醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范課件

醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)1評(píng)

價(jià)基

本原

則術(shù)

語(yǔ)和

定義規(guī)范性引用文件評(píng)

價(jià)內(nèi)

容與

要求評(píng)

價(jià)方

法范

圍23你怎么稱(chēng)呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”4一、范

圍5本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的評(píng)價(jià)基本原則、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。二、規(guī)范性引用文件WS310.1管理規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：WS310.2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范?WS

310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)3部分：WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T506口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS/T508醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范WS/T

509重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T

512醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T524醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

2012年新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）

原衛(wèi)生部 2009

年WS507軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范以上文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。6三、術(shù)語(yǔ)和定義個(gè)案追蹤individualpatienttracer醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)所使用

的一種方法，即采用真實(shí)

患者分析醫(yī)院所提供治療、護(hù)理和服務(wù)的過(guò)程，以評(píng)

估各學(xué)科、科室、項(xiàng)目、服務(wù)之間相互關(guān)系，以及

他們?cè)谒峁┑闹委熀头?/p>

務(wù)中的重要功能，旨在追

蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)的全過(guò)程。注：所選擇的真實(shí)患者通常是那些接受過(guò)多學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)的患者。系統(tǒng)追蹤individual-basedsystemtracer以個(gè)案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方法，用于評(píng)價(jià)各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各部門(mén)之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問(wèn)題。注：系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)的三

個(gè)方面是數(shù)據(jù)利用、感染

預(yù)防和控制以及用藥管理。醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)departmentofhighinfectionrisk重癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、骨髓移植病房、

血液透析中心（室）、新

生兒病房及重癥新生兒監(jiān)

護(hù)病房、感染性疾病科、

手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、母

嬰同室、急診科及其病房、口腔科門(mén)診、介入手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)科（實(shí)驗(yàn)室，含

輸血科）、內(nèi)鏡室、醫(yī)院

消毒供應(yīng)中心等。7四、評(píng)價(jià)基本原則8醫(yī)院感染管理工作的評(píng)價(jià)，應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)院感染管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等的要求。醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。五、評(píng)價(jià)方法9采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和查閱資料相結(jié)合的方法，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估宜采用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類(lèi)醫(yī)院進(jìn)行比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。六、評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求10評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求見(jiàn)附錄

A。附錄

A重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制管

理培

訓(xùn)

教

育監(jiān)

測(cè)措

施111、管理組織建設(shè)與職責(zé)落實(shí)制度建設(shè)與落實(shí)醫(yī)院感染管理部門(mén)職責(zé)與落實(shí)醫(yī)院感染相關(guān)部門(mén)、科室的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)122、培訓(xùn)教育132.1

有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容。2.2

有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。2.3

各級(jí)各類(lèi)人員應(yīng)掌握本部門(mén)、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。3、監(jiān)測(cè)基本檢測(cè)要求目標(biāo)性監(jiān)測(cè)要求上報(bào)監(jiān)測(cè)信息醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處理其他監(jiān)測(cè)工作144、措施基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施清潔、消毒與滅菌隔離一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理抗菌藥物合理使用的管理154.2主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染手術(shù)部位感染16例：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)、氣管插管、氣管切開(kāi)技術(shù)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的綜合措施，包括落實(shí)抬高床頭、口腔護(hù)理、呼吸管路的更換、評(píng)估是否可以撤機(jī)等相關(guān)措施。開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。174.3多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施18針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施。有落實(shí)預(yù)防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌等）感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。有多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)與控制的檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預(yù)防與控制有效。有多部門(mén)（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機(jī)制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)能有效發(fā)揮作用。至少每季度向全院公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感通用要求感染性疾病科重癥醫(yī)學(xué)科手術(shù)部（室）新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房染臨床檢驗(yàn)科（實(shí)驗(yàn)的室，含輸血科）預(yù)防醫(yī)院消毒供應(yīng)與中心控制其他重點(diǎn)部門(mén)內(nèi)鏡中心（室）血液透析中心（室）196、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與感染的預(yù)防與控制的規(guī)章制度，并落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員在診療工作中采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和相應(yīng)的措施。有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的感染風(fēng)險(xiǎn)程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防