小腸疾病課件

小腸疾病第1頁小腸疾病克羅恩病腸梗阻小腸腫瘤第2頁解剖及生理十二指腸、空腸、回腸，3~5.5m；空腸(2/5)：左上腹和右上腹；回腸(3/5)：左下腹、右下腹和盆腔；小腸系膜：左上至右下；血供：起源于腸系膜上動脈、12~16支，空腸：初級弓，回腸：二、三弓。第3頁解剖及生理靜脈回流：門靜脈淋巴引流：中央乳糜管腸系膜根部淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)乳糜池；神經(jīng)支配：交感神經(jīng)興奮：小腸蠕動削弱、血管收縮,副交感神經(jīng)興奮:腸蠕動和腸腺分泌增加。

第4頁解剖及生理小腸功能：消化和吸?。?000~10000ml液體吸?。粌?nèi)分泌功能：腸促胰泌素、腸高血糖素、生長抑素、血管活性腸肽、腦啡肽等；最大免疫器官。第5頁腸炎性疾病腸結(jié)核

Tuberculosisofintestine傷寒腸穿孔

Intestinalperforationduetotyphoidfever克羅恩病

Crohn’sdisease急性出血性腸炎

Acutehemorrhagicenteritis第6頁腸結(jié)核

(Tuberculosisofintestine)結(jié)核桿菌侵犯腸道引發(fā)慢性特異性感染好發(fā)部位：回腸末端和回盲部外科處理：腸狹窄、炎性腫塊和腸穿孔第7頁腸結(jié)核病理潰瘍型：回腸末端。干酪樣壞死、黏膜脫落、潰瘍、瘢痕狹窄或穿孔，腸粘連、腹腔膿腫、腸瘺增生型：回盲部。大量結(jié)核肉芽腫和纖維

組織增生,腸粘連、腸狹窄和梗阻潰瘍型和增生型并存

第8頁臨床體現(xiàn)多見于中青年全身這癥狀：體弱消瘦、午后潮熱、盜汗、食欲不振腹部體現(xiàn)：腹痛、腹瀉、大便性狀及習(xí)慣變化；腹部壓痛、腸鳴音活躍；腸狹窄和梗阻，炎性腫塊，腸穿孔和腹腔膿腫，腸外瘺，腸出血。第9頁診斷重點臨床體現(xiàn)：癥狀、體征結(jié)核病史？輔助檢查：血象、血沉、胸部X片、消化道鋇餐和鋇灌腸、纖維腸鏡、小腸鏡，痰及糞便找結(jié)核桿菌。第10頁腸結(jié)核治療內(nèi)科抗結(jié)核治療和支持治療外科治療：針對并發(fā)癥腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫、腸外瘺、腸道大出血第11頁外科治療小腸部分切除端端吻合術(shù)梗阻、腫塊、出血。盡可能保存腸管右半結(jié)腸切除、回結(jié)腸端端吻合術(shù)梗阻、腫塊、出血。剖腹探查、病變切除、腹腔引流術(shù)腸穿孔、腹腔膿腫腸瘺切除術(shù)第12頁傷寒腸穿孔

(Intestinalperforationduetotyphoidfever)嚴重并發(fā)癥、死亡率高；多發(fā)生在病程第2~3周；病理：淋巴集結(jié)壞死、黏膜脫落、潰瘍穿孔或出血；80%穿孔距回盲瓣50cm以內(nèi)，10~20%為多發(fā)穿孔。第13頁診斷重點已經(jīng)確診為傷寒病患者；出現(xiàn)急性腹膜炎臨床體現(xiàn)。注意兩種特殊情況：

一是病情嚴重，神志不清病人,注意腹膜刺激征變化；

二是癥狀輕微、不典型病人，注意與急性闌尾炎鑒別。第14頁第15頁外科治療急診手術(shù)剖腹探查、穿孔修補、腹腔引流術(shù)探查切口或右下腹切口，手術(shù)宜小腸部分切除術(shù)多發(fā)穿孔、腸道大出血第16頁克羅恩病

