膽道手術(shù)損傷十二指腸的原因和對策

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬鼓樓醫(yī)院陳剛膽道手術(shù)損傷十二指腸原因與對策第1頁概述

膽道手術(shù)中容易發(fā)生意外地方是Calot`s三角區(qū)。誤傷肝總管、肝動(dòng)脈、門靜脈事情時(shí)有發(fā)生。即便經(jīng)驗(yàn)豐富專家，不少亦曾有在此處犯錯(cuò)誤經(jīng)歷。因此，外科醫(yī)生在解剖Calot`s三角時(shí)常如履薄冰，慎之又慎。第2頁概述

一旦打開膽總管，則每每會(huì)有險(xiǎn)灘既過，坦途已呈輕松感。殊不知安靜水面下仍然潛伏著暗礁，探查膽總管下段時(shí)若手法不當(dāng)，常會(huì)損傷膽管壁和十二指腸，術(shù)中若未能及時(shí)發(fā)覺并妥善處置，多數(shù)病人將因無法控制腹膜后感染而致死亡。第3頁十二指腸解剖學(xué)特性

十二指腸呈“C”形半包繞胰頭，大部分深居腹膜后，無顯著系膜構(gòu)造，活動(dòng)范圍甚小。十二指腸無血管弓，為終末動(dòng)脈供血，故血供極差，愈合能力亦極差。除小范圍局部或節(jié)段性十二指腸切除外，不能作腸段切除吻合，而須連同胰頭一并切除。第4頁十二指腸解剖學(xué)特性

由于十二指腸位置深在，除非醫(yī)生尤其警覺，不然術(shù)中十二指腸損傷很難被發(fā)覺。而一旦漏診，后果不堪構(gòu)想，大量膽汁、胰液、腸液流入腹膜后間隙，將造成嚴(yán)重腹膜后感染，消化液大量丟失又會(huì)引發(fā)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，病情發(fā)展之迅猛猶如江河決堤，難以收拾。

第5頁腹膜后間隙解剖學(xué)特性

腹膜后間隙是指壁層腹膜覆蓋后腹壁形成潛在性間隙。其上界為膈肌，下界為盆膈，兩側(cè)以第十二肋尖至髂嵴中點(diǎn)垂直線為界。它背面為椎體、腰大肌、腰方肌、腹橫肌以及骶骨和梨狀肌等；前面為壁層腹膜、右肝裸區(qū)、部分十二指腸、升降結(jié)腸與直腸腹膜后部分。第6頁腹膜后間隙解剖學(xué)特性

間隙內(nèi)主要器官有兩側(cè)腎臟、輸尿管、腎上腺以及胰腺、腹積極脈、下腔靜脈、交感神經(jīng)干、節(jié)等，尚有豐富淋巴結(jié)、淋巴管、脂肪和疏松結(jié)締組織。由于該間隙具有距前腹壁深、構(gòu)造疏松等特點(diǎn)，因此一旦發(fā)生感染，不易早期發(fā)覺，且病變擴(kuò)展阻力小，感染迅速蔓延，臨床診斷與治療經(jīng)常延誤。第7頁膽道手術(shù)損傷十二指腸原因不循常規(guī)，違反標(biāo)準(zhǔn)

解剖不清，強(qiáng)行分離探查膽道，辦法不當(dāng)?shù)?頁探查膽道辦法不當(dāng)

解剖不熟，用力過猛

選用探條，過硬過尖結(jié)石嵌頓、狹窄、畸形

追求“落空感”，反復(fù)探查

第9頁探查膽道辦法不當(dāng)膽總管胰腺段從左上往右下，大約呈135o角斜行進(jìn)入十二指腸降部。在探查膽總管下段時(shí)如不熟悉這一解剖特點(diǎn)，不是順膽管走行輕巧、遲緩、連續(xù)地用力，而是采取暴力強(qiáng)行探查，則穿破膽總管下段或十二指腸壁就不足為奇了。解剖不熟用力過猛

：第10頁探查膽道辦法不當(dāng)

