醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查標準2015415

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，轉(zhuǎn)Word此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！濰坊市醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查標準（一）醫(yī)院依法管理方面按照法律法規(guī)規(guī)定成立相關(guān)管理部門按照法律法規(guī)規(guī)定成立相關(guān)管理委員會等管理組織、委員會等按規(guī)定履行相應職責，有工作記錄制定統(tǒng)一的工作制度，內(nèi)容齊全，匯編成冊工作制度內(nèi)容符合現(xiàn)行法律法規(guī)要求制定有相關(guān)方面的應急預案醫(yī)院各崗位制定有人員崗位職責抽查相關(guān)部門，能夠遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，按要求落實，人員執(zhí)業(yè)行為符合相關(guān)崗位責任制要求醫(yī)院對制度落實有相關(guān)監(jiān)督措施《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》懸掛在明顯處所。等執(zhí)業(yè)登記證件副本專人管理，按期校驗、換證并及時變更。執(zhí)業(yè)登記證件、醫(yī)療機構(gòu)名稱不得轉(zhuǎn)讓、出借、買賣。（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]166醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)療機構(gòu)注冊聯(lián)網(wǎng)管理系號）《關(guān)于建立醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案的通知》依法執(zhí)業(yè)檔案內(nèi)容符合要求,有自查存檔表，并填寫檢查結(jié)果和整改情況有全年、專項培訓計劃，有組織實施部門，有簽到簿、課件或試卷等相關(guān)資料嚴格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)部會診規(guī)定，會診時限符合要求；嚴格執(zhí)行醫(yī)師外出會診規(guī)定，《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》相關(guān)手續(xù)、程序齊全。醫(yī)療事故處理、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報處理情況對醫(yī)療質(zhì)量安全事件或疑似事件開展調(diào)查處理，對責任人有行政處理意見并落實處理情況法律依據(jù)心血管介入診療技術(shù)等行為）開展床位數(shù)與登記床位數(shù)基本一致?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》科室管理規(guī)范，不得出租承包科室。醫(yī)師必須親自診查方能出具疾病診斷書、健康證明書、死亡證明文件，必須親自接產(chǎn)，方能出具出生證明、死產(chǎn)報告書?！夺t(yī)療廣告管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》病案首頁要按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》的規(guī)定書寫。病歷應由相應醫(yī)務(wù)人員簽名，無資質(zhì)人員不得簽名。2011〕84電子病歷管理處印制書寫處方應按照規(guī)定標準和格式印制?！短幏焦芾磙k法》處方書寫應符合處方書寫基本規(guī)則。醫(yī)師應按要求開具處方，使用藥品名稱和劑量應符合要求?！堵樽硭幤泛途袼幤仿樽硭幤?、第一類精神關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)含興奮劑藥品使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]61管理組織使用管理含興奮劑藥品管理2當告知其藥品性質(zhì)和使用后果。臨床機構(gòu)和人員按照核定科目設(shè)定臨床檢驗項目，不得超范圍開展臨床檢驗服務(wù)。資質(zhì)實驗室生物安全第一責任人明確，有專人負責監(jiān)督檢查，二級以上醫(yī)療機構(gòu)實驗室負責人經(jīng)過省級培訓。《病原微生物實驗室生物安全管構(gòu)臨床試驗室管染的病原微生物檢驗操作規(guī)程》省病原微生物實原微生物實驗室及實驗活動備案并進行崗前安全教育，每年進行生物安全防護知識培訓。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責任人。二級以上醫(yī)院和婦幼保健院設(shè)立輸血管理委員會，其他醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)立臨床用血管理工作組，并指定專（兼）職人員負責日組織管理使用管理《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》血液貯存有專用血庫、專用儲血冰箱，不同血型血液分別存放，血漿儲存符合規(guī)定。儲血冰箱每周進行消毒一次。儲血冰箱每月進行一次空氣培養(yǎng)，結(jié)果合格。儲血冰箱開展溫度監(jiān)測，并記錄。消毒及監(jiān)測批準正式運行并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記?！度祟愝o助生殖技術(shù)管理辦類輔批準試運行并在有效期限內(nèi)。人員資質(zhì)管從業(yè)人員符合《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》的要求，應取得衛(wèi)生部批準培訓機構(gòu)培訓合格證明。