(Crohn’sdisease)病因不明，歐美多見；好發(fā)年青人，女性〉男性；可見于胃腸道任何部位，回腸末端多見；腸壁全層炎癥：漿膜充血水腫、纖維素滲出；黏膜增厚、裂隙狀潰瘍、鋪路石變化；肉芽腫形成、腸壁增厚、腔狹窄；腸系膜水腫增厚，淋巴結(jié)炎性腫大；內(nèi)瘺外瘺形成。第17頁第18頁第19頁第20頁第21頁第22頁診斷重點臨床體現(xiàn)：腹痛、腹瀉、低熱、體重下降；局部輕壓痛；腸梗阻、腸道出血，炎性包塊、腸內(nèi)外瘺。輔助檢查：全消化道鋇餐、纖維腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡。鑒別診斷：腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、闌尾炎。

第23頁治療內(nèi)科治療為主外科治療：針對并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫、腸內(nèi)外瘺、腸道出血；小腸部分切除端端吻合術(shù)

盡也許保存腸管第24頁出血性腸炎

(Acutehemorrhagicenteritis)好發(fā)于小腸不足出血壞死性炎癥；病因未明，也許與產(chǎn)生β毒素C型魏氏桿菌有關(guān)；病理：腸管呈節(jié)段性充血、水腫、炎性細胞浸潤、出血、壞死、潰瘍及穿孔；腸腔內(nèi)充滿血性液體和壞死物質(zhì)；腹腔有血性滲液。

第25頁診斷重點夏秋季多見，青少年居多，不潔飲食史；癥狀：急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便；體征：腹脹、腹肌擔心、壓痛、反跳痛、腸鳴音削弱；全身中毒癥狀重、休克；鑒別診斷：腸套疊、克羅恩病、中毒性菌痢、急性腸梗阻第26頁治療一般采取非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓；營養(yǎng)及全身支持治療；糾正水、電解質(zhì)紊亂，抗休克；應(yīng)用廣譜抗生素。第27頁手術(shù)指征有腹膜炎體現(xiàn)：腸壞死、腸穿孔；不能控制腸道大出血；腸梗阻非手術(shù)治療無效，反而加重；經(jīng)積極非手術(shù)治療無效，全身中毒癥狀和局部體征加重。第28頁手術(shù)方式腸部分切除吻合術(shù)腸部分切除腸造口術(shù)第29頁腸梗阻

(Intestinalobstruction)概念：腸內(nèi)容物不能正常

運行和順利通過第30頁按病因分類

1.機械性腸梗阻最常見，腸腔堵塞、受壓、腸壁病變。

2.動力性腸梗阻神經(jīng)放射或毒素引發(fā)，無腸腔器質(zhì)病變。

3.血運性腸梗阻腸系膜血管栓塞或血栓形成，老年化。

第31頁按腸壁有否血運障礙分

1、單純性腸梗阻:通過受阻，

無血運障礙

2、絞窄性腸梗阻:梗阻同步

并血運障礙

第32頁其他分類

按發(fā)展過程快慢分急性慢性

按梗阻部位高位低位

按梗阻程度完全不完全

第33頁病理生理變化

局部病理變化：急性梗阻上端腸管變化，包括擴張、腫脹、滲出、瘀血，直至壞死穿孔；

慢性過程則主要體現(xiàn)為腸管擴張、腸壁增厚。

第34頁全身病理生理變化：

1、體液喪失：水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

2、感染和中毒：腹膜炎

3、休克

4、呼吸和循環(huán)功能障礙

腹脹，腹式呼吸削弱

第35頁臨床體現(xiàn)

所共有四大癥狀:脹、痛、吐、閉

1、腹痛：多為陣發(fā)性絞痛，警覺絞窄性

腸梗阻連續(xù)疼痛；

2、嘔吐：注意嘔吐物顏色；

3、腹脹：注意閉袢性腸梗阻腹部體現(xiàn)；

4、停頓排氣排便:高位梗阻仍有排便也許。

第36頁腹痛特點a.陣發(fā)性絞痛，由輕而重b.發(fā)作時可見腸型及蠕動波，自覺“氣塊”竄動c.腸鳴高亢，氣過水聲、金屬音和槍擊音，病人自己聽到d.劇烈連續(xù)性疼痛，應(yīng)警覺絞窄性