使用金屬探條時(shí)，手法務(wù)必輕柔，必要時(shí)作Kocher

切口，充足游離十二指腸降部和胰頭，左手拇指在前，其他四指插入膽總管后方引導(dǎo)探條。解剖不熟用力過猛

：第11頁第12頁探查膽道辦法不當(dāng)探條選用，要由細(xì)到粗，循序漸進(jìn)，不要用手桿過硬，橄欖頭過于尖銳探條。３號(hào)、４號(hào)探條細(xì)，尤其容易造成假道，使用時(shí)要格外小心。一般到６號(hào)即可，過粗會(huì)造成Oddi括約肌撕裂

，遠(yuǎn)期還會(huì)形成疤痕狹窄。只有個(gè)別膽總管下段過于松弛病人才有也許用到７號(hào)、８號(hào)探條。

選用探條過尖過細(xì)：第13頁探查膽道辦法不當(dāng)由于使用金屬探條風(fēng)險(xiǎn)較大，有作者提倡探查膽總管下段時(shí)應(yīng)首先使用導(dǎo)尿管，其質(zhì)地較為柔軟，不易造成損傷。經(jīng)導(dǎo)尿管沖洗膽道，小結(jié)石?？蓻_出，輔以膽道外觸摸探查，多半能處理問題。膽道探條選用不當(dāng)：第14頁第15頁探查膽道辦法不當(dāng)若導(dǎo)尿管能經(jīng)乳頭順利進(jìn)入十二指腸，沖水時(shí)感覺通暢，不返流，則無須再用金屬探條探查。但應(yīng)注意，某些老年患者組織脆弱，加上炎癥水腫等原因，使用導(dǎo)尿管也并非絕對安全，曾有用導(dǎo)尿管將膽總管下段捅破報(bào)道。膽道探條選用不當(dāng)：第16頁第17頁探查膽道辦法不當(dāng)有條件醫(yī)院，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用術(shù)中纖維膽道鏡，或膽道造影檢查，如此不但可避免此類損傷，也能夠?qū)⒛懝芙Y(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)降至最低。最大也許減少風(fēng)險(xiǎn)：第18頁不循常規(guī)違反標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)醫(yī)生違反常規(guī)，未切開膽總管，而是經(jīng)膽囊管伸入探條進(jìn)行探查。由于選用探條細(xì)，加上膽囊管妨礙操作、影響手感，就更容易造成損傷。此種辦法多是手術(shù)醫(yī)生出于好心，為避免探查成果陰性使病人遭受無須要損傷而采取，但成果往往事與愿違。經(jīng)膽囊管探查膽總管：第19頁不循常規(guī)違反標(biāo)準(zhǔn)即便僥幸未造成副損傷，但因手感受膽囊管干擾，很難覺察膽總管內(nèi)結(jié)石，因此探查成果是不可靠。如不能判定膽總管內(nèi)有沒有結(jié)石，最佳措施是經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道造影，而后視成果決定是否探查膽總管。經(jīng)膽囊管探查膽總管：第20頁解剖不清強(qiáng)行分離急性炎癥期膽囊切除、二次或數(shù)次膽道手術(shù)中損傷十二指腸病例，文獻(xiàn)都有報(bào)道。主要原因是粘連嚴(yán)重、解剖不清，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、強(qiáng)行分離所致。開腹膽道手術(shù)：第21頁解剖不清強(qiáng)行分離膽囊炎反復(fù)發(fā)作可使膽囊與網(wǎng)膜及周圍臟器形成十分致密粘連，解剖顯露有時(shí)非常困難。嚴(yán)重時(shí)，膽囊甚至可與十二指腸或橫結(jié)腸形成內(nèi)瘺。手術(shù)醫(yī)師若不能明辨周圍解剖關(guān)系，甚至在麻醉不滿意情況下強(qiáng)行剝離膽囊，往往會(huì)招致無須要損傷。