輔助生殖技術(shù)與人類精子庫相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標準和〔2003〕176臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師為婦產(chǎn)科專業(yè)，同時配備泌尿男科專職醫(yī)師組織制度建立成立符合要求的生殖醫(yī)學倫理委員會，制定生殖醫(yī)學倫理委員會工作制度、倫理討論制度、隨訪制度，并有落實記錄。止非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊在批準范圍內(nèi)開展專項技術(shù)。不得實施代孕技術(shù)，不得買賣配子、合子、胚胎。同意書等。輔助生殖技術(shù)病歷內(nèi)容完善、符合要求。嚴格掌握輔助生殖技術(shù)的適應癥、禁忌癥，促排卵藥物使用得當（指征、用量）各技術(shù)指標達到《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》要求使用供精精液應與衛(wèi)生部批準的人類精子庫簽訂供精協(xié)議并索取精子檢驗合格證明，無私自采精。不得進行非醫(yī)學需要的性別選擇。項技術(shù)服務(wù)許可及人員資質(zhì)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)從事產(chǎn)前診斷、遺傳病診療的衛(wèi)生技術(shù)人員必須符合《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》的相關(guān)要求。業(yè)務(wù)用房布局流程、設(shè)備設(shè)施等應符合《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準》的有關(guān)規(guī)定。對孕產(chǎn)婦進行梅毒篩查檢測、咨詢、必要的診療或者轉(zhuǎn)診服務(wù)。嚴格落實《出生醫(yī)學證明》管理規(guī)定?？剖以O(shè)置執(zhí)業(yè)情況具有相應的診療場所，包括診室、治療室和檢驗科等；具備性病診斷治療、消毒滅菌所必需的設(shè)備、設(shè)施及藥品等。實行首診醫(yī)師負責制，建立門診日志，對就診者逐例登記嚴格按照衛(wèi)生部發(fā)布的性病診斷標準及相關(guān)規(guī)范的要求，采集完整病史，進行體格檢查、臨床檢驗和診斷治療疫情報告及時率、無瞞報、緩報、漏報，疫情報告卡完整率符合要求。取得專項技術(shù)批準文件，并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記注冊。有與從事人體器官移植相適應的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)業(yè)資質(zhì)符合要求。不得以任何形式買賣人體器官，不得從事與買賣人體器官有關(guān)的活動。不得強迫、欺騙或者利誘他人捐獻人體器官。務(wù)院令第491號002《美容醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療美容科室設(shè)置執(zhí)業(yè)情況開展的醫(yī)療美容項目必須與許可項目、醫(yī)院類別和級別相符，符合分級管理原則。按要求制定各種規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。實行主診醫(yī)師負責制，主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍與許可二級科目相一致。實施治療前實行書面告知并簽字。必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可，并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記?？剖乙?guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程、各類人員職責健全并落實到位，工作室整潔?！恫±砜平ㄔO(shè)與管理指南《山東省醫(yī)院病理科設(shè)置基本標準》技術(shù)人員：中專以上學歷。有必要的借片制度和手續(xù)。必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可，并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記。應當有固定的急診醫(yī)師、急診護士，且不少于在崗醫(yī)師、護士的75%，梯隊結(jié)構(gòu)合理。急診醫(yī)師、護士應當具有3年以上臨床工作經(jīng)驗，經(jīng)規(guī)范化培訓合格《急診科建設(shè)與管理指南人員配備科室管理《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理于在<醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄>中增加“重癥醫(yī)學科”發(fā)[2009]9號）重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能掌握與考核、規(guī)范化培訓符合規(guī)定。血液透析室的負責人和護士長（護理組長）必須符合《血液透析室管理規(guī)范》要求。血液透析室的工作人員的職業(yè)安全防護和健康管理《血液透析室管理規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基建立質(zhì)量管理體系、制定各項規(guī)章制度、人員崗位職責、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作流程制定相關(guān)的各項規(guī)章制度、人員崗位職責、操作規(guī)程，并成冊可用。未經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準取得戒毒醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，不得開展戒毒醫(yī)療服務(wù)。《戒毒醫(yī)療服務(wù)管理暫行業(yè)務(wù)負責人必須取得相應資質(zhì)。醫(yī)療用房設(shè)備設(shè)施科室設(shè)置醫(yī)療服務(wù)按照規(guī)定建立戒毒人員醫(yī)療檔案。無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。