醫(yī)學(xué)歐洲指南要點(diǎn)解讀專題課件

歐洲指南要點(diǎn)解讀高血壓病是一種獨(dú)立的慢性病,是導(dǎo)致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟疾病的重要危險(xiǎn)因素。血壓從110/75mmHg(1mmHg=01133kPa)起,每升高20/10mmHg，心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。世界范圍內(nèi),每年710萬人死于高血壓,占所有死亡人數(shù)13%。我國高血壓的患病率高達(dá)18.8%,每年用于高血壓的醫(yī)療費(fèi)達(dá)366億元。我國高血壓的知曉率、服藥率和控制率分別僅為30.12%、24.17%和6.11%。背景2003年,歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESH/ESC)聯(lián)合公布了高血壓的診治指南,被廣泛接受和引用。隨著近年來大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn),ESH/ESC于2007年公布了新的高血壓指南。新指南在保持了2003年指南的框架的同時(shí),總結(jié)近年來的高血壓領(lǐng)域的新進(jìn)展,對(duì)高血壓的診斷和治療策略方面的進(jìn)行了相應(yīng)的更新,更加重視事件的預(yù)防,強(qiáng)調(diào)高血壓不是孤立性疾病,需要總體的評(píng)估和預(yù)防。一、高血壓診斷高血壓定義和分類分類收縮壓

舒張壓理想血壓<120和<80正常血壓120-129和/或80-84正常高值血壓130-139和/或85-891級(jí)高血壓140-159和/或90-992級(jí)高血壓160-179和/或100-1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110ISH≥140和<90*為避免和總的心血管危險(xiǎn)性量化相混淆,新指南去除了輕、中和重度高血壓的說法。*ISH:單純收縮期高血壓

血壓的測(cè)量24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)能更好地預(yù)測(cè)高血壓患者遠(yuǎn)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。推薦在以下情況進(jìn)行ABPM檢查:診室血壓差異較大、總體心血管危險(xiǎn)性低而診室血壓高、家庭自測(cè)血壓與診室血壓有明顯的差異、藥物治療反應(yīng)差、懷疑患者存在低血壓(尤其老年和糖尿病患者)以及孕婦高血壓疑診先兆子癇。24h平均血壓125～130/80mmHg,白天平均130～135/85mmHg,晚上平均120/70mmHg的動(dòng)態(tài)血壓和診室測(cè)量140/90mmHg均為診斷高血壓的臨界水平。監(jiān)測(cè)血壓目的白天和晚上的動(dòng)態(tài)血壓變化和降壓治療具有相關(guān)性,而晚上的血壓診斷價(jià)值更優(yōu)于白天的血壓水平。鼓勵(lì)患者在家中自行測(cè)量血壓,可以根據(jù)患者在家庭的自測(cè)血壓對(duì)治療方案進(jìn)行自我調(diào)整,提高降壓治療的效果。家庭自測(cè)診斷高血壓的水平由2003年指南的135/85mmHg變?yōu)?30～135/85mmHg。高血壓分級(jí)當(dāng)患者的收縮壓和舒張壓分別處于不同分級(jí)時(shí)，應(yīng)采用較高的分級(jí)進(jìn)行總體心血管危險(xiǎn)的量化，決定藥物治療以及評(píng)估治療效果；應(yīng)根據(jù)收縮壓-舒張壓高血壓中相同的收縮壓數(shù)值對(duì)單純收縮期高血壓進(jìn)行分級(jí)（1、2、3級(jí)）。然而，舒張壓較低（如60～70mmHg）應(yīng)被認(rèn)為是一種額外風(fēng)險(xiǎn)。高血壓的閾值（以及是否需要藥物治療）應(yīng)根據(jù)總體心血管危險(xiǎn)程度靈活掌握，例如，某一血壓值在高危情況下可能難以接受，需要進(jìn)行治療，但在低?；颊咧袆t是可以接受的。二、危險(xiǎn)分層新指南高血壓定義、診斷評(píng)估的要點(diǎn)觀察性研究提示收縮壓（SBP），舒張壓（DBP）和脈壓（PP）均與心血管危險(xiǎn)相關(guān)。但DBP低于60-70mmHg可能增加危險(xiǎn)。指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)心血管總危險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以決定治療措施?？偽ｋU(xiǎn)包括了血壓水平，伴發(fā)心血管危險(xiǎn)因素，靶器官損害（TOD）、糖尿病，心腦血管病及腎臟病。07指南對(duì)高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它風(fēng)險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層代謝異常的危險(xiǎn)因素和亞臨床器官損害在高血壓患者中很常見所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí)，而且還應(yīng)根據(jù)由并存的各種危險(xiǎn)因素、靶器官損害和疾病所引起的總體心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分類治療方案的決定（起始藥物治療，血壓閥值和治療目標(biāo)，聯(lián)合治療，他汀類藥物和其他非降壓藥物的使用）應(yīng)主要依據(jù)最初的危險(xiǎn)水平。有幾種方法可用于總體心血管危險(xiǎn)的評(píng)估，每一種方法都有各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性。