《病例對(duì)照研究》課件

實(shí)習(xí)五

病例對(duì)照研究流行病學(xué)教研室曾芳芳目的要求掌握病例對(duì)照研究的根本原理掌握指標(biāo)的計(jì)算方法和資料整理分析方法熟悉研究設(shè)計(jì)的根本原那么和實(shí)施步驟熟悉病例對(duì)照研究文獻(xiàn)評(píng)閱的方法回憶流行病學(xué)研究方法觀察法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)橫斷面調(diào)查監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究產(chǎn)生假設(shè)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究檢驗(yàn)假設(shè)實(shí)驗(yàn)法實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)數(shù)理法理論流行病學(xué)

如何運(yùn)用所學(xué)過(guò)的三種流行病學(xué)方法探討肺癌與吸煙的關(guān)系?吸煙/不吸煙人群中肺癌患者比例肺癌患者/正常人中吸煙的比例肺癌患者在研究人群中所占比例病例對(duì)照研究原理示意圖acbda/a+cb/b+d疾病暴露人數(shù)比較可比性病例對(duì)照研究特點(diǎn)觀察法：在疾病發(fā)生后進(jìn)行,已經(jīng)有一批可供選擇的病例;有對(duì)照：研究對(duì)象按發(fā)病與否分成病例組與對(duì)照組;由果及因：被研究因素的暴露情況,是由研究對(duì)象從現(xiàn)在對(duì)過(guò)去的回憶;探索檢驗(yàn)病因假說(shuō)優(yōu)點(diǎn)：特別適用于罕見(jiàn)病研究〔往往唯一可行〕;省錢(qián)、省力、省時(shí)間，易于組織實(shí)施；可同時(shí)研究多個(gè)暴露因素與某疾病的聯(lián)系，特別適用于探索性病因研究；不僅應(yīng)用于病因探討，還可廣泛應(yīng)用于許多方面，如疫苗免疫學(xué)效果的考核及爆發(fā)調(diào)查。缺點(diǎn)：不適于研究人群中暴露比例很低的因素；不能計(jì)算發(fā)病率，只能計(jì)算OR值；選擇偏倚、回憶偏倚難以防止；論證因果關(guān)系能力不如隊(duì)列研究。匹配〔matching〕定義：要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致。目的：提高研究效率控制混雜因素匹配因素：混雜因素：的，可疑的復(fù)合因素：年齡+性別研究類(lèi)型病例對(duì)照研究成組的病例-對(duì)照研究〔病例與對(duì)照不匹配〕匹配的病例-對(duì)照研究〔病例與對(duì)照匹配〕頻數(shù)匹配/成組匹配Frequencymatching個(gè)體匹配Individualmatching頻數(shù)匹配：匹配的因素在病例組和對(duì)照組所占的比例一致個(gè)體匹配：以個(gè)體為單位進(jìn)行匹配配對(duì)〔Pairmatching〕匹配的缺點(diǎn)增加了選擇對(duì)照的難度不能分析：匹配因素與疾病的關(guān)系匹配因素與其他因子的交互作用匹配過(guò)頭匹配過(guò)頭(overmatching)把不必要的工程列入匹配，企圖使病例與對(duì)照盡量一致，就可能徒然喪失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。幾種情況不應(yīng)匹配：研究因素與疾病因果鏈中的中間變量不應(yīng)匹配。如吸煙對(duì)血脂有影響，而血脂與心血管疾病有病因關(guān)系，如果研究吸煙與心血管病的病例對(duì)照研究中，按血脂水平將病例與對(duì)照配對(duì)，那么吸煙與疾病的關(guān)聯(lián)消失。只與可疑病因有關(guān)而與疾病無(wú)關(guān)的因素不應(yīng)匹配。如避孕藥的使用與宗教信仰有關(guān)，但宗教信仰與研究的疾病并無(wú)關(guān)聯(lián)，故不應(yīng)將宗教信仰作為匹配因素。只與疾病有關(guān)而與可疑病因無(wú)關(guān)的因素。資料分析描述性統(tǒng)計(jì)〔1〕描述研究對(duì)象的一般特征〔2〕均衡性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)性推斷〔1〕將資料整理為四格表/列聯(lián)表；〔2〕暴露比例差異的顯著性檢驗(yàn)；〔3〕估計(jì)暴露因素疾病之間的聯(lián)系強(qiáng)度；〔4〕結(jié)果解釋?！赡艽嬖谀男┢校康贸鍪裁唇Y(jié)論？不同類(lèi)型資料的分析一、成組匹配或不匹配資料的分析病例組和對(duì)照組暴露率的比較：暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度：OR=病例組暴露比值/對(duì)照組暴露比=(a/c)/(b/d)=ad/bcOR的95%CI：關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)相對(duì)危險(xiǎn)度〔RR〕暴露組的發(fā)病率/死亡率與非暴露組的發(fā)病率/死亡率之比值，說(shuō)明暴露組發(fā)病/死亡的概率/危險(xiǎn)性是非暴露組的多少倍。病例對(duì)照研究能否計(jì)算RR值？不能。病例對(duì)照研究一般缺乏暴露與非暴露的總體人數(shù)，且不能計(jì)算發(fā)病率/死亡率，故不能直接計(jì)算RR值。只能通過(guò)計(jì)算OR來(lái)估計(jì)RR。優(yōu)勢(shì)比〔oddsratio,OR)表示病例組某因素的暴露比值與對(duì)照組該因素暴露比值之比。與RR一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露組患某種疾病的危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。如果能滿(mǎn)足2個(gè)條件①所研究疾病的發(fā)病率〔死亡率〕很低〔<5%〕②病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好OR≈RR對(duì)罕見(jiàn)病(疾病率小于5%)來(lái)說(shuō),OR≈RR,推導(dǎo)如下:在總體里,不管暴露組或未暴露組,患病者的人數(shù)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于未患病的人數(shù),所以在總體內(nèi),A+BB,C+DD,于是:0-0.4高度有益0.4-0.7中度有益0.7-0.9低度有益1.2-1.5低度有害1.5-3.0中度有害