腸梗阻也許第37頁嘔吐特點高位早、頻繁、胃腸液、膽汁低位遲、間隔1-2天、糞臭樣物結(jié)腸梗阻嘔吐較晚絞窄性棕褐色或血性液第38頁腹脹特點高位：不顯著低位：顯著麻痹性：全腹脹，均勻?qū)ΨQ結(jié)腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)：不對稱、閉襻性第39頁停頓排氣排便完全梗阻停頓排氣排便高位梗阻仍可排少許絞窄性排血性黏液樣

第40頁有關(guān)檢查

體檢：失水征、中毒和休克征象、

腹部體征、肛門指檢

試驗室：血象、生化、嘔吐物

和糞便潛血

X線檢查：觀測對比立臥位片

第41頁第42頁第43頁第44頁第45頁診斷重點是否有腸梗阻？是機械性還是動力性？是單純性還是絞窄性梗阻？是高位還是低位梗阻？是完全性還是不完全性？是什么原因引發(fā)梗阻？第46頁較窄性腸梗阻診斷重點腹痛發(fā)作急劇、連續(xù)性，嘔吐早而頻繁；病情發(fā)展迅速，休克早，治療效果差；腹膜刺激征顯著，體溫、脈搏、WBC增高；腹脹不對稱，有壓痛腫塊；嘔吐物、胃腸液、大便、腹穿液為血性；非手術(shù)治療效果差；X線檢查見孤立、突出脹大腸袢。第47頁診斷重點

完整診斷應(yīng)包括“五性”

“急性機械性完全性單純性低位腸梗阻”

第48頁治療治療標準：糾正全身性生理紊亂、解除

梗阻基礎(chǔ)治療：1.禁食、胃腸減壓；2.制酸、減少胃腸道分泌；3.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；4.防治感染和中毒。第49頁解除梗阻手術(shù)治療和非手術(shù)治療手術(shù)指征：

各類較窄性腸梗阻腫瘤先天性腸道畸形非手術(shù)治療無效者第50頁手術(shù)方式1.處理梗阻原因：粘連松解、取除異物、腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位；2.腸部分切除吻合術(shù)：腫瘤、狹窄；3.短路手術(shù)：晚期腫瘤固定、粘連成團；4.腸造口、腸外置術(shù)：不能耐受復(fù)雜手術(shù)低位腸梗阻第51頁非手術(shù)治療指征：單純性不完全性腸梗阻麻痹性或痙攣性腸梗阻蛔蟲或糞塊阻塞性腸梗阻腸結(jié)核不完全性腸梗阻腸套疊早期辦法：中醫(yī)中藥、灌植物油、針刺、低壓灌腸、按摩和理療第52頁粘連性腸梗阻最常見，40%左右病因和病理先天性：發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎后天性：手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、出血、異物第53頁第54頁診斷手術(shù)、創(chuàng)傷、感染病史癥狀體征X線檢查與術(shù)后腸麻痹鑒別第55頁手術(shù)治療

非手術(shù)治療無效，懷疑較窄性腸梗阻反復(fù)發(fā)作粘連性腸梗阻第56頁切斷粘連帶

結(jié)扎切斷壓迫腸管束帶第57頁修復(fù)腸管粗糙面

粘連小腸松解

第58頁

梗阻遠近端腸管側(cè)側(cè)吻合梗阻遠近端腸管端側(cè)吻合

第59頁

縫合折疊腸管之系膜縫合折疊腸管對系膜緣

腸管外固定排列術(shù)第60頁引出導(dǎo)管與腹壁固定將導(dǎo)管氣囊送入回盲部

沿腸管向下送氣囊腸管內(nèi)固定排列術(shù)第61頁腸粘連預(yù)防無菌標準、防治腹腔感染；徹底止血；洗凈手套；減少腸管暴露時間；合理放置引流；防粘連劑應(yīng)用；術(shù)后早期活動。第62頁腸堵塞是一種單純性機械性腸梗阻原因：蛔蟲團、膽石、糞石治療：非手術(shù)效果好必要時手術(shù)治療第63頁輕輕推移膽石至腸壁切開處