總體危險(xiǎn)被分類為危險(xiǎn)低度增加、危險(xiǎn)中度增加、危險(xiǎn)高度增加和危險(xiǎn)極度增加，這種分層方法較簡單，故建議使用?！拔ｋU(xiǎn)增加”是指在平均危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上額外增加的危險(xiǎn)?？傮w危險(xiǎn)通常以10年內(nèi)發(fā)生心血管時(shí)間的絕對(duì)危險(xiǎn)表示。因其與年齡密切相關(guān)，故年輕患者的絕對(duì)總體危險(xiǎn)較低，即使在血壓水平很高且有其他危險(xiǎn)因素的情況下也是如此，然而，如果未進(jìn)行充分的治療，在數(shù)年以后這種情況可能會(huì)導(dǎo)致部分不可逆的高危情況。因此在年輕患者中最好使用相對(duì)危險(xiǎn)（即與該人群平均危險(xiǎn)相比增加的危險(xiǎn)）以指導(dǎo)治療。危險(xiǎn)分層的臨床指標(biāo)危險(xiǎn)因素（人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、人體測(cè)量學(xué)、早發(fā)心血管疾病家族史、血壓、吸煙習(xí)慣、血糖和血脂）靶器官損害→亞臨床器官損害糖尿病相關(guān)的臨床情況危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平脈壓水平（在老年人群中）年齡（男性>55歲，女性>65歲）吸煙血脂異常：TC>5.0mmol/L（190mg/L）或LDL-C>3.0mmol/L（115mg/L）或HDL-C:男性<1.0mmol/L（40mg/L），女性<1.2mmol/L（46mg/L）或TG>1.7mmol/L（150mg/L）空腹血糖5.6～6.9mmol/l（102～125mg/dL）糖耐量試驗(yàn)異常腹型肥胖（男性腰圍>102cm，女性腰圍>88cm）早發(fā)CV疾病家族史（發(fā)病年齡：男性<55歲，女性<65歲）亞臨床器官損害心電圖提示LVH（sokolow-Lyon>38mm，Cornell>2440mm*ms）或超聲心動(dòng)圖提示LVH（LVMI：男性≥125g/m2，女性≥110g/m2）頸動(dòng)脈壁增厚（IMT>0.9mm）或有斑塊頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度>12m/s踝肱指數(shù)<0.9血漿肌酐輕度增加：男性：115～133umol/l（1.3～1.5mg/dL）女性：107～124umol/l（1.2～1.4mg/dL）估算的腎小球?yàn)V過率下降（<60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率下降（<60ml/min）微量白蛋白尿30～300mg/24h或白蛋白-肌酐比值≥22mg/g肌酐（男性）；或≥31mg/g肌酐（女性）糖尿病重復(fù)測(cè)量空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL），或負(fù)荷后血糖>11.0mmol/L（198mg/L）注意：在下述5種危險(xiǎn)因素中，同時(shí)存在3種即表明有代謝綜合征：腹型肥胖，空腹血糖異常，BP≥130/85mmHg，HDL-C降低和TG升高（根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)）明確的CV或腎臟疾病腦血管疾病：缺血性卒中；腦出血；一過性腦缺血性發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病；腎功能受損（血清肌酐：男性>133umol/L，女性>124umol/L）；蛋白尿（>300mg/24h）外周動(dòng)脈疾病進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出物，視乳頭水腫高危/極高危人群收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg收縮壓>160mmHg而舒張壓較低（<70mmHg）糖尿病代謝綜合征≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素≥1個(gè)下述亞臨床器官損害：--心電圖（尤其是負(fù)荷心電圖）或超聲心動(dòng)圖提示（尤其是向心性）左室肥厚--超聲顯示頸動(dòng)脈壁增厚或有斑塊--動(dòng)脈僵硬度增加--血清肌酐中度增加--估算的腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率下降--微量白蛋白尿或蛋白尿明確的心血管或腎臟疾病**不再將C反應(yīng)蛋白作為危險(xiǎn)因素。三、降壓治療時(shí)機(jī)的選擇和降壓治療的目標(biāo)降壓治療時(shí)機(jī)的選擇根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層來確定降壓治療的時(shí)機(jī)。高?；颊哐獕禾幱谡８咧?130～139/85～89mmHg),也應(yīng)該在生活方式改變的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療;極高危患者血壓在正常水平(120～129/80～84mmHg)即應(yīng)立即開始藥物治療。降壓治療的目標(biāo)降壓治療的主要目標(biāo)是最大限度地降低患者遠(yuǎn)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。所有高血壓患者,血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下,如能耐受,還應(yīng)降至更低;對(duì)高危和極高?；颊?推薦的降壓治療的目標(biāo)至少<130/80mmHg。