>3.0高度有害OR<1，疾病的危險(xiǎn)度因暴露而減少，是保護(hù)因素，暴露與疾病之間為“負(fù)〞關(guān)聯(lián)OR=1，暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)/暴露所致病的危險(xiǎn)性并不顯著高于非暴露OR>1，疾病的危險(xiǎn)度因暴露而增加，是危險(xiǎn)因素，暴露與疾病之間為“正〞關(guān)聯(lián)OR值不同范圍說(shuō)明不同程度危險(xiǎn)性課題一

某研究調(diào)查了原發(fā)性肝癌病人150例，并在人群中隨機(jī)抽取了160例健康者作為對(duì)照。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌病人中HBV感染者有134人，對(duì)照中有HBV感染者69人。問(wèn)題：1.請(qǐng)根據(jù)上述資料列出四格表。2.請(qǐng)根據(jù)資料計(jì)算、OR、OR95%CI，并對(duì)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行解釋。HBV感染與原發(fā)性肝癌資料整理表解答=73.136OR＝(a/c)/(b/d)=ad/bc＝11.045OR95%CI＝6.028～20.237(P<0.01)=73.136(P<0.01)，拒絕無(wú)效假設(shè)，兩組暴露率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，即HBV感染與原發(fā)性肝癌間有聯(lián)系；OR=11.045說(shuō)明HBV感染是原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)因素，HBV感染者患原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)性是無(wú)HBV感染者的11.045倍，其95%可信范圍是(6.028，20.237)。二、1：1配對(duì)資料的分析病例組和對(duì)照組暴露率的比較：

暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度：

OR的95%CI：(適用于大樣本)(校正公式,b+c<40)課題二一項(xiàng)關(guān)于口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的配對(duì)病例對(duì)照研究，共90對(duì)，病例與對(duì)照均有雌激素暴露史者有39對(duì)，兩組均無(wú)暴露史者6對(duì)，病例組有暴露史而對(duì)照組無(wú)暴露史者44對(duì)，其余為對(duì)照組有暴露史而病例組無(wú)暴露史者。問(wèn)題：1.請(qǐng)根據(jù)上述資料列出四格表。2.請(qǐng)根據(jù)資料計(jì)算

、OR、OR95%CI，并對(duì)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行解釋。口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系資料整理表解答=41.1(p<0.01)OR=c/b=44OR95%CI＝13.882～140.071=41.1(P<0.01)，拒絕無(wú)效假設(shè)，兩組暴露率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，即口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌間有聯(lián)系；OR=44說(shuō)明口服雌激素是子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，口服雌激素者患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性是無(wú)口服雌激素者的44倍，其95%可信范圍是(13.822，140.071)。三、分層資料分析分層分析:按照某種特征〔如年齡、性別等〕把研究人群分為不同的層次〔層〕，然后分別分析各層中暴露與疾病的關(guān)聯(lián)。意義：既可以識(shí)別混雜因素，也可以控制混雜，排除混雜因素的干擾，提高檢驗(yàn)效率。舉例：一項(xiàng)關(guān)于口服避孕藥與心肌梗死的研究，考慮年齡為混雜因素，那么按年齡大小進(jìn)行分層分析。

口服避孕藥心肌梗死

年齡混雜因素(confoundingfactor)定義：亦稱(chēng)外來(lái)因素，是指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，假設(shè)在比較的人群中分布不均，可歪曲〔夸大或縮小〕研究因素與疾病之間真正聯(lián)系的因素。根本特征〔必須同時(shí)具備〕：〔1〕是所研究疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；〔2〕與所研究的暴露因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系；〔3〕不應(yīng)是暴露因素與疾病因果鏈中的一個(gè)環(huán)節(jié)或中間變量。分類(lèi)：〔1〕其他未知的病因因素的相關(guān)因素或代表因素〔與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)有關(guān)的因素〕；〔2〕暴露因素以外的其他病因因素或危險(xiǎn)因素。控制方法：〔1〕研究設(shè)計(jì)階段：限制、匹配、隨機(jī)化；〔2〕資料分析階段：標(biāo)準(zhǔn)化率分析、分層分析、多因素分析。分層分析步驟按可能的混雜因素分層，每層整理成一個(gè)四格表，計(jì)算每層的值和OR；判斷是否為混雜因素；進(jìn)行齊性檢驗(yàn)〔1〕假設(shè)兩組資料同質(zhì)，可計(jì)算合并OR值、合并值和ORMH95%CI；〔2〕假設(shè)兩組資料不同質(zhì)，不宜合并計(jì)算，可計(jì)算SMR推斷總的關(guān)系。病例對(duì)照研究分層資料整理表1分層資料的整理不匹配分層資料分析步驟2計(jì)算各層的OR值

當(dāng)兩層的OR值接近時(shí)，說(shuō)明兩個(gè)資料是同質(zhì)的3計(jì)算總的OR值4計(jì)算總的卡方值5估計(jì)總OR值95%的可信區(qū)間課題三一項(xiàng)關(guān)于口服避孕藥〔OC〕與心肌梗死〔MI〕的病例對(duì)照研究，年齡可能是混雜因素，試用如下資料進(jìn)行相關(guān)分析：口服避孕藥分為服OC與未服OC，年齡分為＜40歲和≥40歲兩層。服OC組中MI患者39人，其中＜40歲者21人；服OC組中對(duì)照24人，其中＜40歲者17人。未服OC組中MI患者114人，其中＜40歲者26人；未服OC組中對(duì)照154人，其中＜40歲者59人。問(wèn)題：1以是否服OC對(duì)MI的影響分組，列出四格表，計(jì)算OR值并解釋其含義。2以非暴露組人群為例，列出四格表，計(jì)算年齡與MI關(guān)系的OR值。3以對(duì)照組人群為例，列出四格表，計(jì)算年齡與口服避孕藥關(guān)系的OR值。4按年齡分層，看口服避孕藥與MI的關(guān)系，請(qǐng)列出分析表格，分別計(jì)算不同層是否服OC與MI關(guān)系的OR值。解答問(wèn)題1口服OC與MI關(guān)系整理表