開腹膽道手術(shù)：第22頁解剖不清強(qiáng)行分離

應(yīng)提倡順逆結(jié)合膽囊切除辦法。在未明確Calot`s三角解剖關(guān)系之前，切不可盲目離斷組織。開腹膽道手術(shù)：第23頁解剖不清強(qiáng)行分離遇有困難情況，能夠打開膽囊底部，在左手示指引導(dǎo)下進(jìn)行分離，較為可靠。若膽囊與十二指腸粘連嚴(yán)密，無須強(qiáng)求完整切除膽囊，能夠?qū)⑹改c前面組織留下一部分，以策安全。必要時(shí)暫行膽囊造瘺，亦屬明智之舉。

開腹膽道手術(shù)：第24頁解剖不清強(qiáng)行分離腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)過多使用電刀解剖，盲目電凝止血，也是造成十二指腸損傷主要原因。在解剖Calot`s三角區(qū)時(shí)應(yīng)緊貼膽囊，多用鈍性分離，不要盲目使用電凝鉤。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。另外，在作ERCP或EST等內(nèi)窺鏡檢查或治療時(shí)，也有造成十二指腸損傷報(bào)道，應(yīng)予重視。腹腔鏡膽道手術(shù)：第25頁膽道手術(shù)致十二指腸損傷診斷與處理術(shù)后認(rèn)真觀測，積極干預(yù)圍手術(shù)期處理，至關(guān)主要術(shù)中及時(shí)發(fā)覺，堅(jiān)決處理第26頁術(shù)中及時(shí)發(fā)覺堅(jiān)決處理正確處理，預(yù)后良好及時(shí)發(fā)覺，至關(guān)主要第27頁術(shù)中及時(shí)發(fā)覺堅(jiān)決處理在膽道探查過程中，如探條通過困難，取石操作不順利，應(yīng)高度警覺十二指腸損傷也許。但探查順利并不意味就不會(huì)造成十二指腸損傷，有些醫(yī)生因此感到很“冤枉”。事實(shí)上某些患者尤其是老年患者腸壁菲薄，組織脆弱，往往探條已經(jīng)穿通腸壁而術(shù)者仍未覺察。術(shù)中及時(shí)發(fā)覺：第28頁術(shù)中及時(shí)發(fā)覺堅(jiān)決處理

探條所致膽總管下段及十二指腸損傷，最常見體現(xiàn)是右上腹后腹膜水腫，經(jīng)T管注水時(shí)，后腹膜水腫加重并滲液。因此，應(yīng)將T管注水檢查列為膽總管探查術(shù)常規(guī)。術(shù)中及時(shí)發(fā)覺：第29頁術(shù)中及時(shí)發(fā)覺堅(jiān)決處理若后腹膜有血性液滲出，或膽道沖洗時(shí)十二指腸周圍后腹膜被膽汁染黃，則明確提醒十二指腸有損傷。必要時(shí)可經(jīng)膽道置管或經(jīng)T管注入美藍(lán)，如十二指腸周圍有藍(lán)染現(xiàn)象，可明確診斷。術(shù)中及時(shí)發(fā)覺：第30頁術(shù)中及時(shí)發(fā)覺堅(jiān)決處理

術(shù)中一旦發(fā)覺十二指腸損傷，應(yīng)堅(jiān)決采取Kocher切口，打開十二指腸外側(cè)后腹膜，將十二指腸向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，在膽總管胰腺段及十二指腸后壁處，尋找裂口給予修補(bǔ)。術(shù)中正確處理：第31頁術(shù)中及時(shí)發(fā)覺堅(jiān)決處理應(yīng)注意探條多半是先穿透膽管壁再傷及十二指腸，不要忽視了膽總管下段瘺口。膽總管下段瘺口多位于后壁且接近十二指腸乳頭部，修補(bǔ)有一定困難，遠(yuǎn)期尚有狹窄也許。應(yīng)將后方胰腺組織（或纖維組織）切開，解剖出膽總管胰腺段，顯露瘺口，以3/0或4/0微喬線修補(bǔ)，并放置T管引流。術(shù)中正確處理：第32頁術(shù)中及時(shí)發(fā)覺堅(jiān)決處理也有作者以為術(shù)中尋找膽總管下段瘺口很困難，且有誤傷主胰管危險(xiǎn)，因此主張作Oddi括約肌成型術(shù)后于直視下修補(bǔ)穿孔，可保護(hù)主胰管開口免遭誤縫之虞。但該術(shù)式并發(fā)癥多，值得商榷。術(shù)中正確處理：第33頁術(shù)中及時(shí)發(fā)覺堅(jiān)決處理如無把握，可橫斷膽總管，遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端與上段空腸行Roux-en-Y