有陪護病室應當一患一房，凈使用面積不低于12平方米。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應當為0.3:1以上單元床面積人員要求《新生兒病室建設(shè)與護士人數(shù)與床位數(shù)之比應當為0.6:1以上《放射診療管理規(guī)診療技術(shù)管理規(guī)范（2011《外周血管介入診療經(jīng)血管介入診療技術(shù)醫(yī)療機構(gòu)開展介入診療技術(shù)應當與其功能、任務(wù)相適應專業(yè)護士及其他技術(shù)人員需經(jīng)過介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格嚴格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南技術(shù)管理要求產(chǎn)生放射性廢氣、廢液、固體廢物的，必須具有確保放射性廢氣、廢物、固體廢物達標擺放的處理能力或者可行的處《放射診療管理規(guī)健康管理辦法》具有放射事件應急處理預案。放射診療人員應進行個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查，參加專業(yè)級防護知識培訓，并建立個人劑量、職業(yè)健康教育培訓檔案。必須配備工作人員、受檢者個人防護用品。工作場所及相關(guān)設(shè)備必須設(shè)置警示標志。對工作場所及相關(guān)設(shè)備必須按照國家規(guī)定經(jīng)有資質(zhì)的機構(gòu)進行放射防護及狀態(tài)檢測，檢測報告完整規(guī)范。二級以上醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會建立醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度建立采購論證、技術(shù)評估、采購管理制度、評價制度、日常管理監(jiān)測制度、制定安裝、驗收、使用中的制度與規(guī)范、預防性維護方案、風險評估、重要設(shè)備的應急備用方案《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試醫(yī)學裝備管理辦法》相關(guān)技術(shù)人員應具備相應資質(zhì)，并定期進行考核，建立培訓檔案。對醫(yī)療器械進行唯一性標識，并保存標簽、說明書等原始資料。醫(yī)療器械保障全過程及其結(jié)果應記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案三級、四級實驗室通過國家認可取得相應級別的生物安全實驗室證書，從事高致病性病原微生物實驗活動，按規(guī)定取得從事高致病性病原微生物實驗活動資格證書。病《病原微生物實驗室生物安按規(guī)定建立健全規(guī)章制度、應急預案，感染應急處置預案向相關(guān)部門備案?！吨腥A人民共和國環(huán)境影響評價法》三級、四級實驗室在明顯位置標示生物危險標識和生物安全實驗室級別標志。實驗室負責人為實驗室生物安全的第一責任人?！恫≡⑸飳嶒炇疑锇踩芾項l例》《中華人民共和國環(huán)境影響評價法》《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《中華人民共和國環(huán)境影響評價法》發(fā)現(xiàn)由于實驗室感染而引起的與高致病性病原微生物相關(guān)的傳染病病人、疑似傳染病病人，應當在2小時內(nèi)報告所在地的縣級人民政府衛(wèi)生主管部門。采集病原微生物樣本應當具備相應的條件。病原微生物實驗室生物安全管理條例》《中華人民共和國環(huán)境影響評價法》相關(guān)實驗活動結(jié)束后，應當依照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，及時將病原微生物菌（毒）種和樣本就地銷毀或者送交保藏機構(gòu)保管。建立并執(zhí)行疫情報告管理制度、人員培訓制度、消毒隔離制度、傳染病預檢分診管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、工作人員職業(yè)防護管理制度、院內(nèi)感染管理制度、預防性生物制品管理制度、血液安全管理制度。有專門部門或者人員承擔傳染病疫情報告。門診日志、傳染病登記本記錄規(guī)范、完整。疫情網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)運轉(zhuǎn)正常。疫情報告及時無漏報、瞞報、緩報。執(zhí)行預檢分診制度，設(shè)立感染性疾病科或設(shè)立傳染病分診點、標識明確，設(shè)置合理，具有消毒隔離條件和必要的防護用品。有傳染病病例處置工作制度、對不具備收治能力的患者及時轉(zhuǎn)診。成立醫(yī)院感染委員會，人員組成符合要求，并按要求履行相應的職責。設(shè)立獨立的感染管理部門，負責感染預防與控制的管理和業(yè)務(wù)工作。加強醫(yī)院感染及相關(guān)危險因素監(jiān)測、感染事件調(diào)查。加強高危科室消毒隔離措施和各項消毒技術(shù)操作規(guī)范落實力度。開展醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測。使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記?！夺t(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》人員培訓職業(yè)安全防護符合相關(guān)要求。按要求對醫(yī)療廢物進行登記、運輸。按要求對醫(yī)療廢物進行暫存，醫(yī)療廢物暫存處選址合理，設(shè)施、設(shè)備應達到相關(guān)要求要求，警示標識明顯。索取集中處置單位經(jīng)營許可證。無非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物。污水處理有污水處理設(shè)施(或站)且運轉(zhuǎn)正常。污水處理應進行消毒效果監(jiān)測并記錄。臨床科室、醫(yī)技科室設(shè)置能夠達到最低要求衛(wèi)生技術(shù)人員總體配備、醫(yī)護與床位配比等能夠達到標準要求醫(yī)師職稱符合標準要求門診建筑面積符合標準要求有符合標準的基本設(shè)備、床