=7.70(p<0.01)OR=ad/bc=39×154/24×114=2.20問(wèn)題2年齡與MI關(guān)系整理表

=7.27(p<0.01)OR=ad/bc=26×95/59×88=0.48年齡與MI有聯(lián)系(小年齡有保護(hù)作用)問(wèn)題3年齡與OC關(guān)系整理表=8.89(p<0.01)OR=ad/bc=17×95/7×59=3.91年齡與口服避孕藥有聯(lián)系〔小年齡是危險(xiǎn)因素〕問(wèn)題4按年齡分層口服避孕藥與心肌梗死關(guān)系整理表OR1=2.80OR2=2.78總的OR值=2.79總的卡方值=11.79p<0.01總OR值的95%可信區(qū)間=(1.55,5.01)結(jié)論:問(wèn)題1從總體上分析口服避孕藥與MI的關(guān)系，得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，但不知道此聯(lián)系有否受年齡的干擾；問(wèn)題2在非暴露組中研究年齡與MI的關(guān)系，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明年齡與MI有聯(lián)系；問(wèn)題3在對(duì)照組中分析了年齡與口服避孕藥的關(guān)系，結(jié)果亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明年齡與口服避孕藥也有聯(lián)系。以上分析說(shuō)明：年齡既與暴露因素〔口服避孕藥〕有關(guān)，又與結(jié)果變量〔MI〕有關(guān)，而且也不是口服避孕藥與MI聯(lián)系的中間環(huán)節(jié)，可認(rèn)為年齡是研究OC與MI關(guān)系時(shí)的混雜因素?？捎梅謱臃治龇椒刂颇挲g的混雜作用。問(wèn)題4在分析OC作用的時(shí)候，按不同年齡分層，使年齡狀況在兩組間分布均衡，從而可排除不同年齡狀況的干擾，增強(qiáng)組間的可比性，使OC與MI的關(guān)系更接近真實(shí)情況。以上分析可看出：分層后的OR值為2.79，如不分層分析，那么OR值為2.20，說(shuō)明由于混雜因素年齡的作用，使得暴露因素口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)聯(lián)趨向于1，即年齡因素削弱了口服避孕藥與心肌梗死之間的關(guān)聯(lián)。四、分級(jí)暴露資料的分析假設(shè)能獲得某暴露不同暴露水平的資料，可用以分析疾病和暴露的劑量反響關(guān)系，以增加因果推斷的依據(jù)；分析步驟：〔1〕將資料整理歸納成列聯(lián)表；〔2〕做卡方檢驗(yàn)；〔3〕計(jì)算各分組的OR值通常以不暴露或最低水平的暴露為參照；〔4〕趨勢(shì)檢驗(yàn)病例對(duì)照研究分級(jí)資料整理表注:表中a0、b0分別相當(dāng)于四格表的c和d，即不同暴露水平的分級(jí)與無(wú)暴露史或最低水平的暴露比較。

趨勢(shì)性檢驗(yàn)課題四某醫(yī)院一項(xiàng)飲酒與食管癌關(guān)系的病例對(duì)照研究得到如下結(jié)果：

飲酒量和食管癌的關(guān)系病例

對(duì)照合計(jì)

飲酒量(ml/日)

0100～200～300～合計(jì)241022541104120232611065304580220解答OR3=3.55OR395%CI=(1.78，7.06)(P=0.21)飲酒量100～OR1=0.85OR195%CI=(0.34，2.12)(P=0.73)飲酒量200～OR2=1.63OR295%CI=(0.76，3.53)