吻合。十二指腸破損處則直接縫合。修補(bǔ)完成后，腹膜后須放置雙套管連續(xù)低負(fù)壓引流，胃管要置于十二指腸損傷處以遠(yuǎn)，連續(xù)有效引流。術(shù)中正確處理：第34頁術(shù)后認(rèn)真觀測積極干預(yù)一旦發(fā)覺，立即探查認(rèn)真觀測，高度警覺第35頁術(shù)后認(rèn)真觀測積極干預(yù)

膽道探查術(shù)后病人，一定要認(rèn)真觀測，切不可掉以輕心。由于十二指腸損傷時(shí)消化液多漏出于腹膜后，腹部癥狀與體征有時(shí)能夠不顯著，醫(yī)生很難迅速作出明確判斷。

術(shù)后認(rèn)真觀測：第36頁術(shù)后認(rèn)真觀測積極干預(yù)

但病人中毒癥狀重，常有難以名狀全身不適。若術(shù)后1~2天即出現(xiàn)高熱、腰背部酸痛、腹脹、腹痛、神志冷淡，甚至有休克體現(xiàn)，即應(yīng)高度警覺十二指腸損傷也許。術(shù)后認(rèn)真觀測：第37頁術(shù)后認(rèn)真觀測積極干預(yù)此時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腹腔穿刺、立位腹部平片、B超、CT等項(xiàng)檢查，盡快明確診斷。T管造影或口服碘水造影見右上腹有造影劑外溢，或口服美藍(lán)見腹腔引流管藍(lán)染，均是十二指腸損傷明確征象。術(shù)后認(rèn)真觀測：第38頁術(shù)后認(rèn)真觀測積極干預(yù)

一旦發(fā)覺有十二指腸損傷，要毫不躊躇地剖腹探查。切不可瞻前顧后、心存僥幸、延誤時(shí)機(jī)。須知早一刻手術(shù)引流，病人就多一分生還希望。積極手術(shù)補(bǔ)救：第39頁術(shù)后認(rèn)真觀測積極干預(yù)再次手術(shù)時(shí)，由于膽汁、胰液、十二指腸液等對組織都有高度腐蝕性，局部炎癥水腫非常嚴(yán)重，此時(shí)千萬不要再試圖尋找膽總管下段瘺口或直接修補(bǔ)十二指腸破損處，不然必致再次腸瘺嚴(yán)重后果。積極手術(shù)補(bǔ)救：第40頁術(shù)后認(rèn)真觀測積極干預(yù)妥當(dāng)做法是行膽總管空腸Roux-en-Y吻合；但假如發(fā)覺早，十二指腸穿孔較小，周圍炎癥水腫較輕時(shí)，也可考慮直接修補(bǔ)。穿孔較大時(shí)應(yīng)于穿孔處放置蘑菇頭導(dǎo)尿管，簡單荷包縫合固定；周圍再放置引流管。積極手術(shù)補(bǔ)救：第41頁術(shù)后認(rèn)真觀測積極干預(yù)另外還必須加行胃造瘺術(shù)，以曠置十二指腸瘺口，減少消化液對損傷部位侵蝕，促進(jìn)愈合；肝下間隙須放置雙套管，術(shù)后連續(xù)低負(fù)壓引流，以避免滲出液和漏出消化液在局部積聚，注意引流一定要通暢，必要時(shí)可放置多根引流管。假如病情需要，還應(yīng)加行營養(yǎng)性空腸造瘺。積極手術(shù)補(bǔ)救：第42頁圍手術(shù)期處理至關(guān)主要

十二指腸損