45頁治療瘢痕性梗阻是外科手術(shù)絕對適應(yīng)證術(shù)前準(zhǔn)備：一般為4－5天。包括：禁食、術(shù)前留置胃管、生理鹽水洗胃、糾正貧血、改善營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡手術(shù)辦法：胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)全身情況差者，胃腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸疾病第45頁/共75頁第46頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式及注意事項胃大部切除術(shù)胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍理論基礎(chǔ)1、切除胃竇部，消除了由于胃泌素引發(fā)（胃相）胃酸分泌；2、切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌靶器官；3、切除了潰瘍好發(fā)部位；4、切除了潰瘍本身。胃十二指腸疾病第46頁/共75頁第47頁胃大部切除和胃腸道重建基本要求

1、胃切除范圍

胃遠(yuǎn)端2/3-3/4，十二指腸潰瘍應(yīng)不少于60%，

胃潰瘍50%左右

2、潰瘍病灶處理

應(yīng)盡可能切除，十二指腸潰瘍切除困難時可行潰

瘍曠置術(shù)

3、吻合口位置與大小

結(jié)腸前，結(jié)腸后均可。胃腸吻合口大小以3-4厘

米為宜

胃大部切除術(shù)胃十二指腸疾病第47頁/共75頁第48頁

胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)式BillrothI式BillrothⅡ式胃十二指腸疾病第48頁/共75頁第49頁

胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)式胃空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)胃十二指腸疾病第49頁/共75頁第50頁胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

胃十二指腸疾病第50頁/共75頁第51頁胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血胃排空障礙胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻胃十二指腸疾病第51頁/共75頁第52頁胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥堿性反流性胃炎傾倒綜合癥潰瘍復(fù)發(fā)營養(yǎng)性并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉殘胃癌胃十二指腸疾病第52頁/共75頁第53頁第三節(jié)胃癌胃十二指腸疾病第53頁/共75頁第54頁病因地域環(huán)境及飲食生活原因

我國西北與東部沿海地域發(fā)病率高真菌毒素、亞硝酸鹽、多環(huán)芳烴化合物幽門螺桿菌感染1）促進(jìn)上皮細(xì)胞過度增殖

2）誘導(dǎo)胃粘膜細(xì)胞調(diào)亡

3）HP毒性產(chǎn)物CagA、VacA也許具有致癌作用

胃十二指腸疾病第54頁/共75頁第55頁病因癌前病變

1）癌前疾病：慢性萎縮性胃炎，胃息肉，殘胃

2）癌前病變：胃粘膜上皮不典型增生遺傳和基因c-met,k-ras，P53、APC、DCC胃十二指腸疾病第55頁/共75頁第56頁病理大體分型

1）早期胃癌凡病變僅侵及粘膜或粘膜下層者，無論病灶大小，有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為早期胃癌。癌灶直徑在1cm下列稱小胃癌，

胃十二指腸疾病第56頁/共75頁第57頁病理大體分型

2）進(jìn)展期胃癌

凡病變深度超出粘膜下層胃癌

胃十二指腸疾病第57頁/共75頁第58頁世界衛(wèi)生組織（WTO）分型

胃癌

乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌組織學(xué)分型腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌類癌未分化癌一般型特殊型胃十二指腸疾病第58頁/共75頁第59頁芬蘭Lauren分類法

胃癌

組織學(xué)分型腸型胃癌彌漫型其他型胃十二指腸疾病第59頁/共75頁第60頁胃癌轉(zhuǎn)移途徑

胃癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤血行轉(zhuǎn)移經(jīng)門靜脈易轉(zhuǎn)至肝、肺、胰腺、骨腹膜種植轉(zhuǎn)移Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移途徑，根據(jù)不一樣位置分站胃十二指腸疾病第60頁/共75頁第61頁臨床病理分期（TNM分期）國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布TNM分期（1997版）T（tumor）代表腫瘤浸潤深度T1：腫瘤局限在粘膜和粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層或漿膜下層T3：腫瘤侵透漿膜T4：腫瘤侵犯鄰近構(gòu)造或侵及食管、十二指腸胃十二指腸疾病第61頁/共75頁第62頁臨床病理分期（TNM分期）國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布TNM分期（1997版）N（node）代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0：無轉(zhuǎn)移N1：1~6枚轉(zhuǎn)移N2：7~15枚轉(zhuǎn)移N3

：15枚以上轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病第62頁/共75頁第63頁臨床病理分期（TNM分期）國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布TNM分期（1997版）M（metastasis）代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病第63頁/共75頁第64頁臨床體現(xiàn)早期無顯著癥狀常伴有上消化道癥狀：上腹不適、進(jìn)食后飽脹惡心、嘔吐，乏力、消瘦疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌常見癥狀賁門癌——胸骨后疼痛與吞咽困難胃竇癌——幽門梗阻有些體現(xiàn)為嘔血、黑便晚期：腹水、黃疸、腹部包塊胃十二指腸疾病第64頁/共75頁第65頁診斷X線鋇餐檢查纖維胃鏡加活組織檢查腹部超聲螺旋CT三維仿真成像PET胃十二指腸疾病第65頁/共75頁第66頁治療手術(shù)治療1、根治性與姑息性手術(shù)1）胃癌根治性切除手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)整塊切除包括癌灶和也許受浸潤胃壁在內(nèi)胃部分或所有，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍淋巴結(jié)，重建消化道。2）姑息性手術(shù)姑息性胃切除術(shù)，胃腸吻合術(shù)，空腸造口術(shù)胃十二指腸疾病第66頁/共75頁第67頁手術(shù)治療2、胃周淋巴結(jié)清除范圍

1）以D（dissection）表達(dá)淋巴結(jié)清除范圍，以N表達(dá)胃周淋巴結(jié)站別。2）第一站（N1）淋巴結(jié)未完全清除者為D0；

第一站淋巴結(jié)（N1）已所有清除為D1第二站淋巴結(jié)（N2）已所有清除為D2第三站淋巴結(jié)（N3）已所有清除為D3胃十二指腸疾病第67頁/共75頁第68頁手術(shù)治療3、根治度劃分A級手術(shù)：（1）