聯(lián)合用藥將收縮壓降至140/90mmHg以下可能仍有難度,而將收縮壓降至130/80mmHg則更加困難,對(duì)老年、糖尿病以及合并心血管疾病的患者而言,還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。為了更快達(dá)到目標(biāo)血壓，在發(fā)生明顯的心血管損害之前即應(yīng)開始降壓治療。四、高血壓的治療改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：–戒煙–減重(及維持體重)–減少酒精過量攝入–體育鍛煉–減少鹽的攝入–增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入由于對(duì)生活方式措施的長期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對(duì)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時(shí)及時(shí)開始藥物治療。改善生活方式降壓治療藥物選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身。五大類降壓藥物：-噻嗪類利尿劑-鈣拮抗劑-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑-血管緊張素受體阻滯劑(ARB)-β-阻滯劑這五類藥物可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療。降壓治療藥物選擇代謝綜合征或糖尿病高?；颊卟粦?yīng)使用β-阻滯劑，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)闉槭寡抵聊繕?biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物。然而有研究證實(shí)，在許多情況下某些藥物無論作為起始治抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。選擇特定的藥物時(shí)應(yīng)考慮：1.患者既往使用某類藥物的有利或不利經(jīng)驗(yàn)2.藥物對(duì)患者心血管危險(xiǎn)因素的影響3.患者合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病時(shí)，某些藥物的療效可能優(yōu)于其他藥物4.合并其他共存疾病可能會(huì)限制特定類型降壓藥物的使用5.與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性6.無論個(gè)體患者抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)考慮藥物費(fèi)用，但權(quán)衡諸因素時(shí)，療效、耐受性和對(duì)患者的保護(hù)效應(yīng)優(yōu)先于費(fèi)用考慮降壓藥物的選擇應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因?yàn)楦弊饔檬菬o依從性的首要原因。就副作用而言，尤其對(duì)不同的患者，各種藥物均不相同。降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時(shí)，可通過診室或家中血壓谷水平測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)此確認(rèn)。最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時(shí)的藥物，因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡單治療的依從性較好。降壓治療：首選藥物一般原則：將收縮壓和舒張壓降至目標(biāo)水平。應(yīng)使用有效降壓藥物且為足量應(yīng)用，必要時(shí)聯(lián)合用藥。應(yīng)用長效降壓藥物，以使降壓效應(yīng)持續(xù)24小時(shí)。避免或盡量減少副作用。亞臨床器官損害左室肥厚：ACE抑制劑，鈣拮抗劑，血管緊張素受體阻滯劑無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化：鈣拮抗劑，ACE抑制劑微量白蛋白尿：ACE抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑腎功能不全：ACE抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑臨床事件卒中病史：任何一種降壓藥物心肌梗死病史：β-阻滯劑，ACE抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑心絞痛：β-阻滯劑，鈣拮抗劑心衰：利尿劑，β-阻滯劑，ACE抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑房顫：復(fù)發(fā)性：ACE抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑持續(xù)性：β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑腎衰/蛋白尿：ACE抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑,袢利尿劑外周動(dòng)脈疾?。衡}拮抗劑左室功能不全：ACEI臨床情況單純收縮期高血壓(老年人)：利尿劑，鈣拮抗劑代謝綜合征：ACE抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑，鈣拮抗劑糖尿?。