飲酒量300～(p<0.0001)趨勢(shì)性檢驗(yàn)(P<0.01)

總的檢驗(yàn)(p<0.01)

由以上結(jié)果可以看出，飲酒是食管癌的危險(xiǎn)因素。本例以不飲酒者為參照，各級(jí)結(jié)果中，只有300～劑量組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，飲酒量<300mL/日者與不飲酒者食管癌的患病率無(wú)顯著性差異。不過(guò)，100～、200～、300～組OR值分別為0.85、1.63和3.55，隨著飲酒量的增加而遞增，呈現(xiàn)明顯的劑量反響關(guān)系,即隨著飲酒量的增加,研究對(duì)象患食管癌的危險(xiǎn)性增加。故為減少發(fā)生食管癌的可能性，人們應(yīng)減少飲酒量甚至戒酒。偏倚及其控制〔一〕選擇偏倚由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象在某些特征上存在差異而引起的誤差。這種偏倚常發(fā)生于研究的設(shè)計(jì)階段。入院率偏倚/Berkson偏倚病例不是全體病人的隨機(jī)樣本，對(duì)照亦不是全體目標(biāo)人群的隨機(jī)樣本；設(shè)計(jì)階段盡量采用隨機(jī)選擇研究對(duì)象，在多個(gè)醫(yī)院選擇對(duì)象等方法以減少偏倚程度。不同人群骨和運(yùn)動(dòng)器官疾病與呼吸道疾病之間關(guān)系的OR值呼吸道疾病一般人群骨和運(yùn)動(dòng)器官疾病住院病人骨和運(yùn)動(dòng)器官疾病+-合計(jì)+-合計(jì)+1720722451520-1842376256018219237合計(jì)2012583278423234257OR1.064.06現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚/奈曼偏倚明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例，或做隊(duì)列研究，同時(shí)將暴露程度、時(shí)間和結(jié)局聯(lián)系起來(lái)做結(jié)論。檢出征候偏倚/暴露偏倚延長(zhǎng)收集病例的時(shí)間，使其超過(guò)由早期向中、晚期發(fā)生的時(shí)間，那么檢出病例中暴露者的比例會(huì)趨于正常。時(shí)間效應(yīng)倚倚盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)，或開(kāi)展觀察期充分長(zhǎng)的縱向調(diào)查。〔二〕信息偏倚又稱(chēng)觀察偏倚或測(cè)量偏倚，是在收集整理信息過(guò)程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差?；貞浧小瞨ecallbias〕選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查，并重視問(wèn)卷的提問(wèn)方式和調(diào)查技術(shù)，將有助于減少回憶偏倚。調(diào)查偏倚盡量采用客觀指征，選擇適宜的人選參加調(diào)查，做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)，采取復(fù)查等做好質(zhì)量控制，檢查條件盡量一致，使用精良的檢查儀器等?！踩郴祀s偏倚當(dāng)我們研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來(lái)因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，這種現(xiàn)象或影響稱(chēng)之為混雜偏倚，該外來(lái)因素叫混雜因素。Thanks!作業(yè)：P39課題五

補(bǔ)充習(xí)題〔二〕單項(xiàng)選擇題1.病例對(duì)照研究的缺點(diǎn)是：CA、不適于研究發(fā)病率低的疾病B、選擇適宜的病例與對(duì)照困難C、不能判定某因素與疾病的可能因果關(guān)系D、很難防止某些偏倚的發(fā)生E、不適于對(duì)一種疾病的多種病因進(jìn)行同時(shí)研究2.以下哪項(xiàng)不屬于病例對(duì)照研究的特點(diǎn)EA、是在疾病發(fā)生以后進(jìn)行的B、研究對(duì)象是按有無(wú)患有所研究的疾病分成病例組和對(duì)照組C、所研究因素的暴露情況常常是通過(guò)研究對(duì)象的回憶獲得的D、該研究可通過(guò)兩組間發(fā)病