擠壓近端腸管，使空氣進入腸石處

腸石內(nèi)注入雙氧水和石蠟油腸堵塞外科治療第64頁腸扭轉(zhuǎn)

(Volvulus)既是閉袢性，也是較窄性病情發(fā)展急劇，死亡率高40%部分小腸、全小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)及時外科治療：腸部分切除術(shù)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)

第65頁乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第66頁根據(jù)腸系膜根部判斷腸扭轉(zhuǎn)方向小腸旋轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)

向相反方向旋轉(zhuǎn)復(fù)位

第67頁腸套疊

(Intussusception)好發(fā)于2歲下列小朋友行X線空氣或鋇灌腸復(fù)位90%成功復(fù)位壓力60~80mmHg成人多是慢性腸套疊，宜手術(shù)第68頁回腸末端套入結(jié)腸

擠壓使套疊腸管復(fù)位

腸套疊手術(shù)第69頁套疊腸管已部分復(fù)位手指插入套疊鞘，擴張緊縮環(huán)

腸套疊手術(shù)第70頁腸系膜血管缺血性疾病腸系膜上動脈栓塞Mesentericarterialembolism腸系膜上動脈血栓形成Mesentericarterialthrombosis腸系膜上靜脈血栓形成Mesentericvenousthrombosis第71頁診斷重點起病急驟，休克早，死亡率高劇烈腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉嘔血、便血、腹穿液血性腹膜刺激征WBC20×109/L以上DSA可確診第72頁治療早診斷、早治療、支持治療手術(shù)治療：取栓術(shù)動脈“搭橋”術(shù)腸切除術(shù)第73頁腸系膜上動脈栓子取出術(shù)暴露腸系膜上動脈

橫行切開腸系膜上動脈，F(xiàn)ogarty管拖栓

間斷縫合切口

第74頁

暴露腹積極脈、腸系膜上動脈選擇合適人工血管分別與腹積極脈、腸系膜上動脈行端端吻合腹積極脈-腸系膜上動脈“搭橋”手術(shù)第75頁

間斷縫合切口

暴露腸系膜上靜脈

向門靜脈方向拖栓向腸系膜上靜脈方向拖栓腸系膜上靜脈切開取栓術(shù)第76頁短腸綜合征

(Shortbowelsyndrome)概念：小腸吸取面積不足造成消化、吸取功能不良、營養(yǎng)障礙臨床綜合征。殘余小腸<100cm，回盲瓣功能主要；病因：腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管病變、克羅恩病術(shù)后代償期1~2年，半數(shù)病人可取得完全代償；診斷不難。第77頁臨床體現(xiàn)嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴重營養(yǎng)不良多器官功能衰竭第78頁治療早期：生命支持穩(wěn)定后：營養(yǎng)支持（PN）腸康復(fù)治療：PN+EN谷氨酰胺、短鏈脂肪酸、纖維素、生長激素、胰島素樣生長因子手術(shù)治療

第79頁手術(shù)治療小腸倒置術(shù)再循環(huán)腸袢形成術(shù)結(jié)腸間置術(shù)小腸變細增加術(shù)小腸移植第80頁截取末段回腸約10㎝

倒轉(zhuǎn)180°后行小腸吻合術(shù)小腸倒置術(shù)

第81頁再循環(huán)腸袢形成術(shù)

第82頁順蠕動方向小腸端端吻合

縱行橫斷腸管

小腸變細增加術(shù)

第83頁小腸腫瘤流行病學(xué)：發(fā)病率低，占胃腸道腫瘤2%，其中惡性占3/4。病理及分類：良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤。惡性：惡性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、類癌。

第84頁

臨床體現(xiàn)：1.腹痛：最常見，隱痛、脹痛、絞痛；2.腸道出血：間斷性柏油樣便或血便，長期出血引發(fā)貧血；3.腸梗阻：腸套疊、腸腔狹窄、壓迫腸管；4.腹部包塊：