篈CE抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑妊娠：鈣拮抗劑，甲基多巴，β-阻滯劑黑人：利尿劑，鈣拮抗劑青光眼：β-阻滯劑ACEI誘發(fā)的咳嗽：ARB各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較噻嗪類利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑(二氫吡啶類)鈣拮抗劑(維拉帕米/地爾硫卓）單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛心衰心肌梗死后心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化黑人高血壓心衰LVH室上性心動(dòng)過速快速型心律失常頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣青光眼硬化妊娠黑人高血壓各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較ACE抑制劑血管緊張素受體拮抗劑利尿劑(醛固酮拮抗劑)袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能不全心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性腎病糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性腎病LVHLVH房顫頸動(dòng)脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制劑誘發(fā)的咳嗽房顫代謝綜合征降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑(二氫吡啶類)快速型心律失常心衰鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACE抑制劑妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素1(AT1)受體拮抗劑妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑(醛固酮拮抗劑)腎衰、高鉀血癥單藥治療與聯(lián)合治療無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平。大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類(圖3和4)。對(duì)于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對(duì)于最初血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療(圖3)。單藥治療與聯(lián)合治療固定聯(lián)用2種藥物可簡化治療，提高依從性。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應(yīng)逐漸降壓。而在高危高血壓患者中，應(yīng)將血壓快速降至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。單藥治療與聯(lián)合治療策略兩者之間進(jìn)行選擇血壓輕度升高低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓明顯升高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)較低目標(biāo)血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用，低劑量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓將既往用藥加至足量換用其他藥物，低劑量治療將既往聯(lián)合用藥加至足量增加第三種藥物，低劑量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓2~3種藥物聯(lián)用，足量治療足量單藥治療2~3種藥物聯(lián)用，足量治療不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥α-阻滯劑β-阻滯劑ACE抑制劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。老年人的降壓治療在年齡≥60歲、存在收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)表明，降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率。起始用藥可以選擇噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑、ACE抑制劑和β-阻滯劑，這與通用指南一致。起始劑量和隨后劑量的調(diào)整應(yīng)較緩慢，因?yàn)槔夏耆顺霈F(xiàn)不良反應(yīng)的可能性較大，尤其是高齡和體弱的患者。老年人的降壓治療降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即BP<140/90mmHg或更低水平(如能耐受)。許多老年患者需使用2種或2種以上的藥物控制血壓，而實(shí)現(xiàn)收縮壓降至140mmHg以下可能有難度。應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及老年人中常見的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物。鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓。降壓治療是否有益于年齡≥80歲的人群尚無定論，然而當(dāng)患者達(dá)80歲時(shí)，若原有的治療有效且耐受性良好，則不應(yīng)中斷。糖尿病患者的降壓治療對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應(yīng)注意減重和減少鹽的攝入。