消化內科病歷分析

消化內科病例分析浙江省新華醫(yī)院

劉英超第1頁考評內容①總結患者病史特點（5分）②給出臨床診斷及其根據(jù)（5分）③給出鑒別診斷及其根據(jù)（10分）④需要做那些深入檢查（5分）⑤給出治療標準、措施及其根據(jù)（5分）⑥分析涵蓋解剖、病理、病生等發(fā)病機制（10分）⑦給出治療過程中醫(yī)患溝通內容（5分）⑧給出該患者出院指導（5分）第2頁病史一般情況：患者男性，務農，江西人，主訴：嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無顯著誘因下出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物合并咖啡樣物，混有少許新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當初無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點第3頁病史瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000mL,伴有顯著心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為深入明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院。既往史：否認有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認其他疾病史。第4頁病史個人史：出生在江西，吸煙20余年，每天10支，否認有飲酒史，否認有毒物接觸史，否認有血吸蟲疫水接觸史?；橛罚簾o殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否認家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。第5頁病史有沒有需要補充病史？如否認有心臟病史，否認有服用藥品史，否認有毒物長期接觸史。尚有其他要補充？如否認有反復上腹疼痛，與進食無關，否認近期有消瘦乏力等情況。第6頁?？企w格檢查神清，精神軟，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌擔心及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音12次/分。第7頁病史特點患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動性濁音陽性。輔助檢查：暫缺。第8頁有關診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期），門脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？第9頁鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復發(fā)作及周期性發(fā)作特點，多與進食有關，可通過內鏡加以鑒別。2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復黑便等情況，可通過內鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進食不當后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡深入證明。第10頁最有也許診斷乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克第11頁有關肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一種常見慢性肝病，可由一種或多種原因引發(fā)肝臟損害。詳細體現(xiàn)為肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，這三種變化反復交錯進行，成果肝小葉構造和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，造成肝硬化。該病早期無顯著癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不一樣程度門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。

第12頁肝硬化病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g酒即可引發(fā)血清谷丙轉氨酶升高，若連續(xù)大量飲酒達23年以上，75%可發(fā)生肝硬化。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥品，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。第13頁肝硬化病因膽汁性肝硬化循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于多種心臟病引發(fā)慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。營養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化第14頁

肝硬化癥狀

早期肝硬化在臨床上無任何特異性癥狀體征，肝硬化晚期癥狀可有，1.食欲下降。2.門靜脈高壓，體現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險。由于曲張靜脈血管壁薄，很易破裂造成消化道大出血。3.出血傾向及貧血。4.內分泌失調。第15頁補充輔助檢查血常規(guī)：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L第16頁深入輔助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時內完成，可在內鏡下給予治療。2.監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標變化。3.必要時血氨檢查。4.做某些術前有關準備，如乙肝三系及輸血四項。第17頁病情進展

患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2023mL,伴有神志冷淡，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請問下一步治療措施？第18頁下一步治療辦法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂食管靜脈,而達成止血目標。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油(豆油或香油),30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀測,定期抽吸胃管有沒有血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀測24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃第19頁下一步治療辦法囊于負壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超出3天。此法操作簡易,可達成臨時止血效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會有顯著胸悶等情況。第20頁下一步治療辦法內鏡止血：有條件醫(yī)院,在糾正休克同步,內鏡止血應作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幤窚p少門脈壓基礎上,應盡早在出血后24～48h內進行。要有足夠術前準備和完善急救措施,備好止血藥品和器械,不可盲目進行內鏡檢查。如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg或較基礎收縮壓減少程度大于30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。第21頁下一步治療手術治療：應用上述辦法治療仍大量出血或反復出血者，應考慮手術治療，辦法有：結扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術及脾臟切除。第22頁病情變化

通過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時后拔出，并胃鏡檢查提醒“食道胃底重度靜脈曲張”。第23頁病情進展但患者又有其他情況變化：1.患者腹脹顯著，B超提醒大量腹水，怎麼辦？2.患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有沒有肝性腦病也許？第24頁腹水病因門靜脈壓力增高：超出300mmH2O時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液吸取減少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。低白蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲入壓減少，致血液成份外滲形成肝硬化腹水。淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲入至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超出胸導管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。

第25頁腹水病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸取增加?？估蚣に胤置谠龆嘀滤匚≡黾印Ｓ行аh(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性減少，從而造成腎血流量、排鈉和排尿量減少。第26頁腹水治療對于初次腹水，并且腹水時間不長，沒有用過利尿藥或初用利尿藥患者，在住院期間應臥床休息，禁鹽，限入量不大于1000ml，連續(xù)5日。如產生自發(fā)性利尿最佳。如無顯著療效，可改用利尿藥。利尿藥：安體舒通為首選藥品，與醛固酮競爭受體，每天最大量400—600mg，但要逐漸增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒配適用，百分比為安體舒：速尿=100mg：40mg。第27頁腹水治療排放腹水法

：一次性量問題，要根據(jù)患者身體情況定，如身體情況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，尤其是不伴有周圍水腫者，排放量不可太多，3000ml左右。排放后，可輸白蛋白以擴容。白蛋白應用：對有低白蛋白血癥腹水患者，補充白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少。第28頁腹水治療腹水濃縮回輸：可保存部分白蛋白和電解質，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴格掌握適應癥。經(jīng)肝靜脈門體分流術(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。第29頁肝性腦?。阂蠛唵握莆照T因：是門體分流性腦病（Port－systemicencePhabPathy），由于大量門體側支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出體現(xiàn)，常有進大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。第30頁肝性腦病分期第31頁肝性腦病分期一期（前驅期）輕度性格變化和行為矢常，應答尚精確，但吐字不清較遲緩，可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰,肘關節(jié)固定手掌向背側伸展，手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)急促而不規(guī)則撲翼樣抖動，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動），腦電圖多數(shù)正常，此期易被忽視。

第32頁肝性腦病分期二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡單計算和智力構圖，反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特性性異常。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但能夠喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可出，肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。

第33頁肝性腦病分期

四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，多種反射消失，肌張力減少，瞳孔常散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和換氣過度。腦電圖顯著異常。

第34頁肝性腦病治療調整飲食構造：肝硬化患者常有負氮平衡，因此應補充足夠蛋白質。慎用鎮(zhèn)定藥：巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)定藥可激活GABA/BZ復合受體。糾正電解質和酸堿平衡紊亂：肝硬化患者由于進食量少，利尿過度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。第35頁肝性腦病治療止血和清除腸道積血：上消化道出血是肝性腦病主要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應采取各項緊急措施進行止血，并輸入血制品以補充血容量。清除腸道積血可采取下列措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進行灌腸。其他如患者有缺氧應予吸氧低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應及時控制。

第36頁肝性腦病治療減少或拮抗假神經(jīng)遞質支鏈