目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg，而血壓處于正常高值時(shí)即應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療。為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物。常需聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物。現(xiàn)有證據(jù)顯示：降壓對(duì)腎臟具有保護(hù)效應(yīng)——延緩腎臟損害的出現(xiàn)及進(jìn)展。糖尿病患者的降壓治療?腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類藥物單藥治療即可達(dá)標(biāo)，則首選此療法。?出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療。?腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物。?治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，包括使用他汀類藥物。?因?yàn)榛颊甙l(fā)生體位性低血壓的可能性較大，所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓。腎功能不全患者的降壓治療?腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)。?防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求：a)嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，則應(yīng)更低)；b)降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常。?為了達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物(包括袢利尿劑)。腦血管疾病患者的降壓治療?在有卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率，也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。?降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓個(gè)體均有益。目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg。?臨床試驗(yàn)證實(shí)，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身，因此可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓。?目前在ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)用利尿劑和常規(guī)治療或在這些治療基礎(chǔ)之上應(yīng)用方面獲得了較多的臨床試驗(yàn)資料。冠心病和心衰患者的降壓治療?對(duì)心梗存活患者早期應(yīng)用β-阻滯劑、ACE抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)可降低心梗復(fù)發(fā)率和死亡率。?伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進(jìn)行降壓治療也可獲益。?不同藥物及聯(lián)合用藥(包括鈣拮抗劑)的益處可能與血壓下降程度有關(guān)。?有研究顯示，最初血壓<140/90mmHg和血壓降至130/80mmHg左右或更低時(shí)具有一定益處。冠心病和心衰患者的降壓治療?在患有慢性冠心病的高血壓患者中，高血壓病史也有一定益處。（？）?這些患者可以使用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑治療，也可以在利尿劑的基礎(chǔ)上使用β-阻滯劑、ACE抑制劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑治療。?應(yīng)避免使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀。?舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見，預(yù)后不良。目前尚無證據(jù)顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢(shì)。女性高血壓女性高血壓的治療?男性和女性患者中降壓藥物的療效和降壓獲益可能相近。?鑒于ACE抑制劑和ARBs對(duì)妊娠婦女有潛在的致畸作用，因此應(yīng)避免將其用于妊娠和計(jì)劃妊娠的女性?？诜茉兴?口服避孕藥中即使雌激素含量較低，亦可增加高血壓、卒中和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。?女性高血壓患者可選擇僅含孕激素的避孕藥，但有關(guān)這類藥物對(duì)心血管的影響尚未進(jìn)行全面的探討。女性高血壓?高血壓不嚴(yán)重時(shí)，可以選擇口服甲基多巴、拉貝洛爾、鈣拮抗劑和β-阻滯劑(不常用)進(jìn)行治療。?伴發(fā)肺水腫的子癇前期患者可選用硝酸甘油。?鑒于子癇前期血漿容量減少，因此這類患者不適宜進(jìn)行利尿劑治療。?硫酸鎂治療驚厥有效。女性高血壓?病情緊急時(shí)，選擇靜脈注射拉貝洛爾、口服甲基多巴及口服硝苯地平進(jìn)行治療。?由于靜脈注射肼苯噠嗪圍產(chǎn)期不良反應(yīng)過大，不再選用。?高血壓危象時(shí)，可靜脈滴注硝普鈉，但應(yīng)避免長期使用(胎兒氰化物中毒)。?低劑量阿司匹林可作為有早發(fā)子癇前期病史女性的預(yù)防用藥。難治性高血壓之原因?治療方案依從性差?改變生